YAYASAN RUSTIDA

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head to Toe)
MEDIKAL BEDAH (DEWASA)

Nama Mahasiswa : YULI NASWATI Semester/Tingkat : VI / 3

NIM : 14.401.18.056 Tempat Praktek : RSD dr. Soebandi

Ruangan : Edelweis No. Reg : 00000182xxx

Tgl Pengkajian : 1 Juni 2021 Jam : 14.00
I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Ny. S Penanggung Jawab
Tgl Lahir : 06-04-1955 Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : P Umur : 18-09-1975
Suku Bangsa : Madura Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah Alamat : Buduan Utara Buduan Suboh
Situbondo 2/5 Buduan
Alamat : Buduan Utara Buduan Suboh
Situbondo 2/5 Buduan
No.Telepon : -
Tgl MRS : 26 Mei 2021
Diagnosa Medis : Hernia Femoralis

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : perut bagian kiri terasa nyeri
b. Saat Pengkajian: daerah perut masih terasa nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):

 Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kiri karena adanya benjolan. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan perih. Nyeri berskala 4 dengan menggunakan pengukuran numeric rating
scale. Pasien terlihat lemas dan lemah Pasien mengatangkan nyeri hilang timbul dan pasien
mengatakan sulit untuk menggerakkan badannya dan aktivitas pasien dibantu oleh perawat
dan keluarga, klien tampak menjaga area yang sakit.

III.RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat penyakit sebelumnya :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : Pasien mengatakan pernah melakukan operasi sebelumnya
c. Penyakit:
• Kronis : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis
• Akut : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit akut
d. Terakhir masuk RS : 2 tahun yang lalu saat operasi benjolan dibelakang leher
e. Penggunaan KB : Pasien mengatakan tidak menggunakan KB apapun
2. Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat apapun
4.Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Merokok - -
Kopi Tidak Kopi - -
Alkohol Tidak Alkohol - -

5. Riwayat lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
• Kebersihan Cukup Cukup
• Bahaya Kecelakaan Ringan Ringan
• Polusi Ringan Ringan
• Ventilasi Baik Baik
• Pencahayaan Cukup Cukup

6. Alat bantu yang digunakan

 Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu apapun seperti gigi palsu, kacamata, alat
pendengaran dan alat bantu lainnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1.Keadaan umum
a.Kesadaran : composmentis G C S : 4 5 6

b.Tanda vital :

Suhu: 36,30C Nadi:76 x/mnt TD: 120/60mmHg RR: 24 x/mnt

c.TB: ± 155 cm BB : 35 kg
2.Head to Toe
a.Kepala dan Leher
 Kepala :  Inspeksi : bentuk kepala
brakhiocephalus, tidak ada luka, rambut
sedikit kotor dan belum ada uban
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Mata :  Inspeksi : mata cowong, konjungtiva
merah muda, sklera putih, pupil isokor
 Palpasi : tidak terdapat masa, tidak
terdapat odem, dan tidak terdapat nyeri
tekan
 Hidung :  Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada
polip, tidak ada lesi
 Palpasi :Tidak ada benjolan dan tidak
ada nyeri tekan
 Mulut dan  Inspeksi: bibir kering, tidak ada lesi,
tenggorokan : caries gigi, tidak ada perdarahan pada
gusi, tidak terdapat lubang pada gigi
yang keropos
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
 Telinga :  Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak
ada serumen, dan pendengaran
berfungsi dengan normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada benjolan
 Leher :  Inspeksi : Bentuk leher simetris
  Palpasi : Tidak ada nyeri dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
a. Dada
 Paru-paru
Inspeksi :  pernapasan normal 24 x/menit,
bentuk dada normal chest
Palpasi :  tidak ada masa, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi :  suara sonor
Auskultasi :  suara napas vesikuler
 Jantung
Inspeksi :  tidak ada pembesaran jantung
Palpasi :  nadi teraba kuat dan cepat, tidak
ada nyeri tekan
Perkusi :  redup
Auskultasi :  tidak ada suara tambahan
b. Payudara dan ketiak :
Inspeksi :  payudara simetris antara kanan dan
kiri
Palpasi :  tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri tekan
c. Abdomen
:
Inspeksi  tidak ada lesi, bentuk abdomen
simetris
Auskultasi :  bising usus 10-12 x/menit
Palpasi :  tidak ada nyeri tekan
Perkusi :  suara timpani

d. Genetalia:
Inspeksi :  tidak ada lesi, pertumbuhan rambut
merata,tidak terpasang selang
kateter, terpasang spooling
Palpasi :  tidak ada nyeri tekan
e. Ekstremitas:
Inspeksi :  terpasang infus pada tangan kiri
Palpasi :  akral hangat, kering, merah, tonus
otot
55555 55555
 55555 55555
f. Kulit dan kuku:
Inspeksi :  warna kulit coklat, kuku bersih.
Palpasi :  turgor kulit kembali dalam < 2
detik

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Jenis Hasil Normal Satuan Metode
Pemeriksaan Pemeriksaan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI
LENGKAP
(HLT)
Ppt penderita 13,2 Beda - Modif
dengan Quilk
kontrol <
Ppt kontrol 9,6 2 detik - Modif
Quilk
Appt penderita 25,8 Beda - fosfolipid
dengan
control <
Appt kontrol 23,9 7 detik - fosfolipid

10. TERAPIPENGOBATAN
Nutrisi : Diit yang diberikan antara lain Bubur halus, Ekstra putih telur, Susu Cair
Cairan : Cairan infus RL 20 tpm, Infuz Pz 20 tpm
IV : antrain 3x1 amp, ciprofloxain 2x 200gram, Omz 2x40 mg

Mengetahui, Jember, 1 Juni 2021

Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing Mahasiswa
 (Sulis Setyowati S.Kep., Ns) (Yuli Naswati)
19740708 200604 2019 1440118069

ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : .Ny. S

Ruang Perawatan :Edelweis
Tanggal Pengkajian :1 Juni 2021

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Trauma abdomen, Pendarahan, Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri perut sumbatan pada usus
pada bagian kiri karena adanya
benjolan. Nyeri seperti ditusuk- Hospitalisasi
tusuk dan perih. Nyeri berskala
4 dengan menggunakan Rencana Pembedahan
pengukuran numeric rating
scale. Pasien terlihat lemas dan Laparatomy
lemah Pasien mengatangkan
nyeri hilang timbul dan pasien Selaput perut terbuka
mengatakan sulit untuk
menggerakkan badannya dan Post Laparatomy
aktivitas pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga, klien Luka Insisi
tampak menjaga area yang
sakit. Nyeri Akut

DO:

Pasien tampak meringis,

Wajah pasien tampak pucat
TD: 120/60 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,3 0C
RR : 24 x/menit
Nyeri skala 4 dengan
2. menggunakan numeric rating Mobilisasi Gangguan mobilitas
scale fisik

Tidak mampu beraktivitas

DS : Pasien mengatakan sulit

Tirah baring yang lama
untuk menggerakkan badannya

Khilangan daya otot

DO :
Pasien masih terlihat lemas dan Penurunan otot
lemah
Aktivitas pasien dibantu Perubahan system
muskuloskeletal
keluarga dan perawat
Pasien tampak menjaga area
Gangguan mobilitas fisik
yang sakit
TD : 120/60 mmHg
N : 76 x/menit

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : .Ny. S
Ruang Perawatan : Edelweis
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2021

Prioritas Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi

Ke-
1 1 juni 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
yang di tandai dengan pasien merasakan
nyeri dan tampak meringis.

DS:
Pasien mengatakan nyeri perut pada
bagian kiri karena adanya benjolan.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan perih.
Nyeri berskala 4 dengan menggunakan
pengukuran numeric rating scale. Pasien
terlihat lemas dan lemah Pasien
mengatangkan nyeri hilang timbul dan
pasien mengatakan sulit untuk
menggerakkan badannya dan aktivitas
pasien dibantu oleh perawat dan
keluarga, klien tampak menjaga area
yang sakit.

DO:
Pasien tampak meringis,
Wajah pasien tampak pucat
TD: 120/60 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,3 0C
RR : 24 x/menit
2 Nyeri skala 4 dengan menggunakan
1 juni 2021 numeric rating scale

Gangguan mobilitas fisik b/d

ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas
 DS :
Pasien mengatakan sulit untuk
menggerakkan badannya

DO :
Pasien masih terlihat lemas dan lemah
Aktivitas pasien dibantu keluarga dan
perawat
Pasien tampak menjaga area yang sakit
TD : 120/60 mmHg
N : 76 x/menit

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : .Ny. S

Ruang Perawatan : Edelweis
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2021

NO Diagnosa Tujuan/ Intervensi/ Rasional

Dx Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervension Tindakan

Criteria (NOC) Criteria (NIC)

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk
tindakan keperawatan … yang komprehensif meliputi mengetahui

X 24 jam pasien lokasi, karakteristik, awitan karakteristik

menunjukkan : dan durasi, frekuensi, secara

komprehensif
NOC : kualitas, intensitas atau
untuk
1. Menunjukkan tingkat keparahan nyeri, dan factor
menentukkan
nyeri presipitasinya.
tindakan
2. Memperlihatkan
selanjutnya yang
pengendalian nyeri 2. Informasikan kepada akan dilakukan
3. Mengenali factor pasien dan keluarga 2. Agar pasien dan
peyebab dan tentang prosedur yang keluarga dapat
menggunakan dapat meningkatkan nyeri mengerti
tindakan untuk dan tawarkan strategi dengan apa
memodifikasi factor koping yang disarankan prosedur yang
tersebut akan dilakukan
4. Menggunakan serta agar
tindakan meredakan mendapat
3. Ajarkan pasien teknik
nyeri dengan persetujuan dari
distraksi relaksasi
analgesic dan non pihak keluarga
analgesic secara tepat 3. Agar pasien
5. Tidak mengalami dapat / mampu
gangguan dalam mengontrol rasa
frekuensi pernafasan, nyeri dan mampu

denyut jantung, atau memanajemen

tekanan darah rasa nyeri

4. Kolaborasikan dalam sehingga rasa
pemberian obat analgesic nyeri bisa

(anti nyeri ) berkurang

4. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
sehingga dapat
melakukan

1. Kaji kemampuan klien aktivitas

untuk berpastisipasi dalam

latihan keseimbangan 1. Untuk
 mengetahui
kondisi klien
Setelah dilakukan sehingga dapat
2 tindakan keperawatan 2. Gunakan pakaian yang menentukan
Gangguan … X 24 jam pasien tidak ketat pada pasien terapi yang tepat
Mobilitas
menunjukkan :
Fisik
NOC : 2. Memudahkan
1. Klien mampu berjalan 3. Damping klien untu klien untuk
2. Klien mampu berpastisipasi dalam bergerak dan
berpindah dengan latihan gerak menghindari
mudah cedera
3. Mengetahui
perkembangan
klien selama
latihan fisik

S
fd
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : .Ny. S

Ruang Perawatan : Edelweis
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2021

Hari, Jam Dx Implementasi & Respon

Tanggal Kep
Selasa, 1 1 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
Juni
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
2021
nyeri, dan factor presipitasinya.
R/ pasien merasakan nyeri pada perut kanan atas dan kuadran
kanan
2. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang prosedur
yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang
disarankan
R/ Pasien dan keluarga kooperatif dan mengerti
mengenai tindakan yang akan dilakukan
3. Mengajarkan pasien teknik distraksi relaksasi dengan nafas dalam
dan batuk efektif
R/ Pasien kooperatif dan merasa lebih nyaman
setelah dilakukannya teknik distraksi relaksasi
dengan nafas dalam dan batuk efektif
4. Kolaborasikan dalam pemberian obat analgesic (anti nyeri )
- Injeksi Santagesic 1 amp

1. Kaji kemampuan klien untuk berpastisipasi dalam latihan

keseimbangan
R/ Untuk mengetahui kondisi klien sehingga dapat menentukan
Selasa, 1 terapi yang tepat
2
Juni 2. Gunakan pakaian yang tidak ketat pada pasien
2021
R/ Memudahkan klien untuk bergerak dan menghindari cedera
3. Damping klien untu berpastisipasi dalam latihan gerak
R/ Mengetahui perkembangan klien dalam latihan fisik
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : .Ny. S

Ruang Perawatan : Edelweis
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2021

Hari, Tanggal Ja Dx Evaluasi

m Kep
Selasa, 1 Juni 2021 1 S:

Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kiri

karena adanya benjolan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan perih. Nyeri berskala 4 dengan menggunakan
pengukuran numeric rating scale. Pasien terlihat lemas
dan lemah Pasien mengatangkan nyeri hilang timbul
dan pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan
badannya dan aktivitas pasien dibantu oleh perawat
dan keluarga, klien tampak menjaga area yang sakit.

O:
Pasien tampak meringis,
Wajah pasien tampak pucat
TD: 120/60 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36,3 0C
RR : 24 x/menit
Nyeri skala 2 dengan menggunakan numeric rating
scale
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Ajarkan pasien teknik distraksi relaksasi
2. Kolaborasikan dalam pemberian obat analgesic (anti
nyeri )

Kamis, 20 Mei 2
2021
S:
Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan
badannya

O:
Pasien masih terlihat lemas dan lemah
Aktivitas pasien dibantu keluarga dan perawat
 Pasien tampak menjaga area yang sakit
TD : 120/60 mmHg
N : 76 x/menit

A:
Masalah Teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan klien untuk berpastisipasi dalam
latihan keseimbangan