ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny, E DENGAN MASALAH OSTEORITIS

OLEH :

NAMA : DIANA A. DJAMI BOLE

NIM : PO5303209201127
KELAS : TK I PPN A
TUGAS : PDK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI –PROFESI NERS
2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380)
8800256;Fax(0380)8800256;Email: poltekkeskupang@yahoo.com

Nama Mahasiswa : Diana Arlinda Djami Bole

NIM : PO 5303209201127

Kasus nomor 4

Ny. E berusia 60 tahun, dirawat di ruangan interna dengan diagnose medic Osteoritis. Keluhan utama saat pengkajian pasien mengatakan
lutut kanan nyeri, kemeng – kemeng, sakit kalau di tekuk tidak bisa, kaku dan terasa sakit sekali. Alasan masuk RS: Pasien mengatakan
lutut kanan nyeri, kemeng – kemeng sakit kalau di tekuk tidak bisa sudah 1 minggu. Dua hari yang lalu pasien terpeleset jatuh dan saat itu
lutut kanan merasakan sakit yang luar biasa. Kemudian di bawa ke puskesmas diperiksa Dokter dan selanjutnya diberi rujukan ke RS, lalu
opname TD : 130/80 Nadi : 88x/menit Suhu :36,5 0C. Terpasang infus RL 20 tpm, di lengankanan. Aktivitas dibantu. Pasien mengatakan
tidak mengerti tentang penyakitnya.

Format PengkajianDewasa
Nama Pasien : Ny. E
Ruang/Kamar : ruang interna
DiagnosaMedis : osteoritis
No. Medical Record : 09xxx
Tanggal Pengkajian : 11 juni 2021 Jam : 08.30
Masuk Rumah Sakit : 11 juni 2021 Jam : 10.30
Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.E JenisKelamin : Perempuan
Umur/Tanggal Lahir : 60 tahun Status :Sudah
Perkawinan menikah
Agama :Kristen SukuBangsa : timor
Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : ibu rumah
tangga
Alamat :Liliba

Identitas Penanggung
Nama : Tn. R Pekerjaan : pengusaha
Jenis Kelamin : Laki-laki Hubungan : suami
dengan klien
Alamat : Liliba

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama: pasien mengatakan lutut kanan nyeri setelah pasien terpeleset jatuh
P : Nyeri di rasakan pada saat lutut di tekuk
Q : Nyeri pada lutut sebelah kanan,kemeng – kemeng sakit saat di tekuk
R : Nyeri pada lutut sebelah kanan
S : Skala nyeri 7
T: Nyeri terus menerus
  Kapan : 11 juni 2021
 Lokasi : Di lutut bagian kanan

 Riwayat Keluhan Utama

Mulai timbulnya keluhan : pasien mengatakan mulai timbulnya keluhan saat pasien terpeleset jatuh dan saat itu lutut kanan
merasakan sakit yang luar biasa.
 Sifat keluhan : nyeri saat kaki di tekuk
 Lokasi : lutut sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya:-

 Riwayat penyakit yang pernah diderita
o Ya , Sebutkan …………………….,
Cara Mengatasi : ……..
o Tidak
 Riwayat Alergi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,
Cara Mengatasi : …………………………………………………..
o Tidak
 Riwayat Operasi
o Ya , Jenis : Cuci darah, Waktu :
o Tidak
3. Kebiasaan
 Merokok
o Ya ,Jumlah: waktu ….
o Tidak
 Minum alkohol
o Ya , Jumlah: ., waktu …
o Tidak
 Minum kopi : Lamanya : …
o Ya , Jumlah:… waktu ………….
o Tidak
 Minum obat-obatan
o Ya , Jenis,…. Jumlah: …., waktu ………….
o Tidak

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tanpak sakit sedang , ekspresi wajah meringis, kaki kanan
1. Tanda- Tanda Vital
- Tekanan darah : 130/80mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Pernapasan : 28x/menit
- Suhu badan : 36,50c
2. Kepala dan leher
a. Kepala : tidak ada lesi
 Inpeksi : bentuk , simetri, rambut bersih
 Palpasi : palpasi benjolan, nodul,demormitas (fraktur)
- Sakit kepala : tidak
- Bentuk dan ukuran posisi:Normal
Lesi : tidak ada
- Masa : tidak ada
- Observasi Wajah: simetris
- Mata : adanya bantalan hitam di bawah kelopak mata
Inspeksi: kedudukan bola mata terhadap bola mata dan adanya modem, lika dan kemampuan menutup mata
Palpasi: tekan kelopak mata bawah untuk periksa konjungtiva, sklera
- Konjungtiva :pucat
- Sklera :pucat
- Pakai kacamata : tidak
- Penglihatan kabur :tidak
- Nyeri : Tidak
- Operasi : Tidak ada
- Jenis: Tidak ada
- Waktu : Tidak ada
- Tempat : Tidak ada
- Pendengaran
- Gangguan pendengaran : tidak
- Nyeri : tidak
- Peradangan : tidak
- Hidung
- Inpreksi bentuk hidun: kesimetrian, warna mukosa septum
- Palpasi: maksilaris, etmoidalis
- AlergiRhinnitus : tidak ada
- Riwayat Polip : tidak ada
- Sinusitis : tidak ada
- Epistaksis : tidak ada
- Tenggorokan dan mulut
- Keadaan gigi :
- Caries : tidak ada
- Memakaigigipalsu : tidak ada
- Gangguanbicara : tidak ada
- Gangguanmenelan : tidak ada
- Pembesarankelenjarleher : tidak ada
3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada :tidak ada
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS :
Bentuk dada :normal
Bibir :normal
Kuku :normal
Capillary Refill : normal
Tangan : normal
Kaki : normal
Sendi : normal
- Ictus cordis/Apical Pulse: tidak teraba
- Vena jugularis : Teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : Ya
- Auskultasi : BJ I : normal
BJ II : normal
Murmur :
SistemRespirasi
- Keluhan : Tidak ada
- Inspeksi :
Jejas : tidak
Bentuk Dada : Normal
JenisPernapasan : tidak
 IramaNapas :tidak teratur
Retraksi otot pernapasan :tidak
Penggunaanalat bantu pernapasan :tidak
- Perkusi : tidak
Udara :tidak
Massa :tidak
- Auskultasi :
Inspirasi : Normal
Ekspirasi : Normal
 Ronchi :tidak
 Wheezing : Ya
 Krepitasi : Ya
 Rales : tidak

Clubbing Finger : Normal

4. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : Nyeripadasaatbernapas
b. Inspeksi :Terlihat dada berdebar debar
- Turgor kulit : Normal
- Keadaan bibir: lembab
- Keadaanronggamulut
WarnaMukosa :Merah muda
Luka/ perdarahan : Ya, Jelaskan tidak
Tanda-tanda radang : Ya, Jelaskan tidak
Keadaan gusi :  Abnormal, Jelaskan  normal
 - Keadaan abdomen
Warnakulit :Sawo matang
Luka : Ya, Jelaskan tidak
Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan  normal
- KeadaanrektalYa
Luka : Ya, Jelaskan tidak
Perdarahan : Ya tidak
Hemmoroid : Ya, Jelaskan tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : Ya, Jelaskan tidak

5. SistemPersyarafan
a. Keluhan : Baik
b. Tingkat kesadaran : GCS (E/M/V) : E4 ; M5 ; V5
c. Pupil : Isokor anisokor
d. Kejang :  Abnormal  normal
e. Jeniskelumpuhan : Ya, Jelaskan tidak
f. Parasthesia : Ya, Jelaskan tidak
g. Koordinasigerak :  Abnormal, Jelaskan: karna pasien merasakan nyeri pada lutut saat di tekuk
 normal
h. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan  normal
i. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan  normal
6. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : klien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng dan terasa sakit saat di ketuk
 b. Kelainan Ekstremitas : ada, Jelaskan tidak ada
c. Nyeri otot : ada tidakada
d. Nyeri Sendi : ada tidakada
e. Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan : klien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng dan terasa sakit saat di ketuk
 normal
f. Kekuatan otot :
g. Atropi hiperthropi  normal
4 5
4 5

7. SistemIntegumentari
a. Rash : ada tidakada
b. Lesi : ada tidakada
c. Turgor : Warna : Sawo matang
d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan  normal
e. Petechie : ada, Jelaskan Tidak ada
8. Lain lain :
9. SistemPerkemihan -
a. Gangguan inkontinensia
Alat bantu (kateter, dll) tidak
b. Kandung kencing : tidak
nyeri tekan ya
c. Produksi urine :
Intake cairan : parenteral
d. Bentuk alat kelamin : Normal
 e. Uretra : Normal
Lain-lain :

10. SistemEndokrin
a. Keluhan : tidak ada
b. PembesaranKelenjar : tidak ada
c. Lain – lain :
Pria : Pembesaranprostat: ada
11. PolaKegiatanSehari-hari (ADL)
A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Polamakan : sangat baik
- Nafsu makan :baik
- Makananpantangan :nasi dan lauk
- Makanan yang disukai :Semua
- Banyaknyaminumandalamsehari : 1 liter
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : tidak ada
- BB : 66kg TB :170cm
- Kenaikan/Penurunan BB : 67 kg,dalamwaktu : 1 bulan

2. Perubahanselamasakit :

B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
 a. Kebiasaan
Frekuensidalamsehari : 3x sehari Warna : Kuning
Bau : tidak Jumlah/ hari : 3x sehari
Perubahan selama sakit : Tidakada

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan :Ya Frekuensidalamsehari : 3x
Warna : Kuning Bau :Ya
Konsistensi : ya
b. Perubahanselamasakit :Tidak ada

C. Olah raga danAktivitas

- Kegiatanolah raga yang disukai :tidak ada
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : tidak ada
D. Istirahatdantidur
- Tidur malam jam : 08.00
- Bangun jam :06.00
- Tidur siang jam :01.00
- Bangun jam : 03.00
- Apakahmudahterbangun : ya
- Apa yang dapatmenolonguntuktidurnyaman : Seringmembacabukudanmenonton TV
PolaInteraksiSosial
1. Siapa orang yang penting/ terdekat :suami
2. Organisasisosial yang diikuti :tidak ada
Keadaanrumahdanlingkungan :Bersih
 Status rumah :Permanen
Cukup / tidak :
Bising / tidak:
Banjir / tidak :
Jika mempunyai masalah apakah di bicarakan dengan orang lain yang dipercayai/terdekat : suami
3. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga :ya
4. Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik
KegiatanKeagamaan/ Spiritual
1. Ketaatan menjalankan ibadah : Ya
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan :Ya
KeadaanPsikologisSelamaSakit
1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : Ya
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : Ya
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : Ya

Data Laboratorium&Diagnostik
a. PemeriksaanDarah
HasilPemeriksaan
No JenisPemeriksaan Nilai Normal Tanggal
 b. Pemeriksaanfaeces:
HasilPemeriksaan
No JenisPemeriksaan Nilai Normal Tanggal

c. Pemeriksaan urine:

HasilPemeriksaan
No JenisPemeriksaan Nilai Normal Tanggal
Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Fotogigidanmulut : tidak ada
b. Fotooesophagus, lambung, danusushalus : tidak ada
c. Cholescystogram : tidak ada
d. Foto colon : tidak ada

2. Pemeriksaan-pemeriksaankhusus
Ultrasonographi :
Biopsy :
Colonoscopy :
Dll :

Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
 Pembedahan:Bagian abdomen bagian kiri.
  Obat :Ranitidin,
 Lain-lain

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisis data
No Data-data Masalah Penyebab
1 Ds: Nyeri akut D.0077 Agen cedera fisiologis
 Pasien mengatakan lutut kanan nyeri,
sakit jika di tekuk.
Do:
 Pasien tampak meringis kesakitan dan
cemas.
 Nyeri dengan skala nyeri 9
TTV:
TD:130/89 mmHg
N:88xmenit
S:36,5c
RR:20x/menit
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut b.d Agen cedera fisiologis

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI Implementasi
keperawata
n
Nyeri akut setelah Observasi:
0077 malakukan  identifikasi Edukasi:
tinkadakan lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,inte  Menjelaskan
keperawatan nsitas nyeri penyebab,periode,d
2x24 jam  identifikasi skala nyeri. an pemicu nyeri
Dengan kriteria  Identifikasi faktor yang memperberat dan  menJelaskan
hasil: memperingan nyeri strategi
Luaran: tingkat  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang meredahkan nyeri.
nyeri dengan nyeri.  Anjarkan untuk
skala 8. Terapeutik: memonitor nyeri
Kode: L.08066  Fasilitasi istirahat dan tidur secara mandiri
Sedang menurun  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam  Ajarkan untuk
dengan kriteria pemilihan strategi meredahkan nyeri teknik
hasil: Edukasi: nonfarmakologis
 keluhan  Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri untuk mengurangi
nyeri  Jelaskan strategi meredahkan nyeri. rasa nyeri
meringis
 kesulitan  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
tidur
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 menarik mengurangi rasa nyeri
diri Kolaborasi:
 perasaan  Kolaborasi pemberian analgekik ,jika perlu
takut
mengala
mi
cedera
tulang.
4. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Evaluasi keperawatan
Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis S : Pasien mengatakan masi terasa nyeri
O: pasien tampak cemas skala nyeri 7
TTV:
 TD : 130/90 mmHg
 N : 88x/menit
S : 36,5ᴼc
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi di lanjutkan.