HEPATITIS A VIRAL AKUT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi

Kepaniteraan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:
Renaldi Ardiansyah Wibowo
4151181418

Perseptor:
Wahyu Harihardjaja., dr., SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
Nama Penderita : An. R R : VII No.Cat.Med : 00585057
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 15 tahun
Jabatan/Pekerjaan: PELTU Agama : Islam
Alamat Keluarga : ASR. YONKAN 4/ SERBU RT 012/008 LINGKAR SELATAN BANDUNG
Dikirim oleh : IGD Tgl. Dirawat : 20/05/2019
Jam: 05.29WIB
Tgl. Diperiksa (Co. ass): 21 Mei 2019
Diagnosis / Diagnosis kerja : Hepatitis A

KELUHAN UTAMA : Mata Kuning

ANAMNESIS KHUSUS:
Pasien datang dengan keluhan mata kuning yang diketahui dari ayah pasien sejak 5
hari yang lalu. Sebelum mata kuning, pasien mengeluh panas badan sejak 6 hari yang
lalu. Lalu pasien mengeluhkan BAK-nya berwarna seperti air teh. Pasien juga mengaku
badannya lemas, nyeri pada otot-otot dan sendi, mual, dan muntah , rasa tidak enak di
perut kanan atas, nafsu makan berkurang, BAB tampak pucat. Sejak 5 hari yang lalu
pasien menyadari kulit tampak kuning.
Pasien juga tidak disertai dengan keluhan menggigil terlebih dahulu sebelum panas
badan dan berkeringat banyak, dan tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria.
Orang tua pasien juga tidak mengeluhkan anaknya terdapat mata dan kulit kuning saat
bayi.
Sebelumnya pasien juga tidak mengeluhkan panas badan yang terus meningkat
terutama sore dan malam hari, tidak mengeluhkan nyeri perut kanan bawah.
Tidak ada keluhan nyeri yang menjalar ke belakang atau punggung kanan. Pasien
tidak sedang mengonsumsi obat-obatan paru-paru untuk jangka waktu yang panjang.
Pasien mengaku teman sekamarnya di asrama mengeluhkan keluhan yang diduga sakit
kuning.
Pasien tidak disertai dengan keluhan pembengkakan pada perut dan berat badan
menurun.
Pasien baru pertama kali mengalami penyakit seperti ini dan belum pernah melakukan
pengobatan sendiri.
a. Keluhan keadaaan umum
Panas badan : Ada
Tidur : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Ikterus : Ada
Haus : Tidak ada
Nafsu makan : Menurun
Berat badan : Tidak menurun/meningkat
 
b. Keluhan organ kepala
Penglihatan : Tidak ada
Hidung : Tidak ada
Lidah : Tidak ada
Gangguan menelan: Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada
Mulut : Tidak ada
Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada
c. Keluhan organ di leher
Rasa sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
 
d. Keluhan organ di thorax
Sesak napas : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Napas berbunyi: Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Jantung berdebar: Tidak

e. Keluhan organ di perut

Nyeri lokal : Ada
Nyeri tekan : Ada, perut kanan atas
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan ;
Makanan :Tidak ada
BAB : Tidak ada
Haid : Tidak ada
Perasaan tumor perut : Tidak ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada
Perubahan dlm b.a.b : Ada
Perubahan dlm b.a.k : Ada
Perubahan dlm haid : Tidak ada.
f. Keluhan tangan dan kaki
Rasa kaku :Tidak ada
Rasa lelah :Tidak ada
Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Kesemutan/baal-baal :Tidak ada
Patah tulang : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain
Kulit : ikterik (+)
Ketiak : Tidak ada
Keluhan kel. limfe : Tidak ada
Keluhan kel. Endokrin ;
Haid : Tidak ada
D.M : Tidak ada
Tiroid : Tidak ada
 
ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi : kualitas : Cukup
kwantitas : Cukup
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
d. Ketagihan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada

 
STATUS PASIEN

I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Composmentis
Watak : Kooperatf
Kesan sakitnya : Sakit sedang
Pergerakan : Aktif
Tidur : Telentang dengan satu bantal
Tinggi badan : 50 kg
Berat Badan : 160 cm
Bentuk badan : Atletikus
Keadaan gizi :
Gizi kulit : Cukup
Gizi otot : Cukup
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Tidak ada kelainan

a. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah kanan : 120/80 mmHg
Tekanan darah kiri : 120/80 mmHg
Nadi kanan : 76x/menit, regular, equal, isi cukup
Nadi kiri : 76x/menit, regular, equal, isi cukup
Suhu : 36,5°C
Sianosis : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada
 
a. Keadaan pernafasan
Tipe : Abdominotorakal
Frekwensi : 20 x/ menit
Corak : Normal
Hawa/bau napas : Fetor hepaticum (-)
Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

a. Kepala
1. Tengkorak
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan

2. Muka
Inspeksi : Simetris, rambut tidak kusam dan tidak mudah rontok
Palpasi : Tidak ada kelainan

3. Mata
Letak : Simetris
 Kelopak Mata : Tidak ada kelainan
Kornea : Jernih
Refleks Kornea :+/+
Pupil : Simetris, bulat, isokor
Reaksi Konvergensi : + / +
Lensa mata : Jernih
Sklera : Ikterik + / +
Konjungtiva : Anemis - / -
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal ke segala arah
Reaksi Cahaya : Direk + / +, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga
Inspeksi : Simetris, sekret (-)
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan
 
5. Hidung
Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan
Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada

 
6. Bibir
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada

7. Gigi dan gusi

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
Gusi : Tidak ada kelainan

8. Lidah

- Besar : Normal
- Bentuk : Tidak ada kelainan
- Pergerakan : Tremor Lidah tidak ada
- Permukaan : Frenulum lingue : ikterik -/-

9. Rongga Mulut

- Hiperemis : Tidak ada

- Lichen : Tidak ada
- Aphtea : Tidak ada
- Bercak : Tidak ada
 10.Rongga leher

- Selaput lendir : Tidak ada kelainan

- Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
- Tonsil : T1 – T1 tenang, hiperemis (-)

B. Leher
-Inspeksi
Trachea : Tidak terlihat deviasi
Kelenjar Tiroid : Tidak terlihat pembesaran
Pembesaran vena : Tidak ada
Pulsasi vena leher : Tidak terlihat
-Palpasi

· Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar

· Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
· Tumor : Tidak ada
· Otot leher : Tidak ada kelainan
· Kaku kuduk : Tidak ada
· Tekanan vena jugular : 5 + 1 cm H2O
· Hepato Jugular refluks: Tidak ada

C. Ketiak
-Inspeksi

· Rambut ketiak : Ada, tidak ada kelainan

· Tumor : Tidak ada

-Palpasi

· Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran

· Tumor : Tidak ada

D. Pemeriksaan thorax
Thorax depan
1. Inspeksi

- Bentuk umum : Simetris

- Sela iga : Tidak melebar ,tidak menyempit
- Sudut epigastrium : <90°
- Ø Frontal & Sagital : Ø Frontal < Ø Sagital
- Pergerakan : Simetris, tidak ada yang
tertinggal
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Kulit : ikterik (+)

spider navy (-)

 - Tumor : Tidak ada
- Ictus cordis : Tidak terlihat
- Pulsasi lain : Tidak ada
- Pelebaran vena : Tidak ada

2. Palpasi

- Kulit : Turgor kulit kembali cepat, ikterik (+)

- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Mamma : Gynekomastia (-)
- Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit
- Paru kanan kiri

Pergerakan : Simetris simetris

Vocal fremitus : normal normal

- Ictus cordis : Tidak teraba

· Lokalisasi :-
· Intensitas : Kuat angkat
· Pelebaran : Tidak ada
· Thrill : Tidak ada

3. Perkusi

- Paru kanan kiri

· Suara perkusi : Sonor Sonor

· Batas paru hepar : ICS V linea midclavicularis dextra
· Peranjakan : Peranjakan (+)

- Jantung

Batas atas : ICS II Linea sternalis Sinistra

Batas kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

4. Auskultasi

- Paru-paru Kanan Kiri

- Suara pernafasan pokok : Vesikuler Vesikuler
- Suara tambahan :

Wheezing - -
Ronkhi - -
Vocal resonansi : Normal Normal
 - Jantung

· Irama : Regular
· bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2

T1 > T2 A1 < A2 A2 > P2

· Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

· Bising jantung : Tidak ada
· Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang
1. Inspeksi

- Bentuk : Simetris
- Pergerakan : Simetris
- Kulit : ikterik (+),spider navy (-)
- Muskulatur : Tidak ada kelainan

2. Palpasi Kanan Kiri

- Muskulatur : Tidak ada kelainan/Tidak ada kelainan

- Sela iga : Tidak ada kelainan/ Tidak ada kelainan
- Vocal fremitus : Normal Normal

3. Perkusi Kanan Kiri

-Perkusi perbandingan : Sonor Sonor

- Batas bawah : Vertebra Th. X Vertebra Th. XI

- Peranjakan : 1 sela iga 1 sela iga

4. Auskultasi
Kanan Kiri
Suara pernapasan : Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan :
Wheezing - -
Ronkhi - -
Vocal resonansi :Normal / Normal

• Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Datar
Kulit : ikterus(+)
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
 Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
Venektasi : Tidak ada
b. Auskultasi
-Bising usus : (+) Normal
-Bruit : Tidak ada
-Lain – lain : Tidak ada kelainan

c. Perkusi
Suara perkusi : Tympani
Ascites : Tidak ada
Pekak samping : Tidak ada
Pekak pindah : Tidak ada
Fluid wave : Tidak ada

d. Palpasi
Dinding perut : Datar, Lembut
Nyeri tekan lokal : Nyeri tekan hipokondrium dextra (+)
Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Defance muskulair : Tidak ada
Hepar : Teraba

• Besar : 2 cmbac & 2cmbpx

• Konsistensi : lunak
• Permukaan : rata
• Tepi : tajam
• Nyeri tekan : (+)

Lien : Tidak teraba

 Pembesaran : -
 Kosistensi : -
 Permukaan : -
 Insisura : -
 Nyeri tekan : -
• Tumor/massa : Tidak teraba
• Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-, Nyeri tekan : - / -

f. CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok -/ -

g. Lipat paha

1. Inspeksi

- Tumor : Tidak ada

- Kel. Getah bening : Tidak membesar
- Hernia : Tidak ada

2. Palpasi

- Tumor : Tidak ada

- Kel. Getah bening : Tidak teraba
- Hernia : Tidak ada
- Pulsasi A. Femoralis : Teraba
3. Auskultasi
- A. Femoralis : bruit (-)

h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan

j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

k. Ekstremitas ( anggota gerak ) atas bawah

1.Inspeksi

- Bentuk : Tidak ada kelainan/Tidak ada kelainan

- Pergerakan : Tidak terbatas/Tidak terbatas
- Kulit : ikterus (+) / ikterus (+)
- Otot – otot : Tidak ada kelainan /Tidak ada kelainan
- Edema : -/- -/-
- Clubbing finger : Tidak ada
- Palmar eritem : Tidak ada
- Liver nail : Tidak ada Tidak ada

2. Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada

Tumor : Tidak ada Tidak ada
Edema : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi arteri : a. Radialis (+) a. Dorsalis (+)
 l. Sendi-sendi
Inspeksi

- Kelainan bentuk : Tidak ada

- Tanda radang : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada kelainan

Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak Ada

- Fluktuasi : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada kelainan

Neurologik
Refleks fisiologis
KPR :+/+
APR :+/+
Refleks patologis :-/-
Rangsang meningen : Tidak ada
Sensorik :+/+

a. DARAH
- Hb : 14,2 gr%
- Leukosit : 4600 /uL
6
- Eritrosit : 5,23 x 10 /uL
- Hematokrit : 42,4 %
- Trombosit : 258.000 /uL

b. Imunoserologi
-HbsAg : negatif

c. D-imunologi
Hepatitis
Anti HAV IgG non reaktif
Anti HAV IgM non reaktif

d. Kimia darah
SGOT : 392 U/L
SGPT : 109 U/L
RESUME

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan :

Pasien datang dgn keluhan panas badan 6 hari yang lalu. Panas badan mendadak
tinggi. Pasien mengeluhkan kuning di mata dan kulit setelah 5 hari panas badan.Pasien
merasakan badannya lemas. Keluhan juga disertai mual , muntah, rasa tidak enak di perut
kanan bawah, nafsu makan berkurang. 6 hari yang lalu pasien mengeluh BAB seperti dempul.
BAK berwarna seperti teh .

Pada pemeriksaan fisik lebih didapatkan:

Keadaan umum : Kesadaran : Composmentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Vital sign :
Tekanan darah :120/80mmHg
Nadi : 76x / menit reguler, equal, isi cukup.
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5 oC
Sianosis : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada

Kepala Mata : Sklera : ikterik +/+ , Injeksi -/-

Konjungtiva : anemis -/- , Injeksi -/-
Mulut : tidak ada kelainan
Leher JVP : 5 + 1 cm H2O

KGB : tidak teraba

Thorak Bentuk dan gerak simetris

Cor : Tidak ada kelainan, BJ S1 S2 murni regular

Pulmo: Gerak simetris, VBS normal kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Hepar teraba 2 cm bac, 2 cm bpx, konsistensi lunak, permukaan rata, tepi
tajam

Nyeri tekan hipokondirum dextra (+)

Lien tidak teraba

Ekstremitas : atas : ikterus (+)

bawah : ikterus (+)

LABORATORIUM

a. DARAH
- Hb : 14,2 gr%
- Leukosit : 4600 /uL
6
- Eritrosit : 5,23 x 10 /uL
- Hematokrit : 42,4 %
- Trombosit : 258.000 /uL

b. Imunoserologi
-HbsAg : negatif

c. D-imunologi
Hepatitis
Anti HAV IgG non reaktif
Anti HAV IgM non reaktif

d. Kimia darah
SGOT : 392 U/L
SGPT : 109 U/L

IV. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Hepatitis A virus akut

2. Hepatitis B
3. Hepatitis C viral akut
4. Cytomegalovirus hepatitis
5. EBV hepatitis

V. DIAGNOSIS KERJA
Hepatitis A viral akut

VI. USUL PEMERIKSAAN

1. Bilirubin total, direk , SGOT, SGPT, alkali fosfatase
2. IgM & IgG anti HAV
3. HbsAg, IgM anti HBC
4. Anti HCV RNA
5. IgM anti CMV
6. IgM anti EBV-VCA
 
VII. PENGOBATAN
Nonfarmakologi:
1. Tirah baring
2. Makan makanan bergizi

Farmakologi :
1. Infus asering 20 tpm
2. Hepa-Q 2x1 cap (pc)
3. Omeprazole 2x1 cap
4. Ondancetron 4mg 2x1 tab

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam