EFUSI PLEURA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi

Kepaniteraan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:
Rasti Janatunnissa
4151171519

Perseptor:
Wahyu Harihardjaja., dr., Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
 RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI

Nama Penderita : Tn. Arief Hidayat Ruangan :X

Umur : 47 tahun No.Cat. Med : 572534
Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Serda/TNI-AD
Alamat : Kp. Lengo RT 02/14 Mandalasari Cikancung Bandung

Dikirim oleh : IGD Tgl.Dirawat : 13-01-2019

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 14-01-2019 Tgl. Keluar : -
Keadaan waktu pulang : -
Penderita meninggal pada tgl. : - Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter: Efusi Pleura Co-Ass : Efusi Pleura ec TB Paru

A. ANAMNESIS (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Sesak napas

ANAMNESA KHUSUS :
Keluhan sesak napas dirasakan sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit
dan memberat dalam satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas
dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak napas dirasaikan berkurang bila
pasien tidur miring ke kiri,
Keluhan tidak disertai bengkak dikelopak mata terutama pagi hari, bengkak
di kaki atau di perut. Keluhan sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan tidak
disertai nafas berbunyi.
 Keluhan sesak napas disertai batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. Batuk
berdahak berwarna kuning tanpa adanya darah. Keluhan sesak napas juga disertai
demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 70
kg menjadi 60 kg dalam 1 bulan terakhir dan mengalami penurunan nafsu makan.
Kadang disertai dengan berkeringat malam hari dan disertai nyeri dada sebelah kiri,
tidak menjalar terutama bila batuk dan nafas panjang. Tetapi sejak timbul sesak
nyeri dada tidak terasa lagi.
Keluhan batuk berdarah yang terus-menerus tidak ada. Pasien tidak
mengalami batuk berdahak yang diikuti perasaan gelisah yang kemudian terjadi
gangguan kesadaran.
Riwayat ada makan obat-obatan jangka panjang ada selama 6 bulan tetapi
dimakan tidak teratur. Riwayat merokok ada sejak 6 tahun sebelum masuk RS (1
hari=1 bungkus) dan berhenti pada 1 tahun sebelum masuk RS.
Keluhan sesak napas seperti ini baru pertama kali dirasakan.
Riwayat keluarga maupun lingkungan dekat pasien tidak ada yang
mengalami sesak napas seperti pasien.
a. Keluhan keadaaan umum
Panas badan : Ada e. Keluhan organ di perut
Tidur : Tidak ada Nyeri lokal : Tidak ada
Edema : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak Ada
Ikterus : Tidak ada Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Haus : Tidak ada Nyeri berhubungan dengan ;
Nafsu makan : Menurun Makanan : Tidak ada
Berat badan : Ada , menurun dari 70 b.a.b : Tidak ada
kg menjadi 60 kg haid : Tidak ada
Perasaan tumor perut : Tidak ada
b. Keluhan organ kepala Muntah-muntah : Tidak ada
Penglihatan : Tidak ada Diare : Tidak ada
Hidung : Tidak ada Obstipasi : Tidak ada
Lidah : Tidak ada Tenesmi ad ani : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada Perubahan dlm b.a.b : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada Perubahan dlm b.a.k : Tidak ada
Mulut : Tidak ada Perubahan dlm haid :Tidak ada
Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada f. Keluhan tangan dan kaki
Rasa kaku : Tidak ada
c. Keluhan organ di leher Rasa lelah : Tidak ada
Rasa sesak di leher : Tidak ada Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada Kesemutan/baal-baal : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Patah tulang : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut : Tidak ada
d. Keluhan organ di thorax Nyeri tekan : Tidak ada
Sesak napas : Ada Luka/bekas luka : Tidak ada
Nyeri dada : Ada Bengkak : Tidak ada
Napas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Ada
Jantung berdebar : Tidak ada
g. Keluhan-keluhan lain ANAMNESA TAMBAHAN
Kulit : Tidak ada a. Gizi : kualitas : Cukup
Ketiak : Tidak ada kwantitas : Cukup
Keluhan kel. limfe : Tidak ada b. Penyakit menular : Tidak ada
Keluhan kel. Endokrin ; c. Penyakit turunan : Tidak ada
Haid : Tidak ada d. Ketagihan : Tidak ada
D.M : Tidak ada e. Penyakit venerik : Tidak ada
Tiroid : Tidak ada
lain-lain : Tidak ada
 B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Composmentis
Watak : Kooperatf
Kesan sakitnya : Sakit sedang
Pergerakan : Kurang Aktif
Tidur : Telentang dengan satu bantal
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 60 kg (IMT=23,43)
Bentuk badan : Atletikus
Keadaan gizi : Cukup
Gizi kulit : Cukup
Gizi otot : Cukup
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Tidak ada kelainan

b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah kanan : 110/80 mmHg
Tekanan darah kiri : 110/80 mmHg
Nadi kanan : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Nadi kiri : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Suhu : 37,7 C
Sianosis : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada

c. Keadaan pernafasan
Tipe : Abdominothorakal
Frekwensi : 28 x/ menit
Corak : Cepat, dangkal
Hawa/bau napas : Tidak ada
 Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata
Letak : Simetris
Kelopak Mata : Tidak ada kelainan
Kornea : Jernih
Refleks Kornea :+/+
Pupil : Simetris, bulat, isokor
Reaksi Konvergensi : + / +
Lensa mata : Jernih
Sklera : Ikterik - / -
Konjungtiva : Anemis - / -
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal ke segala arah
Reaksi Cahaya : Direk + / +, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan
5. Hidung
Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan
 Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada
6. Bibir
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
Gusi : tidak ada kelainan
8. Lidah
- Besar : Normal
- Bentuk : Tidak ada kelainan
- Pergerakan : Tidak ada kelainan
- Permukaan : Mukosa basah, permukaan bersih
9. Rongga Mulut
- Hiperemis : Tidak ada
- Lichen : Tidak ada
- Aphtea : Tidak ada
- Bercak : Tidak ada
10.Rongga leher
- Selaput lendir : Tidak ada kelainan
- Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis
- Tonsil : T1 – T1 tenang, hiperemis (-)
b. Leher
1. Inspeksi
Trachea : Deviasi ke kanan
Kelenjar Tiroid : Tidak terlihat pembesaran
Pembesaran vena : Tidak ada
 Pulsasi vena leher : Tidak ada
2. Palpasi
· Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar
· Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
· Tumor : Tidak ada
· Otot leher : Tidak ada kelainan
· Kaku kuduk : Tidak ada
3. Pemeriksaan Tekanan vena jugular : 5 + 2 cm H2O
Hepato Jugular refluks : Tidak ada
c. Ketiak
-Inspeksi
· Rambut ketiak : Ada, tidak ada kelainan
· Tumor : Tidak ada
-Palpasi
· Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran
· Tumor : Tidak ada
d. Pemeriksaan thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
- Bentuk umum : Asimetris. Kiri > cembung
- Sela iga : Hemitorak kiri melebar
- Sudut epigastrium : < 90
- Ø Frontal & Sagital : Ø Frontal < Ø Sagital
- Pergerakan : Hemitorak kiri tertinggal
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
- Ictus cordis : Tidak terlihat
- Pulsasi lain : Tidak ada
- Pelebaran vena : Tidak ada
2. Palpasi
- Kulit : Tidak ada kelaian
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Mammae : Tidak ada kelainan
- Sela iga : Kiri Melebar, kanan normal
- Paru kanan kiri
Pergerakan : Normal Tertinggal
Vocal fremitus : Normal Menurun
- Ictus cordis : Teraba
· Lokalisasi : ICS V linea midclavicularis sinistra
· Intensitas : tidak kuat angkat
· Pelebaran : Tidak ada
· Thrill : Tidak ada
3. Perkusi
- Paru kanan kiri
· Suara perkusi : Sonor redup
· Batas paru hepar : sulit dinilai
· Peranjakan : sulit dinilai
- Jantung
Batas atas : ICS II Linea sternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra
Batas kiri : sulit dinilai
4. Auskultasi
- Paru-paru
Kanan Kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler Menurun
Suara tambahan : Wheezing -/- Wheezing -/-
Ronkhi -/- Ronkhi -/-
Vocal resonansi : Normal Menurun
- Jantung
· Irama : Regular
 · bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A1 < A2
A2 > P2
· Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
· Bising jantung : Tidak ada
· Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang
1. Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Pergerakan : Simetris
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
2. Palpasi
- Kulit : Tidak ada kelaian
- Muskulatur : Tidak ada kelainan
- Mammae : Tidak ada kelainan
- Sela iga : kiri melebar, kanan normal
- Paru kanan kiri
Pergerakan : Simetris
Vocal fremitus : Normal Menurun
3. Perkusi kanan kiri
- Batas bawah : vertebra Th. X vertebra Th. XI
- Peranjakan : sulit dinilai
4. Auskultasi kanan kiri
- Suara pernapasan : kanan vesikuler , kiri vesikuler menurun
Suara tambahan : Wheezing -/- Wheezing -/-
Ronkhi -/- Ronkhi -/-
- Vocal resonansi : normal Menurun
5. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Datar, lembut
Kulit : Tidak ada kelainan
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Umbilikus : Menonjol
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
b. Auskultasi
- Bising usus : (+) Normal
- Bruit : Tidak ada
- Lain – lain : Tidak ada kelainan
c. Perkusi
Suara perkusi : Tympani
Ascites : Tidak ada
Pekak samping : Tidak ada
Pekak pindah : Tidak ada
Fluid wave : Tidak ada
d. Palpasi
i. Dinding perut : Lembut
ii. Nyeri tekan lokal : Tidak Ada
iii. Nyeri tekan difus : Tidak ada
iv. Nyeri lepas : Tidak ada
v. Defance muskulair : Tidak ada
vi. Hepar : Tidak teraba
· Besar :-
· Konsistensi :-
· Permukaan :-
· Tepi :-
· Nyeri tekan :-
 vii. Lien : Tidak teraba, Ruang Traube tidak terisi
· Pembesaran :-
· Kosistensi :-
· Permukaan : -
· Insisura : -
· Nyeri tekan : -
viii. Tumor/massa : Tidak teraba
ix. Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-, Nyeri
tekan : - / -
f. CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok -/ -
g. Lipat paha
1. Inspeksi
- Tumor : Tidak ada
- Kel. Getah bening : Tidak ada
- Hernia : Tidak ada
2. Palpasi
- Tumor : Tidak ada
- Kel. Getah bening : Tidak teraba
- Hernia : Tidak ada
- Pulsasi A. Femoralis : Tidak ada kelainan
3. Auskultasi
- A. Femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Ekstremitas ( anggota gerak ) atas bawah
1. Inspeksi
- Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
- Pergerakan : Tidak terbatas Tidak terbatas
 - Kulit : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
- Otot – otot : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
- Edema : -/- -/-
- Clubbing finger : Tidak ada
- Palmar eritem : Tidak ada
- Liver nail : Tidak ada Tidak ada
2. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
Tumor : Tidak ada Tidak ada
Edema : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi arteri : Ada Ada
l. Sendi-sendi
Inspeksi
- Kelainan bentuk : Tidak ada
- Tanda radang : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada kelainan
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak Ada
- Fluktuasi : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada kelainan
m. Neurologik
Refleks fisiologis
KPR :+/+
APR :+/+
Refleks patologis :-/-
Rangsang meningen : Tidak ada
Sensorik :+/+
 A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. DARAH
- Hb : 11,6 gr%
- Leukosit : 8,6 x 103/uL
- Eritrosit : 3,4 x 106/uL
- Hematokrit : 32,6 %
- Trombosit : 299.000 /uL
MCV : 97,3 fL
MCH : 34,6 pg
MCHC : 35,6 g/dL
RDW : 15,7 %
Hitung Jenis :
· Basofil : 0,8 %
· Eosinofil : 1,4 %
· Neutrofil Segmen : 60,2 %
· Limfosit : 28,4 %
· Monosit : 9,2 %
 RESUME

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan :

Seorang laki laki berusia 47 tahun datang dengan keluhan sesak napas.
Keluhan sesak napas dirasakan sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit dan
memberat dalam satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan
semakin lama semakin memberat. Sesak napas dirasaikan berkurang bila pasien
tidur miring ke kiri,
Keluhan tidak disertai bengkak dikelopak mata terutama pagi hari, bengkak
di kaki atau di perut. Keluhan sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan tidak
disertai nafas berbunyi.
Keluhan sesak napas disertai batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. Batuk
berdahak berwarna kuning tanpa adanya darah. Keluhan sesak napas juga disertai
demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien mengalami penurunan berat badan dari 70
kg menjadi 60 kg dalam 1 bulan terakhir dan mengalami penurunan nafsu makan.
Kadang disertai dengan berkeringat malam hari dan disertai nyeri dada sebelah kiri,
tidak menjalar terutama bila batuk dan nafas panjang. Tetapi sejak timbul sesak
nyeri dada tidak terasa lagi.
Keluhan batuk berdarah yang terus-menerus tidak ada. Pasien tidak
mengalami batuk berdahak yang diikuti perasaan gelisah yang kemudian terjadi
gangguan kesadaran.
Riwayat ada makan obat-obatan jangka panjang ada selama 6 bulan tetapi
dimakan tidak teratur. Riwayat merokok ada sejak 6 tahun sebelum masuk RS (1
hari=1 bungkus) dan berhenti pada 1 tahun sebelum masuk RS.
Keluhan sesak napas seperti ini baru pertama kali dirasakan.
Riwayat keluarga maupun lingkungan dekat pasien tidak ada yang
mengalami sesak napas seperti pasien.
Pada pemeriksaan fisik lebih didapatkan:
Keadaan umum : Kesadaran : Composmentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Vital sign : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x / menit reguler, equal, isi cukup.
Pernapasan : 28 x / menit
Suhu : 37,7 oC
Sianosis : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak ada

Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut didapatkan :

Kepala Mata : Sklera : ikterik -/- , Injeksi -/-
Konjungtiva : anemis -/- , Injeksi -/-
Mulut : tidak ada kelainan
Leher JVP : 5 + 2 cm H2O
KGB : tidak teraba
Trakea deviasi ke kanan
Thorak

Cor : Tidak ada kelainan, BJ S1 S2 murni regular,

Batas kiri jantung sulit dinilai

Pulmo: Bentuk dan gerak asimetris,

Sela iga thorak kiri melebar, kanan normal

Vocal fremitus kiri menurunm kanan normal

Batas paru hepar sulit dinilai

Peranjakan sulit dinilai

Perkusi dullness mulai ICS II kiri kebawah

VBS normal kiri menurun, kanan normal

Vocal resonance paru kiri menurun, kanan normal

 ronkhi -/- wheezing -/-

Abdomen Datar, bising usus (+) Normal, nyeri tekan tidak ada, hepar lien
ginjal tidak teraba
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas ( anggota gerak ) Akral hangat, turgor kulit cukup
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
b. DARAH
- Hb : 11,6 gr%
- Leukosit : 8,6 x 103/uL
- Eritrosit : 3,4 x 106/uL
- Hematokrit : 32,6 %
- Trombosit : 299.000 /uL
MCV : 97,3 fL
MCH : 34,6 pg
MCHC : 35,6 g/dL
RDW : 15,7 %
Hitung Jenis :
· Basofil : 0,8 %
· Eosinofil : 1,4 %
· Neutrofil Segmen : 60,2 %
· Limfosit : 28,4 %
· Monosit : 9,2 %
IV. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Efusi pleura sinistra ec TB Paru
2. Efusi pleura sinistra ec bakteri non spesifik
V. DIAGNOSIS KERJA
Efusi pleura sinistra ec TB Paru
VI. USUL PEMERIKSAAN
1. Darah rutin
2. Urin Rutin
3. Kimia darah : ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
 4. Pemeriksaan Dahak
5. Foto thorax PA
6. Pungsi pleura
7. Ultrasonografi
8. CT Scan

VII. PENGOBATAN
Nonfarmakologi:
1. Tirah baring
2. Oksigen 2-4 liter/menit
3. Edukasi mengenai penyakit yang dialami
Farmakologi :
1. IVFD RL 500 cc 20 tpm
2. INH tablet 300 mg (1x1 ac)
3. Rifampisin 450 mg (1x1 ac)
4. Pirazinamid tablet 500 mg (1x2 pc)
5. Ethambutol tablet 500 mg (1x2 ac)
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam