NILAI AKHIR : ………………

NAMA/PARAF PENGUJI : ………………

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Nama Mahasiswa : Manik Intan
Gumilang NPM : 130112190715
Tgl.Ujian :…………………..
Ujian Ke : ………………….
Paraf : ………………….

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Tn.TT Status perkawinan : Cerai Mati

Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Umur : 56 Tahun Bangsa : Indonesia
Alamat : Bencongan Tgl. Masuk RS : 21 September 2021
Tempat asal : Sumedang Tgl. Pemeriksaan : 21 September 2021
Pekerjaan : Pensiunan

II. KELUHAN UTAMA

Muntah darah

III. ANAMNESIS KHUSUS

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan muntah darah SMRS. Muntah berwarna merah
pekat, agak kental, dengan jumlah cukup banyak, terjadi sebanyak 1x. Keluhan muntah darah
baru pertama kali dialami. Keluhan juga disertai BAB berwarna hitam yang terjadi sebanyak 2
kali. Pasien juga perut kembung sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya perut kembung sedikit, lama
kelamaan perut kembung membesar. Perut kembung dirasakan memberat jika pasien minum
banyak. Keluhan serupa pernah dialami pasien sebelumnya dan mereda dengan Tindakan
pengambilan cairan perut sebanyak 10 L di RS. Pasien memiliki riwayat penyakit liver sejak 1
tahun yang lalu. Karena penyakit liver tersebut, pasien juga pernah mengalami sesak karena ada
cairan di paru dan membaik setelah cairan diambil serta transfusi darah beberapa kali karena
pasien mengalami kurang darah. Tidak ada gangguan pada BAK. Nafsu makan pasien menurun,
namun pasien masih bisa makan walaupun sedikit sedikit. Tidak ada nyeri yang muncul saat
pasien makan. Penurunan berat badan diakui.
Riwayat penyakit kuning pada pasien diakui saat pasien masih berusia muda namun pasien
merasa keluhan saat itu sembuh sendirinya. Riwayat penyakit liver pada keluarga pasien (orang
tua) disangkal. Pasien tidak pernah memasang tato maupun menggunakan narkoba suntik. Pasien
menikah sebanyak 1x dan tidak melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang tidak tetap.
Riwayat minum alkohol disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit lambung sejak 2
tahun lalu dan hanya mengonsumsi obat dari dokter jika ada gejala. Riwayat konsumsi obat-
obatan di luar resep dokter untuk pereda nyeri, asam urat, maupun jamu-jamuan secara
berkepanjangan disangkal.

1
 Riwayat penyakit jantung pada pasien dan keluarga disangkal. Riwayat hipertensi dan
penyakit kencing manis tidak ada. Riwayat batuk lama disangkal, riwayat kontak dengan pasien
TB disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.
ANAMNESIS UMUM:
A. Keluhan keadaan umum:
Panas badan : Tidak ada Edema : Tidak ada
Kapan mulai timbul : - Ikterus : Tidak ada
Tipe : Tidak ada Haus : Tidak ada
Nafsu makan : Baik Berat Badan : Stabil

B. Keluhan organ di kepala:

Mata : Tidak ada Telinga : Tidak ada
Hidung : Tidak ada Mulut : Tidak ada
Lidah : Tidak ada Gigi : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada Suara : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada

C. Keluhan organ di leher:

Kaku kuduk : Tidak ada Pembesara
: Tidak ada
n kelenjar
D. Keluhan organ di thorax:
Sesak nafas : Tidak ada Jantung
: Tidak ada
berdebar
Sakit dada : Tidak ada Nafas
: Tidak ada
berbunyi
Batuk : Tidak ada
- kapan :-
- dahak :-
- darah :-

E. Keluhan organ di perut:

Nyeri : Ada
- lokalisasi : Ulu hati
- sifat nyeri : Lokal
- penjalaran : Tidak menjalar
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan makanan : Ada
Nyeri berhubungan dengan b.a.b. : Ada
Nyeri berhubungan dengan miksi : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Muntah-muntah : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Diarea : Tidak ada Tenesmi ad anum : Tidak ada
Perubahan bentuk Perubahan air seni
: Tidak ada : Tidak ada
tinja

F. Keluhan dari tangan dan kaki:

Keluhan rasa kaku : Tidak ada Rasa lemah : Tidak ada
Artrosis : Tidak ada Paraparese : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada Jalan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Perasaan
: Tidak ada
kesemutan
Luka/bekas luka : Tidak ada
Edema pretibial : Tidak ada
Dorsum pedis : Tidak ada

G. Keluhan lain-lain:
Keluhan alat motoris : Tidak ada Keluhan kelenjar
: Tidak ada
limfe
Keluhan kelenjar
: Tidak ada
endokrin
1. Haid : Tidak ada
2. Diabetes Mellitus : Tidak ada
 3. Tiroid : Tidak ada

IV. ANAMNESIS TAMBAHAN :

Tidak ada alergi makanan dan alergi obat
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan umum
Kesan sakit : sakit berat Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik Tinggi badan : 160 cm
Lain-lain : (-) Berat badan : 55 kg

b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 127/90 mmHg Suhu: 36,6 oC
Nadi : 130 x/menit,
- tipe : equal
- isi : cukup
- irama : regular

c. Keadaan pernafasan : frekuensi : 30x/menit

Corak pernafasan : abdominotorakal,
dangkal, Bau nafas (foetor): fetor hepaticum
(-)

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala
1. Tengkorak : deformitas (-)
2. Muka : simetris, spider angioma (-)

3. Mata
Letak : ortotropia Pergerakan: kiri + kanan +
Palpebrae : blefarospasme (-/-) Reaksi cahaya: kiri +, kanan +
Kornea : jernih Refleks kornea: kiri + kanan +
Pupil : reaktif , diameter 0,5/0,5 cm Reaksi konvergens: +
Sklera : ikterik (+/+) Lain-lain :-
Konjungtiva : anemis (+/+)

4. Telinga : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Hidung : pernafasan cuping hidung -

lain-lain

6. Bibir : sianosis : (-) kering : (-)

Lain-lain (-)

7. Gigi dan Gusi : tidak dilakukan pemeriksaan

8. Lidah :
- pergerakan : dbn - tremor : (-)
- permukaan : papilla atrofi (+) - lain-lain : (-)

9. Rongga mulut : ulkus (-), frenulum ikterik (+)

10. Rongga leher :tidak dilakukan pemeriksaan

- pharing : hiperemis (-) - tonsil : tenang, T1/T1

11. Kelenjar Parotis : tidak teraba pembesaran

b. Leher :
- inspeksi : kelenjar tiroid : tidak tampak pembesaran
pembesaran vena : (+)
pulsasi vena : (+)
refluks hepato jugular : (-)
JVP : 5 + 4 cmH2O

- palpasi : kaku kuduk : (-)

kelenjar tiroid : tidak teraba
pembesaran kelenjar getah bening : tidak teraba
pembesaran

- lain-lain : (-)

c. Ketiak : rambut axilla (-/-), tidak teraba pembesaran KGB

d. Pemeriksaan Thorax :
1. Thorax depan :
Inspeksi spider angioma (-), ginekomastia (-)
Bentuk umum : deformitas (-), simetris
Sudut epigastrium : <90o
Sela iga : dalam batas normal
Frontal dan sagital : diameter F>S
Pergerakan : simetris
Skeletal : deformitas (-)
Kulit : lesi (-)
Iktus cordis : tampak di ICS 5 LMCS
Tumor : (-)
Pembesaran vena : (-)

Palpasi :
Kulit : lesi (-)
Muskulatur : nyeri (-)
Vokal fremitus : kanan = kri, VF kanan menurun pada batas ICS 5 dextra
Mammae : ginekomastia (-)
PMI : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Iktus cordis : - lokalisasi : ICS 5 LMCS
- intensitas : kuat angkat (+)
- pelebaran : (-)
- irama : regular
- thrill : (-)
Perkusi :
Paru-paru : - kanan : sonor
- kiri : sonor
- batas paru hati : ICS 6
- peranjakan : 1 sela iga / 2 cm
COR : - batas atas : ICS 4 LMCS
- batas kiri : ICS 5 1 cm medial dari LMCS
- batas kanan : ICS 4 parasternal dextra

Auskultasi :
Paru-paru : suara pernafasan : VBS kanan = kiri
vokal resonans : kanan = kiri, VR kanan menurun pada batas
ICS 5 dextra
suara tambahan : wheezing (-/-), ronchi (-/-)
COR : bunyi jantung : S1 S2 normal, S3 (-) S4 gallop (-)
murmur :-
2. Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk : simetris, deformitas
(-) Pergerakan : simetris
Skelet : deformitas (-)
Palpasi
Vokal fremitus : kanan = kiri
Perkusi : sonor
Batas bawah paru kanan : ICS 10 Peranjakan : ICS 11
Batas bawah paru kiri : ICS 10 Peranjakan : ICS 11

Auskultasi :
Paru-paru : suara pernapasan : VBS kanan = kiri
Vokal resonans : kanan = kiri
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronchi (-/-)

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: distensi abdomen (+), caput medusae (-), venektasi vena (+), terdapat bekas
luka operasi laparotomi sayatan vertical a/r umbilicus dengan ukuran 6 cm x0,3 cm,
Bentuk : cembung pergerakan waktu nafas :
simetris Kulit : dbn, lesi (-) lain-lain :
Palpasi
Dinding perut : tegang
Nyeri tekan : nyeri tekan (-)
Nyeri lokal : (-)
Hepar sulit dinilai
- pembesaran : tidak teraba pembesaran - konsistensi : (-)
- tepi : (-) - nyeri tekan : (-)
- permukaan : (-) - lain-lain : (-)
Lien sulit dinilai
- pembesaran : (-) - nyeri tekan : (-)
- incissura : (-) - ruang traube : terisi
- permukaan : tidak teraba - lain-lain : (-)
Ginjal sulit dinilai
- pembesaran : (-) - lain-lain : (-)
- nyeri tekan : (-)

Perkusi : pekak
Asites (+) : batas kiri 15 cm lateral dari
batas kanan (-)………………………………………………
batas bawah (-)………………………………………………
pekak pindah : (+)
nyeri ketok CVA : kiri (-) kanan (-)
auskultasi : bising usus (+), normal 16x/menit, bruit (-)

f. Lipat paha : tidak diperiksa

Pembesaran kelenjar :- lain-lain : -
Tumor :-
Pulsasi a.femoralis :+

g. Kaki dan tangan :

Inspeksi :
bentuk : deformitas (-), atrofi otot (-), deformitas jari
(-) kulit : lesi (-), eritema palmar (-), peteki (-)
pergerakan : dbn edema : (-)
lain-lain : muenrcke nails (-), terry nails (-), clubbing fingers (-), asteriksis
(-)

Palpasi :
kulit : pitting edema a/r ektremitas inferior dextra, akral hangat, CRT
<2”
 lain-lain : (-)

h. Sendi :
Inspeksi : kelainan bentuk : (-)
tanda radang : (-)
pergerakan : ROM normal
Palpasi : krepitus (-)

i. Neurologis:tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks Fisiologis : ABR : kiri ………………….. kanan ……………………
KPR : kiri ………………….. kanan ……………………
Refleks Patologis : rangsang meningen …………………….
Lain-lain :

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH : URINE
Hb : 9,6 gr% Warna : …………..………………..
3
Lekosit : 12000 mm Reaksi : …………………………..
Eritrosit :……………………….…/mm3 Kekeruhan : ………………………
Hitung jenis : Bau
basofil : ………………………… Albumin : …………………………
eosinofil : ………………………… Reduksi : …………………………
batang : ………………………… Urobilin : …………………………
segmen : ………………………… Bilirubin : …………………………
limfosit : ………………………… Sedimen : …………………………
monosit : …………………………
eritrosit : …………………..
Hematokrit lekosit :
kristal :
Hematokrit 29,3
Trombosit 455000
GDS 77
Kreatinin 0,38
 IKHTISAR

KETERANGAN UMUM :
Tn. TT, 56 Tahun, Laki-laki, Pensiunan, Tanggal masuk dan diperiksa 21 September 2021.

KELUHAN UTAMA :

Muntah darah

ANAMNESIS KHUSUS :
Pasien mengalami muntah darah 1 hari SMRS, muntah terjadi sebanyak 1x, jumlah cukup
banyak, berwarna merah pekat. Keluhan disertai BAB berwarna hitam sebanyak 2 kali. Pasien
juga mengeluhkan pembesaran perut yang terjadi 1 bulan lalu, Pembesaran terjadi dengan cepat.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya diakui dan membaik setelah dilakukan Tindakan
pengambilan cairan. Pasien memiliki riwayat sirosis hati sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat
penyakit lambung juga diakui sejak 2 tahun lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit berat, skala nyeri 3

Kepala : simetris, deformitas, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik

(+/+) L e h e r : tidak ada pembesaran KGB, JVP 5+4 cmH2O

Thorax : bentuk dan gerak simetris

Cor: s1 s2 normal, s3 (-) s4 gallop (+), murmur (+)
Pulmo vbs ka=ki, wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen : cembung tegang, distensi (+), ascites (+)

BU (+), normal 16x/menit
Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi: pekak di seluruh regio abdomen
Pekak pindah (+)
Hepar dan lien sulit dinilai

Ekstremitas/Genu : akral hangat, crt <2”

LABORATORIUM :

Hb 9,6 g/dl
Hematokrit 29,3%
Leukosit 12000/mm3
Trombosit 455000
GDS 77
Kreatinin 0,38

X ray thoraks : Pneumonia bilateral, kardiomegali dd posisi

DIAGNOSIS BANDING :
PSACBA ec. Varises esofagus dd/ gastritis erosive + Tension ascites ec. Sirosis hati + Anemia

DIAGNOSIS KERJA :
PSACBA ec. Varises esofagus dd/ gastritis erosive + Tension ascites ec. Sirosis hati + Anemia

USUL-USUL :
 - Pemeriksaan laboratorium: Bilirubin, albumin, PTT, INR
- Esophagogastroduodenoskopi

PENGOBATAN :
Non farmakologis
- Abdominal paracentesis
- Transfusi PRC
- Diet retriksi sodium
Farmakologis
- NaCl 0,9% 500cc/hari IV
- Omeprazole 2x40 mg IV
- Asam traneksamat 3x500 mg IV
- Vitamin K 1x2 mg IM
- Lactulosa 2x10 ml
- Furosemid 1x40 mg
- Spironolakton 2x100 mg
- Curcuma 3 x 1 tablet

PROGNOSIS :
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad malam
Quo ad sanationam dubia ad malam