NILAI AKHIR : ………………

NAMA/PARAF PENGUJI : dr.Ade Erna,Sp.PD

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Nama Mahasiswa : Reynanda Fathanza
NPM : 130112190718
Tgl.Ujian :…………………..
Ujian Ke : ………………….
Paraf : ………………….

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. CC Status perkawinan : Menikah

Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Umur : 60 tahun Bangsa : Indonesia
Alamat : Padaasih, Conggeang Tgl.Masuk RS : 13/12/2021
Tempat asal : Sumedang Tgl. Pemeriksaan : 16/12/2021
Pekerjaan : IRT

II. KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas

III. ANAMNESIS KHUSUS

Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas. Keluhan dirasakan terus-menerus dan
semakin memberat sehingga pasien tidak dapat beraktifitas. Keluhan sesak memberat bila pasien
berbaring. Pasien mengeluhkan tidak dapat tidur pada malam hari dan membutuhkan 2-3 bantal
untuk meringankan keluhannya.
Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengaku terdapat bengkak pada kedua tungkai bawah.
Bengkak dirasakan semakin membesar setiap harinya. Pasien juga mengaku sering merasakan
mual dan mengalami muntah sebanyak 2 kali. Muntah berupa cairan berwarna kekuningan
dengan sedikit bubur makanan.
Keluhan muntah, kejang, dan penurunan kesadaran tidak ada. Keluhan demam dan batuk tidak
ada. Keluhan nyeri dada dan dada berdebar-debar tidak ada. Keluhan nyeri perut, penurunan berat
badan, dan nafsu makan berkurang tidak ada. Keluhan di kulit seperti kekuningan disertai gatal
disangkal. Tidak ada gangguan pada BAB dan BAK.

1
Lanjutan Anamnesis Khusus :

Pasien memiliki riwayat gagal ginjal kronis sejak 5 tahun yang lalu dan di rawat di RSUD
Sumedang. Pasien rutin melakukan cuci darah setiap hari Senin dan Kamis di RSUD Sumedang
selama lima tahun ini. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
telah berobat ke puskesmas dan diberikan obat amlodipine 1 x 10 mg diminum pada malam hari,
namun tidak rutin mengonsumsi obat. Pasien tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi, diabetes
melitus, asam urat tinggi, dan penyakit jantung. Pasien tidak memiliki riwayat mengonsumi obat-
obat jangka panjang seperti obat pereda nyeri (NSAID). Riwayat merokok dan mengonsumsi
alcohol disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan. Riwayat Hipertensi,
Diabetes Melitus, dan penyakit jantung pada keluarga disangkal
IV. ANAMNESIS UMUM :
A. Keluhan keadaan umum :
Panas badan :- Udema :+
Kapan mulai timbul : Ikterus :-
Tipe : Haus :-
Nafsu makan :- Berat Badan :-

B. Keluhan organ dikepala :

Mata :- Telinga :-
Hidung :- Mulut :-
Lidah :- Gigi :-
Gangguan menelan : - Suara :
-Sakit kepala :-

C. Keluhan organ di leher : - Pembesaran kelenjar :

-Kaku kuduk :-

D. Keluhan organ di thorax :

Sesak nafas :+ Jantung berdebar : -
Sakit dada :- Nafas berbunyi
:-B a t u k :-
- kapan :
-dahak :
-darah :

E. Keluhan organ di perut :

Nyeri - lokalisasi :-
- sifat nyeri :
- penjalaran :
Nyeri tekan :
Nyeri berhubungan dengan makanan :-
Nyeri berhubungan dengan b.a.b. :-
Nyeri berhubungan dengan miksi :-
Nyeri berhubungan dengan haid :-
Perasaan tumor di perut :-
Muntah-muntah :+
Obstipasi :-

Diarea :- Tenesmi ad anum : -

Perubahan bentuk tinja: - Perubahan air seni:
-Perubahan dalam haid : -

F. Keluhan dari tangan dan kaki :

Keluhan rasa kaku :- Rasa lemah :-
Artrosis :- Paraparese :-
Fraktur :- Jalan :-
Nyeri tekan :- Perasaan kesemutan :
- Luka/bekas luka :-
Udema, pretibial :+
Dorsum pedis : +

G. Keluhan lain-lain : tidak ada kelainan

Keluhan alat motoris : Keluhan kelenjar limfe :
Keluhan kelenjar Endorkin :
1. Haid :
2. Diabetes Mellitus :
3. Tiroid :

V. ANAMNESIS TAMBAHAN :
 STATUS PRESEN

I. KESAN UMUM :
a. Keadaan umum
Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Normal Tinggi badan : 155 cm
Lain-lain : Berat badan : 47,5 Kg

b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 160/100 mmHg Suhu : 36,6oC
Nadi : 80x/menit,
- tipe : equal
- isi : cukup
- irama : reguler

c. Keadaan pernafasan : frekuensi : 28x/menit

Corak pernafasan : torakoabdominal, dalam, inspirasi dan ekspirasi normal
Bau nafas (foetor): fruity odor (-)

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala :
1. Tengkorak : deformitas (-), benjolan (-)
2. Muka : simeti, pergerakan involunter (-), edema (-), massa (-)

3. Mata :
Letak : tengah Pergerakan : kiri……………….., kanan ……………
Palpebrae : edema (-) Reaksi cahaya : kiri……………., kanan…………….
Kornea : keruh (-) Refleks kornea : kiri……………, kanan…………….
Pupil : dbn Reaksi konvergens :
Sklera : ikterik (-/-) Lain-lain :
Konjungtiva : anemis (+/+)

4. Telinga : deformitas (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

5. Hidung : simetri, deformitas (-), massa (-), secret (-),

pernafasan cuping hidung (-)

6. Bibir : sianosis : (-) kering : (-)

7. Gigi dan Gusi : dbn

8. Lidah :
- pergerakan : normal - tremor : (-)
- permukaan : licin - lain-lain :

9. Rongga mulut : warna kemerahan, massa (-), lesi (-)

10. Rongga leher :

- pharing : warna kemerahan - tonsil : pembesaran (-)

11. Kelenjar Parotis : pembesaran (-)

b. Leher :
- inspeksi : kelenjar tiroid : pembesaran (-)
pembesaran vena : (+)
pulsasi vena : (+)
refluks hepato jugular : tidak diperiksa
JVP : 5 + 4 cmH2O

- palpasi : kaku kuduk : (-)

kelenjar tiroid : tidak teraba
kelenjar getah bening : tidak teraba

- lain-lain :

c. Ketiak : pembesaran KGB (-)/(-)

d. Pemeriksaan Thorax :
1. Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum : simetris, deformitas (-)
Sudut epigastrium : <90o
Sela iga : retraksi intercostal (-)
Frontal dan sagital :
Pergerakan : simetris
Skeletal : deformitas (-)
Kulit : lesi (-)
Iktus cordis : denyut terlihat
Tumor : (-)
Pembesaran vena : (-)

Palpasi :
Kulit : moist (+)
Muskulatur : nyeri tekan (-)
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : massa (-), nyeri tekan (-)
Iktus cordis : - lokalisasi : ICS 5 LMCS
- intensitas : sedang
- pelebaran : (-)
- irama : reguler
- thrill : (-)
Perkusi :
Paru-paru : - kanan : sonor
- kiri : sonor
- batas paru hati : ICS 6
- peranjakan : ICS 7
COR : - batas atas : ICS II Linea Parasternalis Sinistra
- batas kiri : ICS V LMCS
- batas kanan : ICS V Line Parasternalis dexra

Auskultasi :
Paru-paru : suara pernafasan : VBS kanan = kiri
vokal resonans : +/+, kanan = kiri
suara tambahan : Rhonchi +/+, Wheezing -/-
COR : bunyi jantung : S1 S2 normal, regular, S3(-), S4(-)
murmur : (-)
2. Thorax belakang : (sulit dinilai)
Inspeksi :
Bentuk :
Pergerakan :
Skelet :
Palpasi :
Vokal fremitus :
Perkusi :
Batas bawah paru kanan :.............................peranjakan :
Batas bawah paru kiri :..............................Peranjakan :

Auskultasi :
Paru-paru : suara pernapasan :
Vokal resonans :
Suara tambahan :

e. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi :
Bentuk : cembung pergerakan waktu nafas : simetris
Kulit : lesi (-) lain-lain : benjolan/massa (-)
Palpasi :
Dinding perut : lembut
Nyeri tekan : (-)
Nyeri lokal : (-)
Hepar : Sulit dinilai
- pembesaran : - konsistensi :
- tepi : - nyeri tekan :
- permukaan : - lain-lain :
Lien : Sulit dinilai
- pembesaran : - nyeri tekan :
- incissura : - ruang traube : tidak terisi
- permukaan : Sulit dinilai - lain-lain :
Ginjal :
- pembesaran : - lain-lain :
- nyeri tekan :

Perkusi :
Asites : (+)
pekak pindah : (+)
nyeri ketok CVA : (sulit dinilai)
auskultasi : bising usus (+), normal
bruit (-)
f. Lipat paha :
Pembesaran kelenjar : (sulit dinilai) lain-lain : (sulit dinilai)
Tumor : (sulit dinilai)
Pulsasi a.femoralis : (sulit dinilai)

g. Kaki dan tangan :

Inspeksi :
bentuk : deformitas (-) palmar erythema : -/-
kulit : lesi (-) clubbing finger : -/-
pergerakan : ROM normal udema: (+/+) ar/
kedua tungkai bawah
Palpasi :
kulit : akral hangat -/-
lain-lain : CRT < 2”

h. Sendi :
 Inspeksi : kelainan bentuk : (-)
tanda radang : (-)
pergerakan : normal
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), pembengkakan (-)

i. Neurologis: (tidak dilakukan)

Refleks Fisiologis : ABR : kiri ………………….. kanan ……………………
KPR : kiri ………………….. kanan ……………………
Refleks Patologis : rangsang meningen …………………….
Lain-lain :

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH : URINE
Hb : 9,8 gr% Warna : …………..………………..
Lekosit : …………………………/mm3 Reaksi : …………………………..
Eritrosit :……………………….…/mm3 Kekeruhan : ………………………
Hitung jenis : Bau
basofil : ………………………… Albumin : …………………………
eosinofil : ………………………… Reduksi : …………………………
batang : ………………………… Urobilin : …………………………
segmen : ………………………… Bilirubin : …………………………
limfosit : ………………………… Sedimen : …………………………
monosit : ………………………… eritrosit : …………………..
lekosit :
kristal :

LED :

TINJA
Warna : lekosit :
Bau : telur cacaing :
Konsistensi : lain-lain :
Lendir :
Darah :
Parasit :
Eritrosit :

Ureum : 330
mg/dl
Kreatinin : 26,24 mg/dl
 IKHTISAR

KETERANGAN UMUM : Ny. CC, 60 tahun, P, IRT, Menikah

KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas

ANAMNESIS KHUSUS :

Sejak 3 hari SMRS, pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Sumedang karena sesak
napas. Keluhan dirasakan terus-menerus dan semakin memberat sehingga pasien tidak dapat
beraktifitas. Keluhan sesak memberat bila pasien berbaring. Pasien mengeluhkan tidak dapat tidur
pada malam hari dan membutuhkan 2-3 bantal untuk meringankan keluhannya.
Sejak 1 minggu SMRS, pasien mengaku terdapat bengkak pada kedua tungkai bawah.
Bengkak dirasakan semakin membesar setiap harinya. Pasien juga mengaku sering merasakan
mual dan mengalami muntah sebanyak 2 kali. Muntah berupa cairan berwarna kekuningan
dengan sedikit bubur makanan.
Keluhan muntah, kejang, dan penurunan kesadaran tidak ada. Keluhan demam dan batuk tidak
ada. Keluhan nyeri dada dan dada berdebar-debar tidak ada. Keluhan nyeri perut, penurunan berat
badan, dan nafsu makan berkurang tidak ada. Keluhan di kulit seperti kekuningan disertai gatal
disangkal. Tidak ada gangguan pada BAB dan BAK.
Pasien memiliki riwayat gagal ginjal kronis sejak 5 tahun yang lalu dan di rawat di RSUD
Sumedang. Pasien rutin melakukan cuci darah setiap hari Senin dan Kamis di RSUD Sumedang
selama lima tahun ini. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
telah berobat ke puskesmas dan diberikan obat amlodipine 1 x 10 mg diminum pada malam hari,
namun tidak rutin mengonsumsi obat. Pasien tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi, diabetes
melitus, asam urat tinggi, dan penyakit jantung. Pasien tidak memiliki riwayat mengonsum obat-
obat jangka panjang seperti obat pereda nyeri (NSAID). Riwayat merokok dan mengonsumsi
alcohol disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan. Riwayat Hipertensi,
Diabetes Melitus, dan penyakit jantung pada keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang, compos mentis, TD: 160/100 mmHg, N: 80x/menit,
T: 36,6oC R 28x/menit

Kepala : simetris, deformitas (-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Leher : tidak ada pembesaran tiroid maupun KGB.

JVP 5 + 4 cmH2O, pelebaran vena (+)

Thorax : Bentuk dan gerakan simetris

Cor: s1 s2 normal, s3 s4 gallop (-), murmur
Pulmo vbs ka=ki, wheezing (-/-), ronchi (+/+)
Abdomen : cembung lembut, BU (+) normal, nyeri (-), nyeri tekan (-)
Ascites(+), Shifting dullness (+), Hepar dan lien sulit dinilai
Ekstremitas/Genu : edema (+/+) ar/ tungkai bawah, akral hangat -/-, CRT < 2”
LABORATORIUM :

Hb : 9,8 gr/dl
Ureum : 330 mg/dl
Kreatinin : 26,24 mg/dl

DIAGNOSIS BANDING :
- CKD stage 5 ec Hipertensi + Edema Paru + Hipertensi stage II
- Congestive Heart Failure + Edema Paru + Hipertensi stage II

DIAGNOSIS KERJA :
- CKD stage 5 ec Hipertensi + Edema Paru + Hipertensi stage II

USUL-USUL :
- Pemeriksaan Hematologi Rutin ulang
- GDS
- Elektrolit (Na, K, Ca)
- Kadar albumin
- Urinalisis
- SGOT, SGPT
- Ureum, Kreatinin
- Analisis Gas Darah
- Foto Thorax
- EKG

PENGOBATAN :

- Non-farmakologi:
o Tinggi protein
o Rendah kalium
o Rendah garam
o Pembatasan cairan
o Cuci darah (2 x seminggu)
- Farmakologi:
o Amlodipine 1x10 mg
o Candesartan 1x16 mg
o Calos 3 x 1
o Natrium Bicarbonate 3 x 1
o Asam Folat 1 x 5 mg
PROGNOSIS :

Ad vitam dubia ad bonam

Ad functionam ad malam