LEMBAR KASUS PENYAKIT DALAM

Nomor kasus: 3

Preseptor : dr. Andree Kurniawan, Sp.PD, FINASIM

Identitas Pasien/Patient Identity

● Nama : H. Ahmad Hosni Peti
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Umur : 90 tahun
● Status Perkawinan :-
● Agama :-
● No. Rekam Medis :-
● Status Pembayaran :-
● Status :-
● Tanggal masuk RS :-
● Tanggal Pemeriksaan : -
Informasi diperoleh secara autoanamnesis/alloanamnesis dari pasien

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak satu hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak satu hari SMRS. Pasien menyatakan
adanya keperluan mengedan ketika BAK dan merasa tidak puas setelah BAK. Pancaran BAK
pasien lemah. Pasien juga mengalami BAB hitam sebanyak 1x pada saat di UGD namun
menyangkal adanya muntah, nyeri kepala, nyeri dada, keringat dingin, demam, batuk, maupun
pilek. Pasien memiliki riwayat hipertensi, BPH, MBD dan OA.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
Riwayat pengobatan :
Pasien mengaku tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu. Saat ini pasien rutin
mengkonsumsi obat:
 Amlodipin 10 mg OD PO
 Tramadol 50 mg BD PO
 Urinter 400 mg BD PO
 Harnal Ocas 0.4 mg OD PO
 Avodart 0.5 mg OD PO

Riwayat kebiasaan :-
Riwayat sosial ekonomi :-
Riwayat diet (pola makan) : -
Riwayat penyakit keluarga : -

Anamnesis Berdasarkan Sistem

A. Keluhan keadaan umum
Panas badan/fever :-
- Kapan mulai timbul :
- Tipe :
Nafsu makan :-
Edema :-
Ikterus :-
Haus :-
Berat Badan :-

B. Keluhan organ di kepala

Mata :-
Hidung :-
Lidah :-
Gangguan menelan :-
 Sakit kepala :-
Telinga :-
Mulut :-
Gigi :-
Suara :-

C. Keluhan organ di leher

Kaku kuduk :-
Pembesaran kelenjar :-

D. Keluhan organ di thorax (respirasi dan kardiovaskuler)

Sesak nafas :-
Sakit dada :-
Batuk :-
Jantung berdebar :-
Nafas berbunyi :-

E. Keluhan organ di perut

Nyeri :-
- Lokalisasi :
- Sifat nyeri :
- Penjalaran :
- Yang memicu / meredakan:
- Skala nyeri :
- Waktu dan durasi :
Mual :-
Muntah-muntah :-
Obstipasi :-
Diare :-
Perubahan bentuk tinja : BAB Hitam 1x
Perubahan dalam haid :-
 Tenesmiadanum :-
Perubahan air seni : Retensi urin sejak 1 hari SMRS

F. Keluhan dari tangan dan kaki

Keluhan rasa kaku :-
Artrosis :-
Nyeri tekan :-
Luka/bekas luka :-
Udema :-
Dorsum pedis :-
Rasa lemah :-
Jalan :-
Perasaan kesemutan :-

G. Keluhan lain-lain
Keluhan alat motoris :-
Keluhan kelenjar endokrin :
1. Haid :-
2. Diabetes :-
3. Tiroid :-
4. Keluhan kel. limfe :-

FIFE (feeling-idea-function-expectation)
Perasaan hati : Tidak dievaluasi
Ide sakit : Tidak dievaluasi
Fungsi : Tidak dievaluasi
Ekspektasi : Tidak dievaluasi
PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM
Keadaan Umum
Kesan sakit :-
Kesadaran :-
GCS E V M
Gizi :-
Tinggi Badan :-
Berat Badan :-
Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : -
Nadi : -
Suhu : -
SpO2 :-

Keadaan pernafasan
Frekuensi : -
Corak pernafasan :-
Bau nafas :-

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
1. Tengkorak :
2. Muka :
3. Mata :
a. Palpebra :
b. Kornea :
c. Pupil :
d. Sklera : sklera ikterik (-/-)
e. Konjungtiva : konjungtiva anemis (-/-)
4. Telinga :
 5. Hidung :
a. Pernafasan cuping hidung :
6. Bibir :
7. Gigi :
8. Lidah :
9. Rongga mulut :
10. Rongga leher :
a. Faring :
b. Tonsil :
11. Kelenjar parotis :
Leher
● Inspeksi
Kelenjar tiroid :
Tekanan vena jugularis :
Pulsasi vena :
Refleks hepatojugular :
● Palpasi
Kaku kuduk :
Kelenjar tiroid :
Kelenjar getah bening :
Massa :
● Ketiak :
PEMERIKSAAN THORAX
Paru
● Inspeksi :
● Palpasi :
● Perkusi :
● Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
● Inspeksi :
● Palpasi :
 ● Perkusi :
● Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
● Inspeksi :
● Palpasi :
● Perkusi :
● Auskultasi : Bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-), datar

Kaki dan tangan : edema -/-

Status Lokalis :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGY RESULT UNIT REFERENCE RANGE

Full Blood Count

Haemoglobin 9.9 g/dL 13.20 - 17.30

Hematocrit 28.9 % 40,00 - 52,00

Erythrocyte (RBC) 3.84 10^6/μL 4,40 - 5,90

White Blood Cell (WBC) 16.6 10^3/μL 3,80 - 10,60

Differential Count

Basophil 0 % 0–1

Eosinophil 0 % 1–3

Band Neutrophil 3 % 2-6

Segment Neutrophil 86 % 50 - 70

Lymphocyte 3 % 25 - 40

Monocyte 8 % 2–8

Platelet count 535.000 103/μL 150,00 - 450,00

ESR 95 mm/hours 0 - 15

MCV, MCH, MCHC

MCV 75.30 fl 80,00 - 100,00

MCH 25.80 Pg 26,00 - 34,00

MCHC 34.30 g/dL 32,00 - 36,00

 BIOCHEMISTRY RESULT UNIT REFERENCE RANGE

Ureum 51.0 mg/dL <50

Creatinine 0.86 mg/dL 0.5 - 1.3

eGFR 76.3 mL/mnt/1.73 ≥60

Blood Glucose POCT 107 mg/dL <200

Electrolyte (Na, K, Cl)

Natrium (Na) 135 mmol/L 137 - 145

Potasium (K) 4.4 mmol/L 3.5 - 5.1

Chloride (Cl) 97 mg/dL 98 – 107

Pemeriksaan Stool Test: warna BAB hitam dengan stool occult blood (+).
Pemeriksaan EKG: -
Pemeriksaan Radiologi: -

Resume
Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak satu hari SMRS. Pasien menyatakan
adanya keperluan mengedan ketika BAK dan merasa tidak puas setelah BAK. Pancaran BAK
pasien lemah. Pasien juga mengalami BAB hitam sebanyak 1x pada saat di UGD. Pasien
memiliki riwayat hipertensi, BPH, MBD dan OA. Pada pemeriksaann laboratorium yang tidak
normal pada Hb menurun 9.9 g/dL, Ht menurun 28.9%, eritrosit menurun 3.84 10 6/uL, leukosit
meningkat 16.6 103/uL, hitung jenis eosinofil menurun 0%, segment neutrophil meingkat 86%,
limfosit menurun 3%, trombosit meningkat 353.000 103/uL, ESR meningkat 95 mm/hours, MCV
menurun 75.3 fL, MCH menurun 25.8 pg, Na 135 mmol/L dan Cl 97 mmol/L. Pada pemeriksaan
stool test ditemukan adanya warna BAB hitam dengan stool occult blood (+).

Daftar Masalah
1. BPH
2. Anemia Hyopocytic Hypochrom
3. Hematemesis melena
 4. Hipertensi
5. MBD
6. OA

Pengkajian
1. Benign Prostate Hyperplasia
a/d Anamesis  Retensi urin
 Mengedan saat BAK
 Pancaran lemah (+)
 Riwayat BPH
a/d PF -
a/d PP  Leukosit meningkat 16.6 103/uL
 Eosinofil menurun 0%
 Segment neutrophil meingkat 86%
 Limfosit menurun 3%
Dipikirkan Pasien mengalami BPH atas dasar anamnesis keluhan retensi
urin, keperluan mengedan ketika BAK, merasa tidak puas
setelah BAK dan pancaran lemah. Hal tersebut dikuatkan
dengan adanya riwayat BPH. Diagnosis banding Ca Prostate
belum dapat disingkirkan dengan adanya leukositosis,
penurunan eosinofil, peningkatan segment neutrophil, dan
penurunan limfosit pada pemeriksaan penunjang. Diagnosis
tersebut perlu ditegakkan dengan pengecekan kadar PSA.
r/Dx  Pemeriksaan fisik status urologis
 Rectal Touche
 Lab PSA
 Uroflowmetry
 USG
r/Tx  Pemasangan kateter urin
 Watchful waiting dan edukasi
  Urinter 400 mg BD PO
 Harnal Ocas 0.4 mg OD PO
 Avodart 0.5 mg OD PO

2. Anemia hypocytic hypochrom ec anemia of chronic disease

a/d Anamesis -
a/d PF -
a/d PP  Hb menurun 9.9 g/dL
 Ht menurun 28.9%,
 ESR meningkat 95 mm/hours
 MCV menurun 75.3 fL
 MCH menurun 25.8 pg,
Dipikirkan Pasien mengalami anemia hypocytic hypochrom atas dasar
hasil pemeriksaan lab yang menunjukkan adanya penurunan
MCV dan MCH. Hal tersebut dikuatkan dengan adanya
penurunan Hb, penurunan Ht dan peningkatan ESR. Dipikirkan
pasien mengalami anemia of chronic disease yang dapat
disebabkan oleh susp Ca Prostate. Pada pasien ditemukan
adanya leukositosis, penurunan eosinofil, peningkatan segment
neutrophil, dan penurunan limfosit pada pemeriksaan
penunjang serta riwayat BPH.
r/Dx
r/Tx  Nacl 500cc /


3. Hematemesis ec Upper GI Bleeding

a/d Anamesis  BAB hitam 1x di UGD
a/d PF
a/d PP  Hb menurun 9.9 g/dL
  Ht menurun 28.9%,
 ESR meningkat 95 mm/hours
 Trombosit 353.000 103/uL
Dipikirkan Pasien mengalami BAB hitam 1x di UGD. Dipikirkan pasien
mengalami perdarahan saluran cerna atas yang dapat
disebabkan oleh tukak atau gastritis erosif karena adanya
keluhan BAB hitam. Hal tersebut didukung dengan adanya
penurunan HB dan Ht. Pada pemeriksaan penunjang juga
ditemukan peningkatan ESR dan trombosit yang dapat
ditemukan pada pasien dengan tukak gaster. Hal tersebut perlu
dikuatkan dengan anamnesa lebih lanjut mengenai ada atau
tidaknya riwayat konsumsi NSAID maupun konsumsi
suplemen besi. Pada pasien ditemukan trombosit yang tidak
menurun sehingga diagnosa perdarahan SCBA variceal dapat
disingkirkan.
r/Dx  Esofagogastroduodenoskopi
 Urea breath test
r/Tx  Rawat inap, bed rest
 NS 500 ml/jam
 Omeprazole 40 mg IV
 Observasi TTV

4. Hipertensi
a/d Anamesis Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi
terkontrol dengan mengonsumsi obat amlodipin.
a/d PF
a/d PP EKG: 1st degree AV Block dengan STEMI inferior dan LAE
Dipikirkan Dipikirkan pasien memiliki hipertensi primer yang didukung
dengan timbulnya hipertensi pada usia tua. Diagnosa hipertensi
sekunder dapat disingkirkan dengan tidak timbulnya hipertensi
 emergensi pada usia muda maupun hipertensi refrakter.
r/Dx
r/Tx Observasi TTV
Lanjutkan konsumsi Amlodipin 10 mg OD PO

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Nama dan TTD mahasiswa Preseptor

(Alma Gladys Vania) (dr. Andree Kurniawan, Sp.PD)