Topik : Hematemesis Melena

Presenter :
Tanggal MRS : 1 April 2016
dr. Ria Cintya Pangestika
Tanggal Periksa : 1 April 2016
Pendamping :
Tanggal Presentasi : 31 Januari 2017
dr. Musa Ghufron, MMR
Tempat Presentasi : RS Muhammadiyah Gresik
Objektif Presentasi : Keilmuan, Masalah, Diagnostik
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Wanita 52 tahun, dengan muntah berulang kali berwarna merah dan BAB
Deskripsi :
berwarna hitam pekat 1 hari SMRS, saat ini lemas.
Memaparkan kasus yang telah ditangani di Rawat Inap. Mengumpulkan referensi
Tujuan : ilmiah untuk menghadapi kasus yang didapatkan. Menyelesaikan kasus yang
dihadapi dengan solusi yang terbaik.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara E-
Presentasi dan Diskusi Diskusi Pos
Membahas : Mail
Data Pasien : Ny. SA / wanita / 52 tahun No. Regitrasi : 274814
Nama RS : RS Muhammadiyah Gresik Telp : Terdaftar sejak: 1 April 2016

Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis / Gambaran klinis:

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien dilakukan pada tanggal 1 April
2016 pukul 12.15 WIB di Bangsal Arofah (Rawat Inap Dewasa) 7 dan didukung dengan
catatan medis.
Keluhan Utama : Muntah darah dan BAB hitam
Keluhan Tambahan : Nyeri ulu hati, mual, lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. SA, 52 tahun, datang ke IGD RS Muhammadiyah Gresik dengan keluhan muntah
darah sejak 1 hari SMRS sebanyak 3 kali. Banyaknya setiap kali muntah paling banyak
gelas belimbing berupa cairan darah merah segar bergumpal bercampur dengan sisa
makanan. Keluhan muntah sudah dialami pasien sejak 2 hari SMRS, sebanyak 2 kali. Tiap
kali muntah kira-kira sebanyak gelas belimbing dengan warna kuning, berisi makanan,
dan tidak terdapat darah.
1 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB sebanyak 4x. BAB berwarna hitam, seperti
petis, konsistensi cair, banyaknya sekali BAB sedikit 1 sendok makan. BAK banyak nya
 sesuai dengan cairan yang diminum, warna kuning, tidak terdapat darah. Sebelum kejadian
muntah darah dan BAB hitam, pasien makan nasi, ikan goreng, dan sayur. Pasien tidak
mengangkat beban atau mengejan.
Pasien mengaku sudah lebih dari 2 minggu SMRS merasa nyeri pada ulu hati. Nyeri
dirasakan pasien sebelum makan dan sedikit berkurang setelah makan, namun setelah
makan pasien merasa mual, hingga kemudian muntah. Untuk menghilangkan keluhan
pasien membeli obat penghilang nyeri, seperti yang selama ini dilakukan pasien. Keluhan
nyeri dirasakan menghebat 1 minggu SMRS, namun tidak pasien tidak sampai terbangun
pada malam hari. Tidak ada nyeri menelan, tidak terdapat penurunan berat badan signifikan
beberapa bulan terakhir, tidak ada penurunan kesadaran sebelum dibawa ke RS. Demam
dan perdarahan di tempat lain disangkal.

2. Riwayat Pengobatan:
Pasien sangat sering membeli obat anti nyeri untuk meredakan sakit kepala atau pegal-
pegal yang dirasakan, obat diminum sampai nyerinya hilang. Pasien tidak pernah
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan manapun.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:

Tidak ada riwayat muntah darah dan BAB hitam sebelumnya.
Maag : diakui
Penyakit kuning : disangkal
Penyakit darah tinggi : disangkal
Pendarahan yang sukar berhenti : disangkal
Sering muncul bruntus merah/ hitam di kulit : disangkal

4. Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa seperti pasien.
Riwayat liver atau penyakit kuning keluarga disangkal
Tidak ada riwayat perdarahan sukar berhenti pada keluarga

5. Riwayat Pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien memiliki kebiasaan minum kopi setiap hari, 3 4 gelas setiap
hari. Merokok (-). Alkohol (-). Suami pasien bekerja sebagai sopir. Menanggung 2 orang
anak. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.

7. Pemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis
Kesadaran : composmentis
Keadaan Umum : lemas, tampak sakit sedang, kesan gizi baik
2. Vital Sign :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
HR (Nadi) : 92x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR (Laju Nafas) : 18x/menit, reguler
Suhu : 37,2o C (axilla)
3. Status Internus
Kepala : normocephale
Kulit : sianosis (-), ikterus (-), eritema palmar (-), tanda perdarahan
(-).
Rambut : hitam, terdistribusi merata
Mata : pupil isokor +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : sekret -/- , nafas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis-/-
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-) , trismus (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, detritus (-), granulasi (-), mukosa
faring hiperemis (-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan todak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, reguler, suara tambahan
(-)
 Paru - paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus hemithorax D=S
Perkusi : sonor di seluruh paru
Auskultasi : suara napas vesikuler seluruh lapang paru,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : datar, spider navy (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh kuadran
Palpasi : supel, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
Alat kelamin : wanita, dalam batas normal
Anorektal : dalam batas normal, hiperemis (-)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2 <2

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (1 April 2016)

Jenis Hasil Normal

Hematokrit 29,5% L : 40-54% P : 35-47%
Hemoglobin 10 g% L : 13-16 g% P : 12-14 g%
Leukosit 9 ribu/uL 4 11 ribu/uL
Trombosit 336 ribu/uL 150 450 ribu/uL
SGOT 30 L: < 37/uL P: < 31/uL
SGPT 10 L: < 42/uL P: < 32/ uL
Golongan Darah/Rh B/Positif
BUN 14,5 10-20 mg/dL
Serum Creatinin 0,91 L: 0,8-1,5 mg/dL P: 0,7-1,2 mg/dL
HbSAg (-) Negatif
Daftar Pustaka
1. Davey, P. Hematemesis & Melena : dalam At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga. 2006 :
36 7.
2. Hastings, G.E. Hematemesis & Melena : wichita.kumc.edu/hastings/hematemesis.pdf . 2005.
3. Hadi, S. Perdarahan Saluran Makan : dalam Gastroenterologi. Bandung : PT Alumni.
2002 : 281 305.
4. Ponijan, A.P. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas :
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31735/4/Chapter%20II.pdf . 2012.
5. Purwadianto, A. & Budi S. Hematemesis & Melena : dalam Kedaruratan Medik. Jakarta :
Binarupa Aksara. 2000 : 105 10.
6. Adi, P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I.
Jakarta : FKUI. 2006 : 289 97
7. Djumhana, A. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas : pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas.pdf . 2011

Hasil Pembelajaran :
1. Mengetahui etiologi pada kasus hematemesis melena
2. Penegakan diagnosis pada kasus hematemesis melena
3. Penatalaksanaan yang tepat pada kasus hematemesis melena

Asessment : Hematemesis Melena e.c suspect Gastritis Erosiva

Plan :
Diagnostic : S:-
O:
Pemeriksaan Endoskopi (Gold Standard)
Pemeriksaan aspirat NGT
Pemeriksaan Hemostasis lengkap (CTBTPTAPTT)
Pemeriksaan Elektrolit (Na K Cl)
Tatalaksana : Gastric Spooling
Infus RL loading 2 fl maintenance 24 tpm
O2 nasal canule 3 lpm
Inj. Omeprazole 2 x I amp
Inj. Asam Tranexamat 500 mg I amp extra
 Inj. Vit K 3 x I amp
Inj. Ondancetron 2 x I amp
Inj. Ranitidin 3 x I amp
Ulsafat syr 3 x cth I
Pasien dipuasakan
Monitoring : Evaluasi KU dan TTV, muntah darah / BAB hitam berulang
Cek darah rutin
Edukasi : - Menerangkan pada pasien dan keluarga pasien tentang
kondisi dan penyakit pasien
- Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang
diberikan
- Memberitahukan kepada pasien, apabila terjadi gejala
berulang untuk segera berobat ke dokter.
- Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk
mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat

DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yaitu perdarahan yang berasal dari dalam
lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal,
duodenum, gaster, dan esophagus(1). Hal tersebut mengakibatkan muntah darah (hematemesis) dan
berak darah berwarna hitam seperti aspal (melena)(2).
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/ gumpalan/ cairan warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung
menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi(3)(4). Melena yaitu keluarnya tinja yang
lengket dan hitam seperti aspal (ter) dengan bau khas, yang menunjukkan perdarahan saluran cerna
atas serta dicernanya darah pada usus halus(3)(4).

ETIOLOGI
1. Kelainan di esophagus
a. Pecahnya varises esophagus
Perdarahan varises secara khas terjadi mendadak dan masif, kehilangan darah
 gastrointestinal kronik jarang ditemukan. Perdarahan varises esofagus atau lambung
biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat sirosis hepatis.
Meskipun sirosis alkoholik merupakan penyebab varises esofagus yang paling prevalen di
Amerika Serikat, setiap keadaan yang menimbulkan hipertensi portal dapat mengakibatkan
perdarahan varises. Lebih lanjut, kendati adanya varises berarti adanya hipertensi portal
yang sudah berlangsung lama, penyakit hepatitis akut atau infiltrasi lemak yang hebat pada
hepar kadang-kadang menimbulkan varises yang akan menghilang begitu abnormalitas
hepar disembuhkan. Meskipun perdarahan SCBA pada pasien sirosis umumnya berasal dari
varises sebagai sumber perdarahan, kurang lebih separuh dari pasien ini dapat mengalami
perdarahan yang berasal dari ulkus peptikum atau gastropati hipertensi portal. Keadaan
yang disebut terakhir ini terjadi akibat penggembungan vena-vena mukosa lambung.
Sebagai konsekuensinya, sangat penting menentukan penyebab perdarahan agar
penanganan yang tepat dapat dikerjakan(2).
Angka kejadian pecahnya varises esophagus yang menyebabkan perdarahan cukup
tinggi yaitu 54,8%. Sifat perdarahan hematemesisnya mendadak dan masif, tanpa didahului
nyeri epigastrium. Darah berwarna kehitaman dan tidak akan membeku karena sudah
tercampur asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena(5).
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus lebih sering menunjukkan keluhan melena daripada
hematemesis. Pasien juga mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis. Hanya sesekali
penderita muntah darah tidak masif. Pada endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma
yang hampir menutup esophagus dan mudah berdarah terletak di sepertiga bawah
esophagus(5).
c. Sindrom Mallory-Weiss
Riwayat medis ditandai oleh gejala muntah tanpa isi (vomitus tanpa darah). Muntah
hebat mengakibatkan ruptur mukosa dan submukosa daerah kardia atau esophagus bawah
sehingga muncul perdarahan. Karena laserasi aktif disertai ulserasi, maka timbul
perdarahan. Laserasi muncul akibat terlalu sering muntah sehingga tekanan intraabdominal
naik menyebabkan pecahnya arteri di submukosa esophagus/ kardia. Sifat perdarahan
hematemesis tidak masif, timbul setelah pasien berulangkali muntah hebat, lalu disusul rasa
nyeri di epigastrium. Misalnya pada hiperemesis gravidarum(5).
d. Esofagogastritis korosiva
Pernah ditemukan penderita wanita dan pria yang muntah darah setelah tidak
sengaja meminum air keras untuk patri. Air keras tersebut mengandung asam sitrat dan
 asam HCl yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esophagus dan lambung. Penderita
juga mengeluh nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada dan epigastrium(5).
e. Esofagitis dan tukak esophagus
Esofagitis yang menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau
kronis, biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hemetemesis. Tukak
esophagus jarang menimbulkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan
duodenum(5).
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erosiva hemoragika
Penyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung
atau obat yang merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs). Misalnya obat-obat
golongan salisilat seperti Aspirin, Ibuprofen, dan lainnya. Obat-obatan lain yang juga dapat
menimbulkan hematemesis yaitu : golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin,
spironolakton dan lain-lain. Golongan obat-obat tersebut menimbulkan hiperasiditas(2)(6).
Gastritis erosiva hemoragika merupakan urutan kedua penyebab perdarahan saluran
cerna atas. Pada endokopi tampak erosi di angulus, antrum yang multipel, sebagian tampak
bekas perdarahan atau masih terlihat perdarahan aktif di tempat erosi. Di sekitar erosi
umumnya hiperemis, tidak terlihat varises di esophagus dan fundus lambung. Sifat
hematemesis tidak masif dan timbul setelah berulang kali minum obat-obatan tersebut,
disertai nyeri dan pedih di ulu hati(5).
b. Tukak lambung
Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama di angulus dan
prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni. Tukak lambung akut biasanya bersifat
dangkal dan multipel yang dapat digolongkan sebagai erosi(5).
Biasanya sebelum hematemesis dan melena, pasien mengeluh nyeri dan pedih di ulu
hati selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Sesaat sebelum hematemesis rasa nyeri
dan pedih dirasakan bertambah hebat, namun setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih
tersebut berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif, lalu disusul melena(5).
c. Karsinoma lambung
Insidensinya jarang, pasien umumnya berobat dalam fase lanjut dengan keluhan
rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan lemah. Jarang mengalami
hematemesis, tetapi sering melena(5).
3. Kelainan di duodenum
a. Tukak duodeni
 Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan panendoskopi terletak di bulbus.
Sebagian pasien mengeluhkan hematemesis dan melena, sedangkan sebagian kecil
mengeluh melena saja. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh nyeri dan pedih di perut atas
agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam saat sedang tidur pulas
sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, pasien biasanya
mengkonsumsi roti atau susu(5).
b. Karsinoma papilla Vateri
Karsinoma papilla Vateri merupakan penyebaran karsinoma di ampula
menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang umumnya sudah
dalam fase lanjut. Gejala yang timbul selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat
menimbulkan perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang timbul hematemesis.
Selain itu pasien juga mengeluh badan lemah, mual dan muntah(5).

PATOFISIOLOGI
Mekanisme perdarahan pada hematemesis dan melena sebagai berikut :
1. Perdarahan tersamar intermiten (terdeteksi dalam feces atau adanya anemia defisiensi Fe+)
2. Perdarahan masif dengan renjatan
Untuk mencari penyebab perdarahan saluran cerna dapat dikembalikan pada faktor-faktor
penyebab perdarahan, yaitu (1):
1. Faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptik, pecahnya varises esophagus
2. Faktor trombosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia Purpura (ITP)
3. Faktor kekurangan zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati,
dan lain-lain.
Pada sirosis kemungkinan terjadi ketiga hal di atas : vasculopathy (pecahnya varises
esophagus); trombopathy (pengurangan trombosit di tekanan perifer akibat hipersplenisme);
coagulopathy (kegagalan sel-sel hati)(1).
Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori(1) :
1. Teori erosi : pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan kasar (berserat tinggi dan
kasar) atau konsumsi NSAID
2. Teori erupsi : karena tekanan vena porta terlalu tinggi, atau peningkatan tekanan intraabdomen
yang tiba-tiba karena mengedan, mengangkat barang berat, dan lain-lain

MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis yang muncul bisa berbeda-beda, tergantung pada(6) :
1. Letak sumber perdarahan dan kecepatan gerak usus
2. Kecepatan perdarahan
3. Penyakit penyebab perdarahan
4. Keadaan penderita sebelum perdarahan
Pada hematemesis, warna darah yang dimuntahkan tergantung dari asam hidroklorida
dalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera setelah perdarahan,
muntahan akan tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu kemudian penampakannya
menjadi merah gelap, coklat atau hitam. Bekuan darah yang mengendap pada muntahan akan
tampak seperti ampas kopi yang khas. Hematemesis biasanya menunjukkan perdarahan di sebelah
proksimal ligamentum Treitz karena darah yang memasuki traktus gastrointestinal di bawah
duodenum jarang masuk ke dalam lambung(2).
Meskipun perdarahan yang cukup untuk menimbulkan hematemesis biasanya
mengakibatkan melena, kurang dari separuh pasien melena menderita hematemesis. Melena
biasanya menggambarkan perdarahan esophagus, lambung atau duodenum. Namun lesi di jejunum,
ileum bahkan kolon ascendens dapat menyebabkan melena jika waktu perjalanan melalui traktus
gastrointestinal cukup panjang(2). Diperkirakan darah dari duodenum dan jejunum akan tertahan di
saluran cerna selama 68 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Feses tetap berwarna
hitam seperti ter selama 4872 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses
warna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah sebanyak 60 mL cukup
untuk menimbulkan satu kali buang air besar dengan tinja warna hitam. Kehilangan darah akut
yang lebih besar dari jumlah tersebut dapat menimbulkan melena lebih dari tujuh hari. Setelah
warna tinja kembali normal, hasil tes untuk adanya perdarahan tersamar dapat tetap positif selama
710 hari setelah episode perdarahan tunggal.
Warna hitam melena akibat kontak darah dengan asam HCl sehingga terbentuk hematin.
Tinja akan berbentuk seperti ter (lengket) dan menimbulkan bau khas. Konsistensi ini berbeda
dengan tinja yang berwarna hitam/ gelap yang muncul setelah orang mengkonsumsi zat besi,
bismuth atau licorice. Perdarahan gastrointestinal sekalipun hanya terdeteksi dengan tes occult
bleeding yang positif, menunjukkan penyakit serius yang harus segera diobservasi(2).
Kehilangan darah 500 ml jarang memberikan tanda sistemik kecuali perdarahan pada
manula atau pasien anemia dengan jumlah kehilangan darah yang sedikit sudah menimbulkan
perubahan hemodinamika. Perdarahan yang banyak dan cepat mengakibatkan penurunan venous
return ke jantung, penurunan curah jantung (cardiac output) dan peningkatan tahanan perifer
akibat refleks vasokonstriksi. Hipotensi ortostatik 10 mmHg (Tilt test) menandakan perdarahan
minimal 20% dari volume total darah. Gejala yang sering menyertai : sinkop, kepala terasa ringan,
mual, perspirasi (berkeringat), dan haus. Jika darah keluar 40 % terjadi renjatan (syok) disertai
takikardi dan hipotensi. Gejala pucat menonjol dan kulit penderita teraba dingin(2).
Pasien muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna atas singkat dan berulang disertai
kolaps hemodinamik dan endoskopi normal, dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri
submukosa dekat cardia yang menyebabkan perdarahan saluran cerna intermiten yang banyak)(3).

DIAGNOSIS BANDING
1. Hemoptoe(8)
2. Hematokezia(8)

Perbedaan Hematemesis Hemoptoe

Batuk keras tak tertahankan, terasa
Didahului oleh Rasa mual, nyeri epigastrium
gatal di tenggorokan
Terdengar gelembung udara
Suara napas Tidak ada gangguan
bercampur darah
Merah segar bercampur buih,
Merah kehitaman, bergumpal beberapa hari kemudian
Warna darah
bercampur sisa makanan menjadi lebih tua atau
kehitaman.
pH Alkalis Asam
Frekuensi & Sering, bisa berlangsung beberapa
Tidak sesering hemoptoe
durasi hari
Penyebab Sirosis hepar, gastritis Kelainan paru

DIAGNOSIS
1. Anamnesis(9)
a. Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi dan frekuensi.
b. Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam keluarga
c. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
d. Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom Mallory-Weiss)
e. Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang menyebabkan nyeri atau pedih di
epigastrium yang berhubungan dengan makanan)
f. Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang varises)
g. Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes
mellitus, hipertensi, alergi obat
h. Riwayat tranfusi sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik
 Langkah awal adalah menentukan berat perdarahan dengan fokus pada status
hemodinamik, pemeriksaannya meliputi(9) :
a. Tekanan darah dan nadi posisi baring
b. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
c. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
d. Kelayakan napas dan tingkat kesadaran
e. Produksi urin
Perdarahan akut dalam jumlah besar (> 20% volume intravaskuler) mengakibatkan
kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda(9) :
a. Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg) dengan frekuensi nadi > 100 x/menit
b. Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg, sistole turun >20 mmHg.
c. Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
d. Akral dingin
e. Kesadaran turun
f. Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)
g. Darah segar pada aspirasi nasogastrik, dengan lavase tidak segera jernih

Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi

jumlah perdarahan, dengan kriteria(10) :
Perdarahan (%) Keadaan hemodinamik
<8 Hemodinamik stabil
8 15 Hipotensi ortostatik
15 25 Renjatan (syok)
25 40 Renjatan + penurunan kesadaran
>40 Moribund (physiology futility)
 Selanjutnya pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan adalah(10) :
a. Stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider naevi, ascites, splenomegali, eritema
palmaris, edema tungkai)
b. Aspirat dari nasogastric tube (NGT) memiliki nilai prognostik mortalitas dengan
interpretasi :
1) Aspirat putih keruh : perdarahan tidak aktif
2) Aspirat merah marun : perdarahan masif (mungkin perdarahan arteri)
c. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
d. Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran cerna
(pigmentasi mukokutaneus pada sindrom Peutz-Jeghers)

3. Pemeriksaan Penunjang(8)
a. Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match jika diperlukan tranfusi
b. Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan kelainan faktor pembekuan primer atau sekunder
: CTBT, PT/PPT, APTT
c. Elektrolit : Na, K, Cl
d. Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin, SGOT/SGPT
e. EKG & foto thoraks: identifikasi penyakit jantung (iskemik), paru kronis
f. Endoskopi : gold standart untuk menegakkan diagnosis dan sebagai pengobatan
endoskopik awal. Selain itu juga memberikan informasi prognostik dengan
mengidentifikasi stigmata perdarahan(3)
 BEDA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS (SCBA) DENGAN BAWAH
(SCBB)(9)
Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi klinik umumnya Hematemesis dan/atau melena Hematokezia
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN : kreatinin) Meningkat >35 <35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal

PENATALAKSANAAN
1. Tatalaksana Umum
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathing-circulation (ABC).
Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai, segera dirawat untuk terapi lanjutan
atau persiapan endoskopi(10).
Untuk pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti(10):
a. Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum (kateter) besar minimal no 18. Ini penting
untuk transfuse, dianjurkan pemasangan CVP
b. Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan airway-breathing perlu ETT
c. Mencatat intake- output, harus dipasang kateter urine
d. Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2, keadaan lain sesuai komorbid
e. Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopi
Dalam melaksanakan tindakan ini, pasien dapat diberikan terapi(10) :
a. Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%
b. Pemberian vitamin K 3x1 amp
c. Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
d. Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
2. Tatalaksana Khusus
a. Varises gastroesofageal(10)
1) Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif(9)
a) Glipressin (Vasopressin) : Menghentikan perdarahan lewat efek vasokonstriksi
pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta
menurun. Pemberian dengan mengencerkan vasopressin 50 unit dalam 100 ml
Dextrose 5%, diberikan 0,51 mg/menit/iv selama 2060 menit dan dapat diulang
tiap 36 jam; atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0,10,5
U/menit
b) Somatostatin : Menurunkan aliran darah splanknik, lebih selektif daripada
 vasopressin. Untuk perdarahan varises atau nonvarises. Dosis pemberian awal
dengan bolus 250 mcg/iv, lanjut per infus 250 mcg/jam selama 1224 jam atau
sampai perdarahan berhenti.
2) Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau Minesota
3) Terapi endoskopi(9)
a) Ligasi : Mulai distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 12 cm. Dilakukan
pada varises yang sedang berdarah atau ditemukan tanda baru saja mengalami
perdarahan (bekuan darah melekat, bilur merah, noda hematokistik). Efek samping
sklerosan dapat dihindari, mengurangi frekuensi ulserasi dan striktur.
b) Skleroterapi : alternatif bila ligasi sulit dilakukan karena perdarahan masif, terus
berlangsung atau teknik tidak memungkinkan. Yang digunakan campuran yang
sama banyak antara polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan alcohol absolute; dibuat sesaat
sebelum skleroterapi. Penyuntikan dari bagian paling distal mendekati cardia, lanjut
ke proksimal bergerak spiral sejauh 5cm.
4) Terapi radiologi(9) : pemasangan transjugular intrahepatic portosystemic shunting
(TIPS)& perkutaneus obliterasi spleno-porta.
5) Terapi pembedahan(10)
a) Shunting
b) Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomi
c) Devaskularisasi + splenektomi
b. Tukak peptic(10)
1) Terapi medikamentosa
a) PPI (proton pump inhibitor)(9) : obat anti sekresi asam untuk mencegah perdarahan
ulang. Diawali dosis bolus Omeprazol 80 mg/iv lalu per infuse 8 mg/kgBB/jam
selama 72 jam
Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan
penyembuhan lesi mukosa perdarahan.
b) Obat vasoaktif
2) Terapi endoskopi(10)
a) Injeksi(9) : penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan dengan adrenalin
(1:10000) sebanyak 0,51 ml/suntik dengan batas 10 ml atau alcohol absolute
(98%) tidak melebihi 1 ml
b) Termal : koagulasi, heatprobe, laser
c) Mekanik : hemoklip, stapler
 3) Terapi bedah
3. Memulangkan pasien(10)
Sebagian besar pasien umumnya pulang pada hari ke 14 perawatan. Perdarahan ulang
(komorbid) sering memperpanjang masa perawatan. Bila tidak ada komplikasi, perdarahan
telah berhenti, hemodinamik stabil serta risiko perdarahan ulang rendah pasien dapat
dipulangkan. Pasien biasanya pulang dalam keadaan anemis, karena itu selain obat pencegah
perdarahan ulang perlu ditambahkan preparat Fe.

KOMPLIKASI(8)
1. Syok hipovolemik
2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Sindrom hepatorenal koma hepatikum
5. Anemia karena perdarahan