Stase Divisi Bedah Toraks Kardiak dan Vaskular - Departemen Ilmu Bedah

Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi Dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar 2023

Case Report
Pyopneumothorax Sinistra et causa Tuberkulosis
Oleh:
dr. Edho Biondi Joris

Pembimbing:
dr. Muhammad Nuralim Mallapasi, Sp.B., Sp.BTKV(K)
dr. Jayarasti Kusumanegara, Sp.BTKV(K)
Abstrak

2
 Pendahuluan
Pyopneumothorax dikenal sebagai infected hydropneumothorax
atau empyemic hydropneumothorax. Yaitu suatu keadaan
terbentuknya pus dan udara dirongga pleura

Penyebab piopneumotoraks salah satunya adalah

tuberkulosis selain itu bisa juga disebabkan oleh infeksi paru
seperti pneumonia, infeksi jamur paru dan keganasan.

Pyopneumothorax:
• Sering terjadi pada laki-laki usia muda 21-30 tahun,
yang memiliki kebiasaan merokok
• Kejadian empiema juga tinggi pada alkoholisme,
diabetes mellitus dan rheumathoid artritis.

• Gupta A, Dutt N, Naresh P. The different treatment modalities of pyopneumothorax – a study of 50 cases. International journal pf medical science and public health.2013;2:609-612
• Kartaloglu Z, Okutan.O, Isitmangil T, Kunter E, Sebit E, Apaydin M. Pyo-pneumothorax in patients with active pulmonary tuberculosis: an analysis of 17 cases without intrapleural fibrinolytic treatment.2006:15;33-
38
• Suhu et all. Profile of Tuberculosis Empyema at a Tertiary Care Centre. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. 2019. Vol. 61 3
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. J

• Umur : 53 tahun

• Tgl lahir : 10-03-1970

• RM : 1024040

• Perawatan : PJT kamar 515

• DPJP : dr. Jayarasti Kusumanegara, Sp.BTKV(K)VE

4
 Ilustrasi Kasus
Anamnesis
Laki-laki 53 tahun masuk IGD dengan keluhan sesak napas. Keluhan sesak napas yang
dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak
napas tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan cuaca, riwayat sesak napas tidak ada. Batuk
dahak warna putih sejak 2 bulan yang lalu. Batuk darah dan riwayat batuk darah tidak
ada. Nyeri dada kadang-kadang terutama saat batuk dialami 1 bulan ini, riwayat nyeri
dada tidak ada. Demam ada hilang timbul, riwayat demam ada sejak 1 bulan ini. Mual
dan muntah tidak ada. Penciuman dan pengecapan dalam batas normal. Nyeri ulu hati
ada. Nafsu makan menurun. Penurunan berat badan ada 10kg dalam jangka waktu 2
bulan ini. Keringat malam tanpa aktifitas ada, BAK dan BAB tidak ada keluhan. 5
Ilustrasi Kasus
• Riwayat Konsumsi OAT ada sejak 12 Mei 2023, terkonfirmasi bakteriologis (TCM
sputum mtb detected rifampicin sensitive) konsumsi 4 FDC 3 tab per 24 jam per
oral
• Riwayat kontak dengan penderita TB ada rekan kerja 5 tahun yang lalu
• Riwayat HT, penyakit jantung, dan penyakit ginjal tidak ada
• Riwayat DM ada sejak 1 tahun ini, berobat teratur insulin 14iu/8jam/sc
• Riwayat merokok tidak ada, merokok pasif ada (lingkungan kerja)
• Riwayat malignancy dalam keluarga tidak ada Riwayat Diabetes mellitus tidak
ada
• Pekerjaan PNS.

6
 Ilustrasi Kasus
Primary Survey
• A: Clear
• B: Dinding dada asimetris, hemithorax kiri
tertinggal , RR 24 kali per menit terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter per menit, SpO2 98%
• C: HR 90 kali/menit, TD 130/95 mmHg, CRT <2sec
• D: GCS 15 (E4M6V5), pupil Isokor, RCT, RCTL +/+
• E: Suhu 36.8°C
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik thorax (supine) :
• Asimetris yang mana hemithorax kiri tertinggal
saat statis dan dinamis
• Taktil fremitus menurun di hemitoraks kiri, sonor
pada apex dan redup pada mediobasal hemitoraks
kiri.
• Penurunan bunyi napas pada paru kiri.
Ekstremitas : Edema pretibial tidak ada.
7
Laboratorium

a Leukositosis (11.300/mm3) disertai peningkatan neutrophil

(75.5%) dan limfopenia (8.7%)
Imbalans elektrolit berupa hyponatremia ringan (131
b mmol/L)

c TCM sputum: Mtb detected, Rifampicin sensitif

d Hiperglikemia, GDS 211

8
Radiologi (pre-Chest tube insertion)

9
CXR 31-05-2023
 Tatalaksana

a Pre Operatif

• Stabilisasi keadaan umum dan suplementasi oksigen

• Koreksi natrium dengan NaCl 0.9%
• Ketorolac 30mg per 8 jam
• Prophylaxis antibiotik Ceftriaxone 1g per 12 jam.

b Intra Operatif
• Pemasangan Chest tube

c Post Operatif
• Perawatan Non ICU

10
Tatalaksana Chest tube insertion

Foto klinis intra-operasi pemasangan Chest

tube A. Foto klinis pre Tindakan Chest tube,
B dan C. Post pemasangan Chest tube, D.
Foto klinis botol drainase post Chest tube

11
Pemeriksaan Cairan Pleura
Analisa Cairan pleura Hasil Nilai normal
19-06-2023
Warna Kuning keruh Jernih/tidak berwarna
PH 7.5 7.6 – 7.64
BJ 1.019 < 1.08
Bekuan Negatif Negatif
Rivalta Positif Negatif
Hitung jumlah leukosit 1910 < 200
Hitung jenis leukosit PMN 28.6%, MN 71.2% 60 – 70% Mononukleus
LDH 4145 100 – 190
Protein total 2850 < 3000
Glukosa 2 < 200

BTA Cairan pleura 19-06-2023 Hasil

BTA 1x +1
12
Radiologi (post-Chest tube insertion)

CXR 23-06-2023 13
Tatalaksana

Terapi BTKV

• Infus RL 20 tpm
• Ceftriaxone 1gr per 12jam per iv
• Metamizole 1gr per 8 jam per iv
• Ranitidine 50mgper 12 jam per iv

Terapi Pulmonologi
• 4 FDC 3 tab per 24 jam per oral
• Acetylsistein 200mg per 8 jam per oral
• Paracetamol 500mg per 8 jam per oral

14
DISKUSI

15
 DEFINISI

• Piopneumotoraks  suatu keadaan terbentuknya pus dan udara dirongga pleura.

• Piopneumotoraks  terdapat dua keadaan patologis dirongga pleura yaitu
terbentuknya pus yang dikenal dengan empiema atau dikenal juga dengan istilah efusi
pleura parapneumonik terkomplikasi dan disertai terbentuknya udara dirongga pleura
yang disebut dengan pneumotoraks

• Gupta A, Dutt N, Naresh P. The different treatment modalities of pyopneumothorax – a study of 50 cases. International
journal pf medical science and public health.2013;2:609-612

16
 EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Insidens piopneumotoraks:
- Sering terjadi pada laki-laki usia muda 21-30 tahun,
yang memiliki kebiasaan merokok.
- Selain itu angka kejadian empiema juga tinggi pada
alkoholisme, diabetes mellitus dan rheumathoid
artritis.

• Gupta A, Dutt N, Naresh P. The different treatment modalities of pyopneumothorax – a study of 50 cases. International
journal pf medical science and public health.2013;2:609-612
• Kartaloglu Z, Okutan.O, Isitmangil T, Kunter E, Sebit E, Apaydin M. Pyo-pneumothorax in patients with active pulmonary
tuberculosis: an analysis of 17 cases without intrapleural fibrinolytic treatment.2006:15;33-38 17
 EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Piopneumothoraks

Mycobacterium Staphylococcus Streptococcus Aspegilus

Pseuodomonas Enterobacteria
tuberkulosis aureus pneumonia fumigatus

• Gupta A, Dutt N, Naresh P. The different treatment modalities of pyopneumothorax – a study of 50 cases. International journal pf medical science and public health.2013;2:609-612
• Kartaloglu Z, Okutan.O, Isitmangil T, Kunter E, Sebit E, Apaydin M. Pyo-pneumothorax in patients with active pulmonary tuberculosis: an analysis of 17 cases without intrapleural fibrinolytic treatment.2006:15;33-38
• Suhu et all. Profile of Tuberculosis Empyema at a Tertiary Care Centre. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. 2019. Vol. 61
18
 EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Pada kasus empiema TB disebabkan oleh pecahnya kavitas atau fokus TB di parenkim
paru yang masuk ke rongga pleura. Sehingga pada empiema TB, cairan pleura purulen
berisi sejumlah besar kuman TB.

American Thoracic Society

(ATS)
3 tahap perkembangan penyakitnya dalam ruang pleura.
• Tahapan perkembangan ini biasanya terjadi dalam periode selama 3-
6 minggu.
• Pertama, Fase eksudatif (terjadi dalam 48 jam pertama)
• Kedua, Fase fibrinopurulen (terjadi dalam 3–4 minggu)
• Ketiga, Fase organisasi kronik (terjadi dalam 4-6 minggu).

• GupKartaloglu Z, Okutan.O, Isitmangil T, Kunter E, Sebit E, Apaydin M. Pyo-pneumothorax in patients with active pulmonary
tuberculosis: an analysis of 17 cases without intrapleural fibrinolytic treatment.2006:15;33-38 .
• Porcel MJ, Miller LD. Diagnosis of pleural effusions. Hosp Med Clin 2 2013;28:337–57
19
 EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Pneumotoraks  adanya udara diantara pleura parietal dan
pleura visceral.
pneumotorak
Pneumotoraks
s spontan
traumatik
sekunder

Pneumotoraks
Pneumotoraks
spontan
iatrogenik
primer
Pneumotoraks
berdasarkan
etiologinya

• Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause. European respiratory review. 2015; 19: 117, 217–219 13. Husain
LF, Hagopian L, Wayman D, Naker WE, Camody KA.
• Sonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of emergency trauma and shock.2012;5(1): 76-81
20
 DIAGNOSIS
Anamnesis

Diagnosis
piopneumotoraks

Pemeriksaan Pemeriksaan
penunjang fisis

• Suhu et all. Profile of Tuberculosis Empyema at a Tertiary Care Centre. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. 2019. Vol. 61
• Al-Khatan K. Management of tuberculous empiema. European journal of cardio-thoracic surgery.2000;17:251-254
21
 DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan fisis

• Gejala Klinis Dari Piopneumotoraks • Pneumotoraks --> hipersonor pada
Yang Disebabkan Tuberkulosis perkusi, dan berkurang atau
• sesak napas menghilangnya suara napas saat
• batuk auskultasi.
• nyeri dada • Empema --> pergerakan dada sisi
• demam yang sakit tertinggal, fremitus sisi
• keringat malam yang sakit sangat menurun sampai
menghilang, perkusi redup,
• lemah
melemah atau hilangnya suara
• tidak nafsu makan napas.
• penurunan berat badan.

• Al-Khatan K. Management of tuberculous empiema. European journal of cardio-thoracic surgery.2000;17:251-254

• Sikander N, Ahmad T, Mazcuri M, et al. Role of Anti-Tuberculous Treatment in the Outcome of Decortication for Chronic Tuberculous Empyema. 2021.
13(1): e12583. DOI 10.7759/cureus.12583
22
 DIAGNOSIS
USG
toraks Pemeriksaan radiologi pada piopneumotoraks
menggambarkan terdapatnya udara dan cairan dirongga
pleura, atau gambaran air-fluid level.

Pemeriksaan
Radiologi
Pada
Piopneumo-
toraks
CT-scan Foto
toraks toraks

• Gupta A, Dutt N, Naresh P. The different treatment modalities of pyopneumothorax – a study of 50 cases. International journal pf
medical science and public health.2013;2:609-612
• Hallifax et all, State-of-the-art: Radiological investigation of pleural disease. Elsevier. Respiratory Medicine 124. 2017) 88-99
23
 DIAGNOSIS Pemeriksaan USG toraks

Didapatkan gambaran empiema dan

pneumotoraks.

USG berguna untuk diagnosis empiema

dalam membedakannya dengan tahapan
empiema.

Pada empiema, gambaran hyperechoic yang

merupakan tanda terdapatnya pus pada
rongga pleura.

• Sonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of emergency trauma and shock.2012;5(1): 76-81

• Havelock et all. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. BTS Guideline. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61eii76. doi:10.1136/thx.2010.137026
• Chang et all. Differentiating Pyopneumothorax and Peripheral Lung Abscess: Chest Ultrasonography. THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES. 2014. Volume 327 Number 6
24
 DIAGNOSIS
Foto toraks posisi posteroanterior (PA)

Foto toraks dapat melihat adanya cairan pada rongga pleura

tetapi tidak bisa membedakan jenis cairannya. Pada foto
toraks posisi PA didapatkan sudut kostofrenikus yang tumpul

Pneumotoraks ditandai dengan tampaknya pinggir dari

pleura visceral berupa garis putih tipis, gambaran hiperlusen
avascular

• Hallifax et all, State-of-the-art: Radiological investigation of pleural disease. Elsevier. Respiratory Medicine 124. 2017) 88-99
• King S, Thomson A. Radiological perspectives in empyema. British Medical Bulletin 2002;61:203–214.
• Macduff A, Arnold A, Harvey J. British thoracic society pleural disease guideline 2010.Thorax.2010;ii18-ii31.
25
 DIAGNOSIS CT scan toraks

Merupakan pemeriksaan akurat untuk

mendeteksi adanya efusi pleura dan
cairan pleura yang loculated

CT scan toraks juga dapat membedakan

antara empiema dan abses paru.

Pada kasus empiema yang disertai pneumotoraks CT scan

merupakan standar baku dalam mendeteksi
pneumotoraks terutama pneumotoraks yang ukuran kecil.

• Hallifax et all, State-of-the-art: Radiological investigation of pleural disease. Elsevier. Respiratory Medicine 124. 2017) Selain itu CT scan toraks juga bermanfaat
•
88-99 sebagai evaluasi posisi chest tube.
King S, Thomson A. Radiological perspectives in empyema. British Medical Bulletin 2002;61:203–214.
26
 TATALAKSANA

Pengobatan infeksi pleura  antibiotik yang sesuai, evakuasi cairan pleura, dan gizi yang memadai.

 Terapi Antibiotik
Pilihan terapi untuk mengatasi empiema yang disebabkan oleh tuberkulosis adalah dengan pemberian anti
tuberculosis (OAT) dan antibiotik untuk pencegahan infeksi sekunder.
TB ekstra paru diterapi dengan menggunakan OAT yang diberikan selama minimal 6 bulan. Pemberian
rifampisin, isoniazid, etambutol dan pirazinamid, selama 6 bulan terdiri dari 2 bulan fase intesif dan 4 bulan fase
lanjutan.
Tabel.3 Panduan OAT KDT kategori 1
Berat Tahap Intensif Setiap hari Tahap Lanjutan
Badan RHZE Setiap hari
(150/75/400/275) RH (150/75)

  Selama 8 minggu Selama 16 minggu

30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet

• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). TUBERKULOSIS : PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet
DI INDONESIA. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2021).
> 55 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 27
 TATALAKSANA

 Chest tube drainase

Prinsip tatalaksana piopneumotoraks adalah mengeluarkan pus sebanyak-banyaknya dalam waktu secepat
mungkin dan pengembangan paru.
Pemasangan chest tube drainage merupakan tindakan yang terbukti efektif dalam menangani
piopneumotoraks. Chest tube biasanya disambungkan dengan water seal drainage, yaitu sistem drainase yang
menggunakan air yang berfungsi untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural.

• Hyeon Y. Management of Pleural Effusion, Empyema, and Lung Abscess. Interventional Radiology. 2017. Vol.
28, No. 1
• Gupta A, Dutt N, Naresh P. The different treatment modalities of pyopneumothorax – a study of 50 cases.
28
International journal pf medical science and public health.2013;2:609-612
 TATALAKSANA

 Pembedahan
Pada kasus-kasus piopneumotoraks yang berat atau lambat
mendapatkan penangananan dapat menyebabkan terjadinya
komplikasi berupa fibrosis pleura atau fibrotoraks dan fistula
bronkopleural yang memerlukan tindakan lebih lanjut berupa
pembedahan seperti rib resection with drainage, dekortikasi,
pleurolobectomy, drainase terbuka dan Video Assisted
Thoracoscopy (VATS).

• Sikander N, Ahmad T, Mazcuri M, et al. Role of Anti-Tuberculous Treatment in the Outcome of Decortication for Chronic Tuberculous
Empyema. 2021. 13(1): e12583. DOI 10.7759/cureus.12583
• Fang et all. Comparison of closed-chest drainage with rib resection closed drainage for treatment of chronic tuberculous empyema.
Journal of Thoracic Disease. 2018;10(1):347-354
• Hyeon Y. Management of Pleural Effusion, Empyema, and Lung Abscess. Interventional Radiology. 2017. Vol. 28, No. 1
29
 Kesimpulan
Pada piopneumotoraks terdapat dua keadaan patologis dirongga pleura yaitu
1
terbentuknya pus yang dikenal dengan empiema dan disertai terbentuknya
udara dirongga pleura yang disebut dengan pneumotoraks

2
Penyebab piopneumotoraks salah satunya adalah tuberkulosis selain itu bisa
juga disebabkan oleh infeksi paru seperti pneumonia, infeksi jamur paru dan
keganasan.

3 Tatalaksana dari piopneumotoraks berupa pemberian antibiotic yang sesuai,

chest tube drainase, dan Pembedahan.

Piopneumotoraks jika tidak segera ditangani dapat menimbulkan komplikasi

4
Fistula bronkopleural dan fibrothorax yang dapat menurunkan fungsi paru
serta memerlukan Tindakan pembedahan. 30
Terima Kasih