SISTEM DAN

KEBIJAKAN KESEHATAN

(9)
BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL (BPJS)
 Undang-undang Nomor 40
Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional;

Dasar Hukum

Undang-undang Nomor 24
Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional.
 Asas
Kemanusi- Manfaat
aan

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia.
 BPJS Kesehatan: Jaminan Kesehatan

Program

BPJS Ketenegakerjaan:
Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari Tua,
Jaminan Pensiun, Jaminan Kematian.
 Prinsip
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta;
Hak dan Kewajiban
Peserta BPJS
 Mendapatkan kartu peserta sebagai
bukti sah untuk memperoleh
pelayanan kesehatan;

Memperoleh manfaat dan informasi

tentang hak dan kewajiban serta prosedur

Hak pelayanan kesehatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku;

Peserta Mendapatkan pelayanan kesehatan di

fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan;

Menyampaikan keluhan/pengaduan,
kritik dan saran secara lisan atau tertulis
ke Kantor BPJS Kesehatan.
 Mendaftarkan dirinya sebagai peserta
serta membayar iuran yang besarannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Melaporkan perubahan data peserta, baik

karena pernikahan, perceraian, kematian,
kelahiran, pindah alamat atau pindah
Kewajiban fasilitas kesehatan tingkat I;
Peserta
Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak,
hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang
tidak berhak.

Menaati semua ketentuan dan tata cara

pelayanan kesehatan.
 PESERTA
PESERTA BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN
Peserta BPJS Kesehatan
PBI
PBI NON
NON PBI
PBI

APBN
APBN APBD
APBD

JAMKESMAS
JAMKESMAS PJKMU
(EXISTING)
(EXISTING) /JAMKESDA

PEKERJA
PEKERJA PENERIMA
PENERIMA UPAH
UPAH PEKERJA
PEKERJA BUKAN
BUKAN BUKAN
BUKAN PEKERJA
PEKERJA
PENERIMA
PENERIMA UPAH
UPAH

PEGAWAI
PEGAWAI PEGAWAI PENERIMA VETERAN, 1. INVESTOR
PEMERINTAH
PEMERINTAH
PEGAWAI
NON
NON
INDIVIDU PENERIMA
PENSIUN
PENSIUN
VETERAN,
PK
PK
1.
2.
2.
INVESTOR
PEMBERI
PEMBERI
KERJA
PEMERINTAH KERJA
PEMERINTAH 3.
3. PENERIMA
PENERIMA
PENSIUN
PENSIUN
1. PENGACARA 1.PP PNS 1. VET TUVET
1. PNS PUSAT 1. PEG. BUMN 2. AKUNTAN 2.PP TNI 2.VET
2.VET NTUVET
NTUVET
2.PNS
2.PNS DAERAH
DAERAH
3.PNS 2. PEG. BUMD 3. ARSITEK 3.PERINTIS
3.PNS 3.PP POLRI KEMERDEKA
DIPERBANTUKAN 3. PEG. 4. DOKTER, KEMERDEKA
5. KONSULTAN
4.PP PEJABAT AN
AN
4.TNI
4.TNI SWASTA
5.POLRI 6. NOTARIS NEGARA
5.POLRI
6.PJBT NEGARA 7.
7. PENILAI,
PENILAI,
7.PEGAWAI
7.PEGAWAI 8. AKTUARIS
PEMERINTAH 9. PEMAIN MUSIK,
NON
NON PNS
PNS PEMBAWA ACARA
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan
medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan ;

Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan;

Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran

iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi;

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
 Pelayanan Kesehatan
yang Dijamin
Pelayanan Pemeriksaan,
Administras
promotif dan pengobatan, dan
i pelayanan; preventif; konsultasi medis;

Tindakan medis non Pelayanan obat Transfusi darah

spesialistik, baik
operatif maupun non dan bahan medis sesuai dengan
operatif; habis pakai; kebutuhan medis;

Pemeriksaan Rawat inap tingkat

penunjang diagnostik
laboratorium tingkat
pertama sesuai
pratama; dan dengan indikasi.
 Puskesmas
atau yang
Rumah Sakit
Kelas D setara
Pratama atau
yang setara.

Praktik
dokter
Fasilitas
Kesehatan
Klinik
pratama atau
yang setara

Praktik
dokter gigi
 Pelayanan Kesehatan
yang Tidak Dijamin (1)
1.Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan
2.
yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan, kecuali dalam
keadaan darurat;
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
3.
jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
4.Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan
lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung
5. oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6.
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
 Pelayanan Kesehatan
yang Tidak Dijamin (2)
7.Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8.Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
9.
dan/atau alkohol;
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri,
10
atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
11Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
12
Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
 Pelayanan Kesehatan
yang Tidak Dijamin (3)
13Alatkontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
Perbekalan kesehatan rumah tangga;
14

15Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa

tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

16 Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse
events); dan
17Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.