Nama : Dheayu Nidya Rachman

NIM : 201810401011018
Kelompok : I-30
POMR

Nama : Ny. S Pekerjaan : IRT

Usia : 60 th Status Pembayaran : Umum
Alamat : Dsn Geden, Ds. Karangrejo, Kec.Ngasem, Kediri

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOS TERAPI MONITORING EDUKASI
IS
Identitas : Ny.S, 60 th. IRT 1. Vertigo 1. Klinis : -Dix -MRS - Keluhan  Menjelaskan
Ny.S (60 th), IRT - Dizzines - Dizzines Hallpike -Infus RL 16 tpm pasien kepada pasien
MRS: 07 Nov 2018 - Hipertensi - Nausea Manuver/ Antivertigo : - TTV mengenai :
stage 2 -Vomitting Tes Kalori Betahistin 8 mg - Pmx - Penyakit
Keluhan Utama : - Nausea (+), -DL 3x1 tab/hari Neurologi yang
Pusing berputar Vomitting (+) Topis : -CT-Scan Vitamin saraf : diderita
- Nistagmus (-) Nucleus Kepala -Bioneuron 2x1 pasien
RPS : vestibularis tab - Terapi
Pusing berputar Antiemetik : yang akan
dirasakan sejak 1 Etiologis : -Inj. Ondansetron diberikan
minggu yang lalu, Insufisiensi 2x1 ampul - Rutin
pusing berputar tiba- Vertebrobasiler minum
tiba, tidak ada aura (- obat
), pusing tidak - Istirahat
berkurang saat yang cukup
digunakan untuk - Edukasi
istirahat Mual (+), untuk rutin
muntah (+), telinga control
mendengung (-), hipertensi
melihat double (-)
BAK dan BAB dBn,
 Ny.S, 60 th. IRT 2. Hiper 3. Hiperko -Artovastatin
RPD : -Hiperkolestrolemia kolest lestrole 1x20 mg (0-0-1)
Riw. Trauma (-) rolem mia
HT (+) sejak 2 tahun
ia
yang lalu
DM (-)
RPK : Ibu pasien ada
riwayat HT (+) Ny.S, 60 th. IRT 3. Hipertensi 3. Hipertensi Antihipertensi :
Riwayat terapi : (-) -Hipertensi Grade Grade II Grade II -Amlodipine
RPSos: II 1x10 mg (1-0-0)
Sehari-hari di rumah Antiplatelet
mengerjakan -Clopidogrel
pekerjaan rumah 1x75 mg (1-0-0)
Riwayat Alergi:
(-)
Riwayat Operasi: -
Pemeriksaan fisik
TTV
KU: Kompos mentis
Tensi: 150/90
mmHg
Nadi 86x/menit
RR 20x/menit
Suhu axila 36,5o C
Status Generalis
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks :
- Simetris
- Cor S1 S2
tunggal
- Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Supel, BU
(+) normal
Ekstremitas : Akral
hangat

Status neurologis:
GCS E4 V5 M6
Meningeal Sign (-)
N. cranialis :
- N.II : lapang
pandang
(konfrontasi) dBn,
diplopia (-)
- N.Okularis (N.III,
N.IV, N.VI) : ptosis
(-), eksoftalmus (-),
gerak bola mata dBn
segala arah, PBI 3
mm +/+, RCL/RCTL
+/+, Nistagmus (-)
- N.V : N.V1 dBn,
V2 dBn, V3 dBn
-N.VII : bells
phenomen (-),
lagoftalmus (-),
lekukan sulcus
nasolabialis +/+
-N.VIII : detak arloji
(+), tinnitus (-)
- N.XII : deviasi
lidah (-), atrofi (-),
fasikulasi (-)
Motorik
- K. Otot:
+5 +5
+5 +5
- Tonus:
N N
N N
Sensorik: dbn
R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis
Babinski -/-
Chadok -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-
Autonom : BAK dan
BAB dBn

Pemeriksaan
Laboratorium :
Hb : 14,6 g/dL
LED : 23 mm/jam
Leukosit : 5,5x103
/mm3
Eritrosit : 5,23
x103/mm3
PCV: 42,7 %
Trombosit : 156 x 103/
mm3
SGOT : 54 U/L
SGPT : 79 U/L
BUN : 8,2 mg.dL
Creatinin : 0,78 mg/dL
Uric acid : 5,6 mg/dL
GDA : 192 mg/dL
Cholestrol : 267
mg/dL
Trigliserida : 138
mg/dL
HDL : 89 mg/dL
LDL : 151 mg/dL