POMR (Problem Oriented Medical Record) Dian Sella Rahmasari

20182040101108/J-31
Nama : Ny. G Pekerjaan : IRT
Usia : 68 tahun Alamat : Dsn. Goliman RT 01/RW 01 Ds. Parang, Banyakan, Kediri

SUMMARY PLANNING
CLUE AND PROBLEM
OF DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
CUE LIST
Identitas :  Ny. G,  Cephalgia Dx klinis : MRS - TTV 1. Menjelaskan
Ny. G, 68 tahun Perempuan,  Sinusitis  Cephalgia Farmakologis: - Keluhan pasien : mengenai
Keluhan Utama : 68 tahun  Fotofobia - Infus nyeri kepala, penyakit,
Nyeri kepala  Nyeri kepala dan Tufotusin 16 batuk, pilek penyebab,
RPS : berdenyut fonofobia – tpm - Efek samping prognosis serta
 Pasien mengeluh nyeri pada sejak 4 hari  Batuk dan - Anti-nyeri : obat tindakan yang
seluruh bagian kepala sejak 4 yang lalu pilek + Analtram 3 x akan dilakukan
hari yang lalu.  Batuk dan  RPD : sering 1 tab kepada pasien
 Kepala terasa cekot-cekot/ pilek + batuk dan - Muscle dan keluarga.
berdenyut, hilang timbul.  RPD : sering pilek diikuti Relaxant: 2. Menjelaskan
 Nyeri bertambah berat/muncul batuk dan cephalgia Eperisone kepada pasien
saat pasien batuk dan pilek pilek +  Foto waters 3x1 tab untuk istirahat
 Nyeri berkurang setelah cephalgia : Sinusitis - Anti-anxietas yang cukup
meminum obat warung/berobat  Fotofobia maxilaris Alprazolam serta
ke faskes terdekat dan sinistra 3 x 1 tab mengkonsumsi
 Batuk berdahak berwarna fonofobia – (penebalan - Vitamin: obat secara
putih dan sulit dikeluarkan dan  Foto waters : mucosa) Bioneuron teratur.
pilek + Sinusitis Dx topis : 2x1tab 3. Menjelaskan
 Mual dan muntah - maxilaris Sinus maxilaris - - kepada pasien
RPD : sinistra sinistra Konsul Sp. mengenai efek
THT  samping obat
 Sering mengalami keluhan (penebalan Dx etiologis :
mucosa) Cephalgia e.c Operasi sinus yang diberikan.
serupa setiap kali batuk dan
pilek tetapi tidak separah sinusitis
sekarang.
 HT (-)
 DM (-)
RPK : (-)
Riwayat terapi :
 Mengkonsumsi obat yang
dibeli di warung (bodrex,
Panadol, paramex, dll) atau
berobat ke faskes terdekat
tetapi kambuh saat pulang.
RPSos: biaya pengobatan di
tanggung mandiri.
Riwayat Alergi: Obat Ampicillin
Pemeriksaan fisik
TTV
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran : CM -
GCS 456
Tensi: 120/90 mmHg
Nadi 82x/menit
RR 20x/menit -
Suhu axila 36,5o C
Status Generalis
K/L : a-/i-/c-/d-
Leher tidak kaku dan tegang
Thoraks :
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : supel, nyeri tekan (-),
bising usus (+) N
Ekstremitas : Akral hangat
Status neurologis:
- GCS 456
- N. cranialis :
 N. II: lapang pandang dbn,
diplopia (-)
 N.III, IV, VI: gerak bola
mata dbn, pupil isokor ø
3mm/3mm, RCL/RTCL +/+
  N.VII: mengerutkan dahi (+),
menutup mata (+,) meringis
(+), mecucu (+)
 N. VIII: tes bisik (N)
 N. XII: deviasi lidah (-),
atrofi (-), fasikulasi (-)
- R. Fisiologis:
 BPR dan TPR +2/+2
 KPR dan APR +2/+2
- R. Patologis (-)
- Motorik :
5 5
5 5
- Sensorik: dbn
- Otonom : BAK BAB normal
- Lhermitte test : -
- Nistagmus : -
- Fotofobia dan fonofobia -
Pemeriksaan penunjang:
Foto waters :
- Sinus frontalis kanan kiri normal
- Sinus etmoidalis kanan kiri
normal
- Sinus maxilaris kanan normal,
kiri tampak penebalan mucosa
- Septum nasi di tengah
- Mucosa cavum nasi kanan kiri
normal
Kesimpulan: Sinusitis maxilaris
sinistra