POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Mawaddah Alamat : Dsn. Bulang Pangelen, Sampang Status Pernikahan : Menikah
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Penjual Baju Suku/ Agama : Madura/Islam
Tanggal Lahir/Usia : 01-01-1984 / 38 tahun Pendidikan : SD Tanggal, Jam Pemeriksaan : 23 Maret 2022. 10.15 WIB
Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas • Perempuan, 38 Parestesi manus • Diagnosis klinis : - Foto 1.Konservatif • Keluhan 1.Menjelaskan
Ny. M, 38 Tahun tahun dextra-sinistra Parestesi manus Polos Non pasien : kepada
Anamnesis • Kaku, kesemutan, Phalen’s Test (+) dextra-sinistra, Manus Farmakologi: - kebas pasien dan
Keluhan Utama : Kaku pada tangan nyeri kadang- Reverse Phalen’s Phalen’s Test (+) Dextra- - istirahat dari - Kesemutan keluarga
RPS : Pasien datang dengan keluhan kadang pada Test (+) Reverse Phalen’s Sinistra aktivitas - Nyeri tentang
kaku, disertai rasa kesemutan, nyeri pergelangan dan Flick Test (+) Test (+) - EMG menggunakan • TTV kondisi
kadang-kadang pada kedua telapak kedua Hipertrigliseridemia Flick Test (+) tangan pasien
pergelangan dan telapak tangan serta tangan serta Hipertrigliseridemia - Wrist splint 2.Menjelaskan
menggenggam terasa kurang kuat menggenggam • Diagnosis topis : N. - Fisioterapi kepada
sejak 1 bulan yang lalu. pasien terasa kurang kuat Medianus dextra- Medikasimentosa pasien dan
mengaku intensitas nyeri nya ringan sejak 1 bulan yang sinistra et tunnel - NSAID keluarga
dan untuk skala nyeri yang dirasakan lalu carpal Ibuprofen 3 x pasien
dari 1-10 adalah 4. pasien merasa • Intensitas nyeri • Diagnosis etiologis : 200mg PO tentang
paling kaku saat bangun tidur dan ringan, NSR 4, Carpal tunnel - Vitamin alasan
merasa lebih baik jika di kompres kaku , nyeri dan syndrome dextra- B6(piridoksin) dilakukannya
atau di rendam menggunakan air kesemutan hilang sinistra 100mg PO pemeriksaan
hangat/alat penghangat. pasien tidak timbul • Diagnosis banding : - Statin penunjang
mengeluhkan penglihatan buram, • Phalen’s Test (+) wrist arthritis Simvastatin 10 3.Menjelaskan
tidak ada nyeri kepala, tidak ada • Reverse Phalen’s mg PO kepada
demam, tidak ada nyeri menjalar ke Test (+) - Injeksi local : pasien dan
daerah lain, tidak ada mual-muntah, • Flick Test (+) Kortikosteroid keluarga
sebelumnya tidak terbentur atau • Trigliserida : 239 Dexametason tentang
jatuh, bak dan bab tidak ada keluhan. mg/dl 1mg/ml (pada terapi
tunnel carpal farmakologis
RPD : Kesemutan dan nyeri pada serta terapi
tangan, HT (-), DM (-) 3. Konsul dan non
Rujuk Sp. N farmakologi
RPK : Keluhan yang sama (-),
HT(-), DM (orang tua) 4. Konsul dan
Rujuk Sp. KFR
RPSos : Pekerjaan berjualan di toko
baju selama 2-3jam/hari, 3hari
dalam seminggu, serta ibu rumah
tangga
R. Alergi : obat (-), makanan (-)

R. Obat : (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Gcs : 456
BB : 57kg
TB : 150cm
IMT : 25,3 kg/m2
TD : 104/66 mmhg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4°C

Status Generalis
K/L : a/i/c/d (-), pupil isokor
3mm/3mm, KGB (-)
Toraks
Pulmo : simetris, retraksi (-),
vesikular (+), ronkhi (-), wheezing
(-)
Cor : S1 S2 tunggal, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen : Supel, NT (-), bising
usus dbn
Ekstremitas : Akral HKM, CRT <2”,
edema (-)

Pemeriksaan Neurologi
GCS : 456
Meningeal Sign : -
R. Fisiologis :
BPR +2/+2
Tpr +2/+2
Kpr +2/+2
Apr +2/+2
R. Patologis :
Hoffman -/- trommer -/-
Babinski -/- Chaddock -/-
5∨5
Motorik :
5∨5
Sensorik : +¿+ ¿ ¿
+¿+ ¿¿
Otonom : BAK BAB Dbn

N. cranialis :
- I  Tidak di evaluasi
- II  tajam penglihatan, lapang
pandang dbN, bentuk dan ukuran
pupil PBI, 3mm/3mm
- III  refleks cahaya direct
indirect, gerak bola mata atas,
bawah, medial dbN
- IV  gerak bola mata ke lateral
bawah dbN
- V  Fungsi eksteroseptif (raba)
sentral & perifer (cabang V1-V3),
fungsi motoric (membuka mulut)
dbN, refleks kornea tidak
dievaluasi
- VI  Gerak bola mata superior
oblique dbN
- VII  Mengerutkan dahu,
menutup mata,
memperlihatkan gigi dbN
- VIII  Tes suara bisik, Romberg
tes dbN
- IX dan X  Inspeksi arcus
pharingeus dan uvula tidak di
evaluasi, Suara parah dan disfagia
(-)
- XI  mengangkat bahu dan
memalingkan kepala dbN
- XII  menjulurkan lidah (diam
dan bergerak) dbN

Tes Profokasi
Lokalis Extremitas Atas
Phalen’s Tes : +/-
Reverse Phalen’s Test : +/+
Flick Test : +/+
Tinnel Tes : -/-

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Gula Darah Sesaat : 115 mg/dl
Kholesterol Total : 151 mg/dl
Kholesterol HDL : 19 mg/dl
Kholestertol LDL: 84 mg/dl
Trigliserida : 239 mg/dl
Ureum/BUN : 18/9 mg/dl
Kreatinin Serum : 0,39 mg/dl
Asam Urat : 4,5 mg/dl