Nuzulul Nindya Kirana /201610401011011

DM RSU Haji Surabaya A-26

LAPORAN KASUS SARAF

Summary of data base Clue & Cue Problem Initial Planning
List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
A. IDENTITAS PASIEN Perempuan 1. CTS Diagnosis EMG Non medikamentosa: Keluhan pasien Menjelaskan
Nama: Ny. D 25 tahun Klinis : Sinar X Istirahatkan kepada pasien
Umur: 25 tahun Parestesia Perempuan, Wrist pergelangan tangan mengenai
Jenis kelamin: Perempuan Numbness 25 tahun, Foto Polos Pemasangan bidai diagnosis
Alamat: Kebraon 4 no 18 parestesia, Leher pada posisi netral sementara pasien
Tingling
numbness, DL pergelangan tangan. kemungkinan CTS
Surabaya
tingling Fisioterapi (Carpal Tunnel
Pekerjaan: Pedagang GDA
Diagnosis Medikamentosa: Syndrome). CTS
No. Register : 783275 Topis : N. adalah penyakit
Metilprednisolon 2 x 4
Tanggal Pemeriksaan: Medianus akibat adanya
mg.
Kamis, 1 September 2016 Dextra tekanan pada saraf
Piridoksin 1 x 100mg
pukul 10.00 WIB Diagnosis yang ada pada
KU : Etiologi : tangan sehingga
Jari-jari tangan kanan kebas CTS terjadi gangguan
RPS aliran darah dan
Jari-jari tangan kebas sejak dapat
2,5 tahun yang lalu. Jari menyebabkan
yang kebas adalah mulai nyeri.
dari jempol, telunjuk, jari Menjelaskan
tengah sampai jari manis. tentang
Pasien juga mengeluh nyeri pemeriksaan
pada pergelangan tangan penunjang yang
 sampai ke pundak seperti akan dilakukan
kesetrum. Pasien mengeluh adalah EMG, Foto
nyerinya terus-terusan dan X Wrist, DL, GDA
sangat mengganggu. Nyeri adalah untuk
juga bertambah ketika memastikan
dipakai ngegas sepeda diagnosanya.
motor. Menjelaskan pada
RPD pasien untuk
- Hipertensi (-) mengistirahatkan
- DM (-) pergelangan
- Kolesterol : disangkal tangannya.
- Stroke : (-) Menjelaskan
- Riw. penyakit jantung : (-) kepada pasien
- Trauma : (-) tentang terapi, cara
RPK penggunaan, dan
- Hipertensi dalam efek samping
keluarga: (-) terapi yang
- DM dalam keluarga: (-) mungkin terjadi.
- Stroke dalam keluarga: (-) Menjelaskan
RSos : kepada pasien
pasien sehari hari berjualan mengenai
pakaian. prognosis dari
Pemeriksaan fisik diagnosis pasien
TD: 110/70 mmHg umumnya cts
ringan dengan
N : 88 x/menit; regular
terapi obat,
RR : 19 x/menit istirahat dan
t : 36,2o C fisioterapi
BB: 54 kg umumnya
TB : 157 cm prognosanya baik
Gizi : normal tetapi resiko untuk
Status interna singkat : kambuh kembali
 K/L : A/I/C/D -/-/-/- masih tetap ada.
Thorax : Bila kambuh dapat
- Inspeksi : simetris, diulang kembali
bentuk dada normal, pengobatan dan
retraksi ICS (-), iktus fisioterapinya.
cordis tidak terlihat
- Palpasi : nyeri tekan
ICS (-), fremitus normal,
thrill (-), iktus kuat
angkat (-)
- Perkusi : sonor di semua
lapang paru, batas
jantung kanan di ICS 4
midsternal line, batas
jantung kiri di ICS 4 mid
clavicula, pinggang
jantung ICS 2
parasternal sinistra
- Auskultasi : suara nafas
vesikuler, whz -/-, ronkhi
-/-, S1 & S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Bising Usus (+) Normal,
Hepar/Lien : tak teraba
(dbn)
Ekstremitas :
AHKM
+ +
+ +
Edema
 - -
- -

Status Neurologis :
GCS : 456
MS : -
N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R. cahaya +/
+
N. Cranialis lain: dalam
batas normal
Motorik :
- Kekuatan Otot :
555 555
555 555
- Tonus : dbn
Sensorik : dbn
Reflek fisiologis :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Phallen test +
Tinels sign +
Flicks sign +
Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Stransky : -/-
Gonda : -/-
 Mendel-Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Hoffman : -/-
Trommer : -/-
ANS : dbn
CV : dbn