POMR STASE NEUROLOGI Shabrina Rahma Santoso

RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI 201810401011035

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. R Jenis kelamin : Perempuan Umur : 19 tahun

Summary Of Database Clue and CueAlamat Problem : Trenggalek

Initial DiagnosisDatang Planning
tanggal :List
18 September 2018
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : Nn. R / Perempuan / 19 - Ny S 62 tahun Stroke Diagnosis klinis: CT Non - TTV - Jelaskan
tahun - Tidak bisa Akut scan Medikamentosa - Kondisi kepada
berjalan - Tidak bisa kepala umum dan pasien dan
Keluhan utama: nyeri punggung - Akut berjalan - MRS ( Keluhan keluarga
dan kedua kaki lemah - Disartria - Disartria Bedrest total) pasien pasien
- Parese N.VII - Parese N.VII - Mobilisasi bahwa
pasif
RPS : Dekstra sentral dektra sentral pasien saat
- Head Up 30
Nyeri punggung disertai - Hemiparese - Hemiparese derajat ini
nyeri dada sudah dirasakan dekstra alternan Medikamentosa mengalami
sejak 7 bulan yang lalu, - TD: 155/80 • Diagnosis topis: stroke, dan
keluhan tersebut kadang - Hiperkolesterol cerebri Terapi Umum : kondisi
disertai dengan kram pada umum dari
perut. Sebelumnya (± 8 • Diagnosis - O2 Nasal pasien
bulan yang lalu) pasien Canul 2lpm cukup baik
etiologis: Stroke
merasa sering berkeringat - IVFD RL serta
infark dd : stroke 1500cc/24jam
dingin di malam hari, prognosis
perdarahan Terapi Supportif :
terdapat batuk-batuk biasa, pasien baik
serta mengalami penurunan - Drip - Menjelaskna
berat badan. 2 bulan ini Neurosanbe kepada
pasien mengeluh susah 2x1 pasien
BAB sehingga ketika akan - Inj Citicolin bahwa
BAB harus diberi pencahar 3x250mg pasien akan
(dulcolax), BAK normal. - Clopidogrel di CT scan
Sejak 1 bulan terakhir, 75mg 1-0-0 kepala
pasien juga mengeluh untuk
 kedua kaki terasa berat dan - Atorvastatin mengetahui
lemah, semakin lama 20mg 0-0-1 kelainan
semakin tidak bisa - Mecobalamin pasti dari
digerakkan sehingga jika 3x1 penyakit
berjalan awalnya kaki - KSR 2x1 pasien.
menyeret hingga harus - Bed rest 4
- konsul Sp.S
dipapah. Pasien tidak hari
- Diet stroke
mengeluhkan adanya mual, - Posisioning,
muntah, kejang, pingsan. turning,
- Bed
 RPD : exercise
TB paru (pengobatan selama bed
berjalan 1 bulan); vertigo 1 rest
bulan yang lalu; riwayat - Latihan
jatuh di kamar mandi, jatuh duduk lalu
ke belakang, nyeri bahu berjalan
setelah jatuh 9 bulan yang setelah
lalu; anemia 8 bulan yang kondisi
lalu. stabil

 RPK :
HT (-) , DM (-), asma (-),
tidak ada anggota keluarga
yang mengalami keluhan
seperti ini

 RPSos :
Pasien mengikuti pondok
pesantren di jawa tengah
setelah lulus SMA (1 tahun
yang lalu) kemudian sakit
sehingga libur sampai
sekarang, di sekitar
lingkungan pasien tidak
ada yang menderita batuk
 lama, makan dan minum
pasien seperti biasa.

Pmx Umum :
Status present:
- KU : Lemah
- GCS :456, composmentis
- TD: 100/70 mmHg
- N: 82x/menit reguler
- RR: 21x/menit
- Suhu: 36,1º C

Status generalis

K/L : a/i/c/d = -/-/-/-,

pembesaran KGB (-)

Thorax : Simetris; pulmo:

vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-; cor:
S1 S2 tunggal, gallop (-),
murmur (-); vertebrae: palp.
proc. spinosus  gibbus (+) VTh.
inferior

Abdomen : flat, soefl, BU (+)

N, NT (-)

Ekstremitas : AKHM, CRT <2

detik

Status neurologis

GCS : 456

Fungsi luhur : dBN

Meningeal sign : kaku kuduk (-),
kernig sign (-)

Nervus Cranialis

N. II, III : RC +/+, PBI Ø

3mm/3mm

N. III, IV, VI : dBN

N. V, VII, XII : dBN

Motorik

Kekuatan :

5 5
1 1

Tonus : dBN

Sensorik : dBN
R. fisiologis :
BPR +2/+3 KPR +4/+4
TPR + 2/+2 APR +4/+4
Klonus : ankle (+), patella (+)
R. patologis
Hoffman-Trommer
-/-
Palmomental -/-
Babinsky +/+
Chaddock +/+
Gordon +/+
Schacfer +/+
Oppenheim +/+
Cerebellum : dBN
ANS: retensio alv

Pemeriksaan Penunjang LAB :

GDA : 150
BUN : 10 gr/dl
Kreatinin : 0.8 mg/dl
Kolesterol : 252 mg/dl
Asam Urat : 4,4 mg/dl
Natrium : 141
mmol/L
Kalium: 3,1mmol/L
Hb : 14.0 g/dL
RBC :
4.910.000/uL
WBC : 13.910/uL
Platelet: 447.000/uL