POMR NEUROLOGI

Nilam Purnama W

(201710401011004)

Nama : Tn Masduki

Usia : 28 thn

Pekerjaan : Kuli Bangunan Tanggal MRS : 30 Juli 2017

Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Tn Masduki, 28 th - Laki-laki 28 th - Hemiparesis Dx Klinis - CT scan tanpa Non - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
- GCS 4x6 dextra - Heiparesis dextra kontras medikamentosa - Vital sign pasien dan keluarga
Alloanamnesis - Hemiparese dekstra - Hemihipoest - Hemihipostesi dextra - EKG - MRS - GCS tentang penyakit
(dengan Ibu dan Istri - esi dextra - Disarthria lingualis - DL - Defisit yang diderita pasien
Tidak ada tanda-
pasien) - Disartria - Parese N.VII & - Faal Hepar Tx Umum neurologis yaitu stroke yang
tanda peningkatan lingualis N.XII dekstra tipe (SGOT/SGPT) Breath - Hasil lab, menyebabkan
TIK - Parese N.VII central - Profil lipid EKG, CT Scan lumpuh kedua
KU: Lemah separuh
badan kanan - Meningeal Sign (-) & N.XII - HT Blood : tungkai
- Reflek patologis dekstra tipe - Infus RL 20tpm - Menjelaskan kepada
RPS : dekstra (+) central Dx Topis - Clopidogrel 75mg pasien dan keluarga
- Reflek fisiologis - HT 1x1 pasien tentang
- Hemisfer cerebri
- Pasien mengalami sinistra - Eloves 2x1 rencana diagnosis,
dekstra meningkat
lemah separuh badan - Brain terapi, monitoring
Parese N.VII - Menjelaskan kepada
sebelah kanan disertai - Inj Citicoline 500
dekstra tipe central Dx Etiologis
mg 2x1 pasien dan
dengan nyeri perut - Parese N.XII - Stoke Iskemik keluargapasien
- Inj Piracetam 500
sebelah kanan pada dekstra tipe central trombotik/ emboli + mg 2x1 tentang prognosis
pukul 17.30 WIB HT Bowel : nutrisi penyakit pasien yaitu
- Lemah badan tiba-tiba enteral pasien mengalami
sesaat setelah pasien - Diit tinggi kalori kelumpuhan (dubia
mengkonsumsi tinggi protein, ad malam)
rendah garam - Menjelaskan kepada
minuman bersoda sore
rendah lemak pasien dan keluarga
hari. Pasien masih bisa Bladder pasien bahwa pasien
berjalan tetapi cara Bone membuthkan bantuan
jalannya mengeret dalam beraktifitas
- Sekitar pukul 18.00 sehari-hari
WIB pasien pelo dan
mulut mencong ke kiri
- Pasien juga kesulitan
untuk berbicara.
- Pasien tidak mengeluh
nyeri kepala, mual,
dan muntah
- Pasien pernah
mengatakan sering
geringgingan sebelah
kanan sejak beberapa
bulan yang lalu.
- Panas badan (-)
- Kejang (-)
- Makan dan minum
berkurang (kurang
dari biasanya)
- Belum minum obat
RPD :

- Pasien tidak pernah

mengeluh seperti ini
sebelumnya
- Pasien minum alkohol
sejak lulus SMP
hingga sekarang
- Hipertensi (+)
- DM (-)
- Sakit Jantung (-)
- Stroke (-)
RPK :

- Hipertensi(Ibu pasien)
RSos :

Merokok (+), alkohol

(+), kopi (+)

Pmx Fisik :
Vital Sign

- TD 140/90 mmHg
- N 56x/mnt
- t 37,5
- RR 24 x/mnt
Kepala/Leher

- Anemis (-), ikterik

(+), cyanosis (-),
dyspneu (-)
Thorax

- Pulmo : gerak paru

simetris, retraksi (-),
perkusi sonor, suara
paru vesikuler (+/+),
ronchi( -/-), wheezing
(-/-)
- Cor : S1S2 tunggal,
gallops (-), murmur (-)
Abdomen

I : bentuk perut
normal, ascites (-)
P : supel; distensi (-);
nyeri tekan pada
epigastrium,
Hipocondrium dextra,
lumbal dextra,
Inguinal dextra dan
umbilical; Hepar
teraba berdungkul;
Lien ttb
P : Timpani (+)
A : Bising Usus (+)
N, metalic sound (-)
Ekstremitas
Hangat (+), kering (+),
merah (+), udem (-)

Status Neurologis

- GCS : 4-x-6
- Meningeal Sign :
Kaku kuduk (-)
- N. Cranialis :
N II : PBI 3mm/3mm
N VII : parese dekstra
tipe central
N XII : parese dekstra
tipe central
- Motorik
Kekuatan otot
2 5
3 5
- Sensorik:
N
N
- Reflek fisiologi
BPR +3 / +2; TPR +3/
+2; KPR +2/+2; APR
+2/ +2
- Reflek patologis :
Babinski -/-
chaddock -/-
hofman +/-
trommer +/-
- Sistem otonom : BAB
(2 hari yang lalu)