NAMA : IKA UMMU AMALIAH

NIM : 2016-033

POMR
Nama : Ny.T
Umur : 48 th
Jenis Kelamin :P
Alamat : Surabaya
Tanggal / Jam MRS : 19-11-2016
: 3-09-2016/10.00
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny.T/P/60 th - TN. T/ P/60 th - CVA - K : TN. T/ P/60 - CT Scan Terapi umum - Kesadaran - Memberitahu
- Kesadaan th tanpakontras - Vital sign pasien dan
(Gold standard)
KU : menurun - Kesadaan - Foto Thorax
- Breathe : pasang O2 - Keluhan keluarga pasien
Penurunan kesadaran - Hemiparese dextra menurun - EKG jika saturasi < 95 % subyektif tentang keadaan
- Vomiting - Hemiparese dextra - Darahlengkapdan - Blood : Infus RL 1500 - Produksi urin pasien, dan
RPS : - Cephalgia - Vomiting Kimia darah cc 14 tpm, Kontrol diagnosa pasien
- Keluarga pasien mengatakan - Disartria lingualis - Cephalgia - FaalHemostatis TD. - Memberitahu
- Profil Lipid
pasien sering mengantuk sejak - Riwayat HT - Disartria lingualis - Brain : Head up 30 pemeriksaan dan
jam SMRS - Hipertensi - Riwayat HT Mannitol 6x100 cc terapi yang
- Pasien juga mengeluhkan 160/100 mmHg - Hipertensi - Bowel : diet rendah dilakukan
kelemahan pada lengan dan - Bradikardi 160/100 mmHg garam untuk penderita kepada pasien.
tungkai sebelah kanan mendadak - Hemihipostesi - Bradikardi Hipertensi, pemberian - Memberitahu
4 jam sebelum MRS setelah dextra - Hemihipostesi 2000 kkal/hari pasien dan
bersih-bersih rumah. - Parese N. VII+XII dextra - Bladder : kateter keluarga pasien
- Pasien muntah sebanyak 3x saat Dextra tipe sentral - Parese N. VII+XII - Bone : miring kanan- bahwa pasien
di rumah seperempat gelas aqua - Reflek fisiologis Dextra tipe sentral kiri harus bed rest
- Pelo + dextra meningkat - Reflek fisiologis dan tidak boleh
- Pasien mengeluh nyeri kepala - Reflek Patologi dextra meningkat bangun dari
sejak 1 hari SMRS dextra + - Reflek Patologi Terapi Khusus tempat tidur
- Kejang (-) - Siriraj Score 4.5 dextra + - Inj Neuroprotektan untuk beberapa
(suspect stroke - Siriraj Score 4.5 (citicolin) 3x500 mg hari.
- Riwayat demam (-)
perdarahan) (suspect stroke iv - Memberitahu
perdarahan) - Inj Neurotropik tentang
RPD : (Sohobion) 1x1 ampul prognosis dan
HT 7 th yang lalu, tidak - T : hemisfer kemungkinan
terkontrol, tidak mengkonsumsi sinistra terjadinya
obat. gejala-gejala sisa
DM (-) - E :Intra Cerebral pada pasien.
Riwayat stroke (-) Hemorrhage - Memberitahu
Riwayat jatuh (-) pasien dan
Riwayat sakit kepala kronis (-) DD : CVA Infark keluarga tentang
 faktor resiko
RPK : HT +, DM- yang dimiliki
pasien dan
RPS : Ibu RT, kopi +. meminta untuk
- Hipertensi -Hipertensi St.II menjaga life
Pemeriksaan Fisik stylenya (gaya
Vital Sign : hidupnya).
- TS : 160/100 mmHg
- N : 60 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 36 C

Status General :
Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-
Leher : pembesaran KGB (-)
- Thorax
Cor :
I : iktus cordis tidak tampak
P : iktus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung terkesan normal
A : S1 S2 tunggal, gallop (-) murmur
(-)
Pulmo :
I : simetris (+), retraksi (-)
P : fremitus taktil kanan kiri sama
P : sonor/sonor
A : vesikuler/vesikuler
- Abdomen :
I : distended (-)
P : soefl
P : timpani
A : Bising usus (+) dbn
- Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status Neurologis
GCS : 346
M.sign : -
Nervus cranialis : PBI 3mm/3mm
Nervus cranialis lain : parese N
VII+XII Dekxtra tipe central
Motorik :
2 5
2 5

Sensorik :
- +
- +

Reflek fisiologis
BPR : +3/+2
TPR : +3/+2
KPR : +3/+2
APR : +2/+2

Reflek patologis :
Hoffman, Tromner : +/-
Babinski : +/-
Chaddock : -/-
Yang lain : -/-

CV : sde
Otonom : terpasang kateter

Siriraj Score :
(2.5 x Derajat Kesadaran) + (2 x
Muntah) + (2 x Nyeri Kepala) +
(0,1 x TD Diastolik) (3 x tanda
Ateroma) -12) =
(2.5 x 1 ) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1
x 100) (3 x 0) 12 =
2.5 + 2 + 2 + 10 0 12 = 4.5