POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. D
Umur : 52 tahun HASSITA WENDA MAYRINA
Jenis Kelamin : Laki-laki 201610401011064
Tanggal Periksa : 18 November 2016 DM UMM / RSU HAJI SURABAYA

PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE
SUMMARY OF DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 KU : Lemah separuh  Laki-laki 52  Hemiparese  Klinis : Laboratorium  Infus Ringer Laktat - Vital sign (nadi, - Menjelaskan pada
badan kanan tahun dextra Hemiparese DL : Hb, leuko, 25-30 cc / kgBB  TD, RR, suhu) pasien dan keluarga
 RPS : Pasien datang ke  Hemiparese  Disartria dextra, trombo, hct 16 tpm - Keluhan pasien pasien mengenai
UGD RSU Haji Surabaya dextra  Afasia disartria, afasia GDA, GDP, G2PP  Antiplatelet : Aspilet - NGT dan kateter keadaan pasien, dan
pukul 04.00 sampai di  Mendadak motorik motorik, Profil Lipid: Total 80mg 1x1 PO urin perjalanan penyakit
ruangan jam 06.30 setelah bangun  Parese N. VII parese N. VII cholesterol,TG, HDL,  Neuroprotektan : yang diderita oleh
dengan keluhan lemah tidur dextra tipe dextra tipe LDL Injeksi Citicolin 3 x pasien bahwa pasien
separuh badan sebelah  Nyeri kepala sentral sentral, sirraj SE: Kalium, Natrium, 100 mg (125mg/ml) sedang mengalami
kanan sejak 1 jam  Disartria  sirraj score : score -3 Klorid IV gangguan dalam
sebelum masuk rumah  Afasia motorik -3  Topis : ACM Radiologi  Neurotropik : Injeksi berbicara tetapi pasien
sakit, keadaaan ini terjadi  Reflek fisiologis: sinistra CT Scan kepala tanpa Vitamin B kompleks paham dengan apa yang
mendadak setelah bangun BPR+3/+2  Etiologis: Susp. kontras 1x1 amp IV kita bicarakan kepada
tidur. Malam harinya KPR +3/+2 CVA infark Foto thorax AP pasien karena ada
pasien merasakan TPR+3/+2 trombotik kelainan di otaknya
kesemutan pada tangan APR +3/+2 EKG pengaruh dari penyakit
dan kaki kanan, disertai  Parese N. VII strokenya.
keluhan nyeri kepala dextra tipe - Memberitahu
terasa cekot-cekot. sentral pemeriksaan yang akan
Keluarga pasien mengeluh  sirraj score : -3 dilakukan adalah
mendadak tidak bisa pemeriksaan
bicara tetapi pasien laboratorium untuk
mengerti apa yang mengetahui adakah
dikatakan keluarganya. kelainan dalam
Malam harinya pasien tubuhnya. Selain itu
masih bisa bicara normal. pasien juga perlu
Muntah (-), mual (-), periksa CT scan kepala
panas badan (-), kejang (- untuk memastikan
), riwayat trauma (-). diagnose penyakit
 RPD: HT (+), DM (-) pasien dan juga perlu
 RPK: HT(+), DM(-), Stroke pemeriksaan foto thorax
(-) untuk mengetahui
 RPsos: Pasien bekerja kondisi didalam dada
sebagai tukang batu, pasien.
 sering mengkonsumsi - Menjelaskan kepada
gorengan dan makanan pasien dan keluarga
yang bersantan, pasien bahwa
mengkonsumsi kopi penyembuhan dari
setiap pagi hari, merokok penyakit yang diderita
(-) pasien membutuhkan
 Riwayat Alergi : (-) jangka waktu yang lama
sehingga keluarga
PEMERIKSAAN FISIK pasien dan pasien harus
Keadaan Umum : bersabar.
lemah - Menjelaskan dan
Vital Sign: TD 130/70 mengajarkan pada
mmHg, nadi 80 x/menit, pasien dan keluarga
RR 18 x/menit, suhu 36,6o pasien untuk mengubah
C posisi tidur pasien
Status Interna Singkat miring ke kiri dan ke
K/L:A/I/C/D-/-/-/-, kanan untuk
pembesaran KGB (-) menghindari komplikasi
Thorax :Pulmo: normochest, lanjutan.
simetris, - Menjelaskan pada
vesicular/vesicular, keluarga cara melatih
ronkhi -/-,wheezing -/-, tangan dan kakinya, jadi
retraksi (-) keluarga yang
Cor: S1S2 tunggal, murmur (- menunggu sesekali
), gallop (-) menggerakkan tangan
Abdomen : Cembung dan kakinya (mobilisasi
simetris, supel, nyeri pasif) .
tekan (-),Tymphani, - Memberitahu keluarga
Meteorismus (-),Bising pasien untuk
Usus (+) Normal, memberikan dukungan
Hepar/Lien : tak teraba pada pasien agar pasien
(dbn) tetap sabar dan
Ekstrimitas : + + semangat menjalani
Akral: hangat, + + pengobatan.
kering, merah

Edema - -
- -
Status
Neurologis:
 GCS : 4x6 (afasia broca)
 MS : -
 N. Cranialis :PBI 
3mm/3mm; R. cahaya +/+
 N. Cranialis lain: Parese N.
VII Dextra tipe sentral
 Motorik
Kekuatan Otot :

111 555
111 555
Tonus : dbn
 Sensorik: sde
 Reflek fisiologis:
BPR +3/+2 KPR +3/+2
TPR +3/+2 APR +3/+2
 Reflek Patologis: -/-
 Reflek
superfisial + -
+ -
+ -

 Columna vertebralis : sde

 Otonom: kateter urin (+)
BAB dbN