LAPORAN JAGA Jumat, 28 Oktober 2022

Jaga 1 : dr. Erni Fitria

dr. Shefina Pyeloni Harnold
dr. Meutia
dr. Rauzah Munziah

Jaga 2 : dr. Rizkya Ika Fadilla

dr. Dewi Purnama Sari Ismy
dr. T. Reza Fatwa
dr. Aidil Fiqri

Chief IGD : dr. Gunawan

Jaga 3 : dr. Neysa Azalia Efrimaisa

Konsulen jaga : Prof. Dr. dr. Syahrul, Sp.S (K)

 Tn. H, Lk, 27 Th, 80 Kg Pukul 23.40 WIB Pukul 23.50 WIB Pukul 00.05 WIB
TD : 150/90 mmHg Diagnosis Emergency Diagnosis klinis :
MAP : 110 mmHg - Hemiplegi sinistra + Hemihipoestesi Hemiplegi sinistra, hemihipoestesi sinistra, paresis
Pukul 23.30 WIB
HR : 73 x/menit , reguler N.VII, XII sinistra sentral
Rapid antigen Sars-Cov-2: Negatif sinistra + Paresis N.VII, N. XII
RR : 22 x/menit, reguler
SpO2 : 98 % sinistra sentral ec Suspek Stroke
T : 36,9 °C Iskemik Diagnosis topis :
Pukul 23.35 WIB Korteks sub korteks hemisfer serebri dextra
Skala Nyeri : 0 NRS
KU : Kelemahan anggota gerak kiri Status Neurologis : Pukul 23.45 WIB
RPS : Pasien dengan kelemahan GCS : E4M6V5 Pemeriksaan Penunjang Diagnosis etiologi :
anggota gerak kiri disertai dengan TRM : Kaku kuduk (-) 1. Laboratorium Oklusi arteri cerebri media dextra
kebas yang terjadi secara tiba-tiba saat 2. EKG
N. Cranialis : Pupil bulat isokor
sedang istirahat sejak 3 hari SMRS. Ø 3mm/3 mm, 3. Head CT Scan Diagnosis patologi :
Keluhan disertai dengan mulut merot RCL (+/+) RCTL (+/ +), 4. Foto Thorax Infark Cerebri
dan bicara pelo. Sebelumnya pasien Kesan Paresis N.VII, XII
mengeluhkan nyeri di seluruh bagian sinistra sentral Pukul 23.55 WIB Diagnosis Tambahan :
kepala dengan intensitas sedang-berat Motorik : 5555/1111 Tatalaksana Emergensi
dan tidak berkurang dengan minum 5555/1111 - Primary survey ABC Diagnosis kerja:
Refleks Fisiologis - Head Up 30 º - Hemiplegi sinistra + Hemihipoestesi sinistra +
obat pereda nyeri. Tidak ada keluhan Bisep : (+2|+3) - IVFD RL 20 tpm Paresis N.VII, N. XII sinistra sentral ec Stroke
muntah, kejang dan penurunan Tricep : (+2|+3) - SC Enoxaparin 0.6 cc/12jam Iskemik tipe emboli
kesadaran. Tidak ada riwayat trauma Patella : (+2|+3)
Achilles : (+2|+3)
- IV. Ceftriaxone 1g/12 jam
kepala, demam, batuk, dan sesak nafas - IV. Citicolin 500 mg / 12 jam Planning
sebelumnya. Refleks Patologis - Pantau Vital Sign dan GCS
RPD: Riwayat hipertensi, DM, Babinski : (-/+)
Pukul 00.00 WIB - Edukasi keluarga
Chaddok : (-/-)
penyakit jantung dan stroke Gordon : (-/-) Screening COVID-19 - Cek lab lengkap : Lipid profile, HbA1c, D-
sebelumnya tidak ada. Schaeffer : (-/-) Sardjito Score: 6 Dimer, INR
RPK: Tidak ada anggota keluarga Oppenheim : (-/-) Skrining Kemenkes: Non-covid - TCD
yang mengalami gejala yang sama Sensorik : Hemihipoestesi sinistra Lapor DPJP (+) - Konsul kardio  Echocardiography
dengan pasien. Otonom : Dalam batas normal - Saat ini pasien dirawat di Mina 1
RPO: Paracetamol Funduskopi : BAMFORD CRITERIA : PACS
OD : Papil bulat, batas jelas, warna jingga, HASBLED SCORE : 1
RKS: Pasien sering mengkonsumsi
cupping (+), a:v 2:3, perdarahan (-), eksudat (-) CHADVAS SCORE : 3
makanan berlemak dan jarang OS : Papil bulat, batas jelas, warna jingga, ASPECT SCORE :1
berolahraga. cupping (+), a:v 2:3, perdarahan (-), eksudat (-)
Kesan: Normal ODS

NIHSS : 11
 Laboratorium Eosinofil : 1
Basofil : 0
Batang : 0
• Hb : 15 g/dL NLR: S+B/L = 5,8
Segmen : 76
• Ht : 44 % Limfosit : 13
• Leukosit : 19.96 /mm3 Monosit: 10

• Trombosit : 329 /mm3

• GDS : 90 mg/dL Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
• Na : 136 mmol/L = 2 ( 136 + 3.8 ) + 90/18 + 15/6,4
• K : 3.8 mmol/L = 286,9 mosmol/L

• Cl : 115 mmol/L
• Ureum : 15 mg/dL
• Creatinin : 1 mg/dL
 EKG

Sinus Ritme, rate 73 bpm, normoaxis

 Thoraks AP
Foto Thoraks AP Tn. H, Lk, 27 thn

Tulang-tulang tampak intak

Tidak terdapat soft tissue swelling
Corakan bronkovaskular paru kanan dan kiri normal
Sudut costophrenicus dan cardiophrenicus tajam
CTR < 50%

Kesan:
Cor dan Pulmo normal
 CT Scan Kepala
CT Scan kepala potongan aksial tanpa kontras Tn. H, Lk, 27 thn

Tidak tampak adanya cephal hematom

Kedua bulbus okuli tampak simetris
Tulang cranium tampak intak
Craniocerebral space hemisfer cerebri dextra tampak menyempit
Batas sulcus dan girus hemisfer cerebri dextra tampak menghilang
Tampak lesi hipodens pada lobus frontotemporoparietal kanan
Sistem ventrikel normal
Tidak terdapat midline shift

Kesan:
Infark serebri
Terima Kasih
The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

11
BAMFORD STROKE CLASSIFICATION