LAPORAN JAGA

Jumat, 2 September 2022

Jaga 1 : dr. Erni Fitria

dr. Munzirul Akbar
dr. Dini Raikhani Danial
dr. Yati Muharani

Jaga 2 : dr. Fitria Armalivia

dr. Khusnul Amra
dr. Teuku Ona Arief
dr. Ainul Riza

Chief IGD : dr. Desti Purnamasari

Jaga 3 : dr. Nurul Huda

Konsulen jaga : dr. Ika Marlia, M.Sc, Sp.S(K)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN FISIK • Lab
ANAMNESIS
GCS : E2 M5 V3 Leukosit :18.82/mm3
• Penurunan kesadaran Skala Nyeri : 7 r-flacc • Thorax : Pulmo dan Cor tampak normal
• Muntah menyemprot N. Cranialis : Pupil bulat anisokor Ø • CT Scan :
dialami sebanyak tiga kali 5mm/2mm, Midline shift, oedema, pneumocephal, fraktur
• Tampak anggota gerak kiri Motorik : Kesan hemiparesis sinistra maksilofacial
Refleks Patologis: Babinski (+/+)
lebih lemah Funduskopi:
• Perdarahan telinga kanan Kesan: Papil oedema ODS
sudah tidak aktif
• Bengkak pada kedua mata
dan sisi kanan wajah

DIAGNOSA KERJA
1. Impending herniasi + Penurunan kesadaran +
hemiparesis sinistra ec Cedera kepala Berat
DIAGNOSIS (EDH frontotemporal dextra + Pneumoencephal)
Diagnosis Klinis : 2. Fraktur maksilofasial dextra
Impending herniasi, Penurunan kesadaran, 3. Multipel Vulnus Excoriatum a/r facialis
hemiparesis sinistra

Diagnosa Topis :
Epidural space ar temporoparietal dextra Tatalaksana Emergensi
Tatalaksana Awal
Diagnosa Etiologi : - Primary survey ABC
PLANNING
Akselerasi descelerasi impact - O2 8 l/menit via simple mask
• Edukasi keluarga
Ruptur A. meningea media dextra - Head up 30º • Pantau VS, GCS, dan tanda-tanda
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
herniasi cerebri
Diagnosa Patologi : - Rencana craniotomy evakuasi EDH
• Bedah Saraf: Craniotomy evakuasi
Hemoragik, oedema cerebri - Drip Manitol (0,5g/kgBB) 150 cc/6jam
EDH emergency
- Drip Paracetamol 1 g/8 jam
• Bedah Plastik : Debridement dan
Diagnosis Tambahan : - IV Ceftriaxone 2 g/ 12 jam
Scrubbing, ORIF Elektif
Multipel Vulnus Excoriatum a/r facial - IV Citicolin 500 mg/12 jam
• Saat ini pasien dirawat di Raudhah
Fraktur maksilofasial dextra - IV Omeprazole 40 mg/12jam
5 dengan perbaikan klinis
 An. HM , Lk, 16 Thn, BB 60 kg Pukul 23.10 WIB Pukul 23.15 WIB Pukul 23.30 WIB
Pemeriksaan Penunjang Diagnosis Klinis :
Pukul 23.00 WIB Vital Sign Laboratorium Impending herniasi, Penurunan kesadaran,
Rapid antigen Sars-Cov-2: Non
TD : 120/80 mmHg Head CT Scan (dari daerah) hemiparesis sinistra
MAP : 93 mmHg
Reaktif HR : 60 x/menit, Reguler
Ro Thorax (dari daerah)
RR : 20 x/menit, irreguler Diagnosa Topis :
SpO2 : 95 % Pukul 23.20 WIB
Epidural space ar temporoparietal dextra
Pukul 23.05 WIB T : 36,4 Diagnosis Emergency
Skala Nyeri : 7 r-flacc
KU:Penurunan Kesadaran 1. Impending herniasi + Penurunan
Diagnosa Etiologi :
RPS: Pasien dengan penurunan Status Neurologis kesadaran + hemiparesis sinistra ec
Akselerasi descelerasi impact
kesadaran yang dialami sejak 1 hari
GCS : E2 M5 V3 Cedera Kepala Berat (EDH a/r
N. Cranialis: Pupil bulat anisokor Ø 5mm/2mm, Ruptur A. meningea media dextra
SMRS setelah mengalami kecelakaan RCL(+/+), RCTL(+/+) kesan paresis nervus : (-)
temporoparietal dextra +
Motorik : kesan hemiparesis sinistra pneumoencephal)
lalu lintas. Awalnya pasien mengendarai Diagnosa Patologi :
Refleks Fisiologis : 2. Fraktur maksilofasial dextra
sepeda motor dengan menggunakan helm Bisep (+2|+3) Hemoragik, oedema cerebri
Tricep (+2|+3)
3. Multipel Vulnus Excoriatum a/r facialis
kemudian menabrak tiang listrik, lalu
Patella (+2 |+3) Diagnosis Tambahan :
pasien terjatuh dengan kepala membentur Achilles (+2 |+3) Pukul 23.20 WIB
Refleks Patologis : Multipel Vulnus Excoriatum a/r facial
aspal. Pasien langsung tidak sadarkan Tatalaksana
Babinski : (+/+) Fraktur maksilofasial dextra
diri. Tidak ada fase sadar diantara tidak Chaddok : (-/-) - Primary survey ABC
sadar. Muntah menyemprot dialami Openhim : (-/-) - O2 8 l/menit via simple mask
Gordon : (-/-) Diagnosis kerja
pasien sebanyak tiga kali. Tampak Schaefer : (-/-)
- Head up 30º
anggota gerak kiri lebih lemah dari Sensorik : Belum Dapat Dinilai - Terpasang collar neck 1. Impending herniasi + Penurunan kesadaran +
Otonom : Belum Dapat Dinilai - Terpasang Cateter hemiparesis sinistra ec Cedera kepala Berat
anggota gerak kanan. Terdapat
- Terpasang NGT  alirkan  bersih (EDH frontotemporal dextra + Pneumoencephal)
perdarahan dari telinga kanan yang sudah Status lokalis
Kepala : cephal hematom (+) a.r frontotemporal dextra Ø - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm 2. Fraktur maksilofasial dextra
tidak aktif saat di RS. Tidak ada kejang. 3. Multipel Vulnus Excoriatum a/r facialis
4cm, tampak multiple vulnus excoriatum a/r frontalis, - Rencana craniotomy evakuasi EDH
Tampak pembengkakan pada kedua mata raccoon eyes (+)
Wajah : tampak bengkak dan luka lecet pada wajah sisi
- Drip Manitol (0,5g/kgBB) 150 cc/6jam
dan wajah sisi kanan. kanan, tidak tampak tulang dan krepitasi (+) a/r maxilla - Drip Paracetamol 1 g/8 jam
Tidak ada demam, batuk dan sesak nafas. dextra - IV Ceftriaxone 2 g/ 12 jam Planning:
RPD : Tidak ada • Edukasi keluarga
Funduskopi :
- IV Citicolin 500 mg/12 jam
• Pantau VS, GCS, dan tanda-tanda herniasi cerebri
RPO : Drip manitol loading 300cc ODS: papil bulat batas kabur, warna Jingga, Aa:Vv 1:3, - IV Omeprazole 40 mg/12jam • Bedah Saraf: Craniotomy evakuasi EDH
(extra), Iv Citicolin 500mg/12 jam, Iv Cupping (-), Eksudat (-) perdarahan
(-) emergency
Ketorolac 1 amp/8 jam. Kesan: Papil oedema ODS Pukul 23.25 WIB • Bedah Plastik : Debridement dan Scrubbing, ORIF
RKS : Tidak ada Pemakaian NAPZA dan Screening COVID-19 Elektif
Alkohol Sardjito score: 7 • Saat ini pasien dirawat di Raudhah 5 dengan
Skrining Kemenkes: non covid perbaikan klinis
Laboratorium
• Hb: 11,8 g/dL Eosinofil : 0
• Ht : 28 % Basofil : 0
N. Batang : 0
• Leukosit : 18.82/mm3 N. Segmen : 85
NRL: S+B/L = 10,63
• Trombosit : 256 103 /mm3 Limfosit :8
Monosit: 7
• GDS : 133 mg/dL
• Ureum : 24 mg/dL Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
• Creatinin : 0,8 mg/dL = 299,2 + 7,4 + 3,75
= 310,35 mosmol/L
• Na : 145 mmol/L
• K : 4,6 mmol/L
• Cl : 120 mmol/L
FOTO THORAKS AP
Foto Thorax AP An. HM, Lk, 16 thn
• Tidak ada soft tissue swelling
• Tulang-tulang tampak intak
• Sudut costofrenicus dan cardiofrenicus dextra et
sinistra tajam
• Corakan bronkovaskular paru dextra et sinistra
normal
• CTR < 50%
Kesan:
Cor dan Pulmo dalam batas normal
CT SCAN KEPALA
CT Scan kepala Non Kontras potongan axial An. HM, Lk, 16 Thn

Tampak cephal hematome ar frontotemporoparietal dextra

Kedua bulbus okuli tampak simetris
Batas sulcus dan girus tampak menghilang
Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks di epidural space regio
temporoparietal dextra
Tampak lesi berdensitas udara pada lobus temporalis sinistra, parietalis
sinistra, dan lobus frontalis
Ventrikel lateral kanan tampak menyempit dan terdorong ke sisi kiri
Tampak midline shift sejauh 3 mm ke kiri

Kesan :
Cephal hematome ar frontotemporoparietal dextra
Multiple fracture os maxilla dextra, os sphenoid dextra dan rima orbita
dextra
EDH ar temporoparietal dextra
Pneumoencephal pada lobus frontalis sinistra, lobus temporalis sinistra,
dan parietalis sinistra

Estimasi EDH volume: (8x4x3)/2 = 48 cc

TERIMA KASIH
BUKU AJAR NEUROLOGI FK UI
PERDOSSI
Perbedaan EDH dan SDH
Mekanisme Trauma
 Cedera kepala
primer-sekunder
Kontusio Cerebri
• Diartikan sebagai kerusakan jaringan otak tanpa disertai robeknya
piamater. Kerusakan tersebut berupa gabungan antara daerah
perdarahan (kerusakan pembuluh darah kecil seperti kapiler, vena,
dan arteri), nekrosis otak, dan infark.

• Lesi di bawah tempat benturan disebut kontusio ‘coup’ sedangkan

yang jauh dari tempat benturan disebut kontusio ‘kontra-coup’
• EDH (Epidural Hematoma)

Terdapatnya kumpulan darah di antara duramater dan tabula interna

definisi oleh karena trauma

•Trauma pada kepala  Fraktur tulang kepala  robekan pada

etiologi pembuluh darah, terutama a. meningen media yang masuk melalui
foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di
permukaan dalam os temporal
KOMPLIKASI
PADA EDH
Tatalaksana Operasi

Perdarahan epidural adalah :

a. lebih dari 40cc dengan pergeseran garis tengah pada saerah temporal/frontal/parietal dengan fungsi batang
masih baik
b. Lebih dari 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus
dengan fungsi batang otak masih membaik
c. Perdarahan epidural yang progressif
d. Perdarahan epidural tipis dengan penurunan kesadaran

Buku Ajar FK UI