Case Report

Identitas: Tn.x , 28 tahun

Keluhan utama: Penurunan kesadaran setelah kecelekaan sepeda
motor tidak menggunakan helm dibawa ke emergency departement
Riwayat pengobatan: Anticoagulan (-)
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
• Keadaan umum: tampak sakit berat
• Kesadaran: Comatose (GCS 3)
Tanda vital:
• Tekanan darah: 172/118 mmHg (Hipertensi), 30 menit setelah sampai
difasilitas kesehatan tekanan darah naik hingga 221/105 mmHg
• Frekuensi nadi: 28 bpm (Bradikardi)
• Nadi: 28 bpm (bradikardia)
• GCS: 3
Pemeriksaan fisik
• Status lokalis
• Kepala: cephalohematoma pada parietal kanan
• Telinga:
• Bentuk : normotia
• Liang telinga: lapang
• Otorrhea dari telinga kanan
• Mata:
• Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris
• Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,  perdarahan, blepharitis, maupun
xanthelasma
• Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
• Konjungtiva : tidak anemis
• Sklera : tidak ikterik  
• Pupil : Bilateral mydriasis (4mm)
Pemeriksaan fisik
• Mulut:
• Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
• Gigi-geligi : hygiene gigi baik, gigi geraham belakang 1 dan 2 rahang bawah dan atas tanggal
• Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis,, tidak halitosis
• Lidah : normoglosia,tidak tremor,, tidak kotor 
• Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis Faring : tidak hiperemis, arkus faring simetris,
uvula di tengah.
• Hidung:
• Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitias ,tidak hiperemis,, sekret tidak  ada, tidak
ada nyeri tekan
• Septum : simetris, tidak ada deviasi
• Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema.
Pemeriksaan fisik
• Leher:
• Bendungan vena : tidak ada bendungan vena
• Kelenjar tiroid : tidak membesar,mengikuti gerakan saat menelan
• Trakea : di tengah
• Thorax:
• Inspeksi :simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat inspirasi ,tipe pernapasan abdomino-thorakal
• Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax
• Perkusi : sonor pada kedua hemithorax
• Auskultasi: nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru
• Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna
• Jantung:
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : terdapat terdapat pulsasi pulsasi ictus cordis pada ICS V ± 1 cm lateral dari linea midklavikularis sinistra
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular,, tidak terdengar gallop maupun vmurmur.
• Abdomen:
• Inspeksi : datar, tidak terdapat terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena
• Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negative
• Perkusi: Timpani di ke4 kuadran abdomen
• Asukultasi: Bising usus +3x/menit
Pemeriksaan fisik
• Neurologis:
• Refleks fisiologis: biceps +/+,triceps +/+,patella +/+, achiles +/+
• Refleks patologis: -
• Meningeal sign: kaku kuduk (-), Brudzinsky I–IV (-)
• Normotoni, normotrofi
• Kulit:
• Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis tidak ada
• ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi
• Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul, vesikel, pustul
• maupun lesi sekunder seperti jaringan parut
• Rambut : lebat, berwarna hitam keabuan, distribusi merata, tidak mudah
• dicabut
• Turgor : baik
• Suhu raba : hangat.
• Ekstremitas:
• Inspeksi : Tidak tampak deformitas
• Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat edema
• pada keempat ekstremitas.
• Pemeriksaan penunjang:
• CT SCAN
• Tatalaksana:
• Pemasangan arterial line dan central venous cathether  untuk resusitaci
cairan dan memasukan obat
• Tatalaksana emergensi untuk herniasi :
• Endotracheal intubasi
• 30gr IV mannitol
• Hypertonic solution 23% (weight/volume) NaCL
• Left sided decompressive craniectomy
https://www.researchgate.net/publication/301279230_Severe_Trauma
tic_Brain_Injury_A_Case_Report?enrichId=rgreq-
378bbac953f919e2559c26946c657097-
XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzMwMTI3OTIzMDtBUzo1MDUyMD
Q0ODUyMjI0MDBAMTQ5NzQ2MTU0MzE3Nw==&el=1_x_2&_esc=publ
icationCoverPdf
Tinjauan Pustaka
 Definisi

• Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara

langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi
• Cedera kepala bisa tertutup atau terbuka.
- Tertutup adalah cedera yang tidak merusak tengkorak.
- Terbuka (menembus) adalah cedera yang merusak kulit kepala dan tengkorak
dan dapat mengenai otak.

Kosensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006

Etiologi

• Jatuh
• Kecelakaan kendaraan bermotor
• Kekerasan

U.S. National Library of Medicine. Head Injuries. National Institute of Neurological Disorders and Stroke
 Mekanisme Head Injury

Coup-Counter Coup Rotational

Akselerasi Deselerasi

https://www.researchgate.net/figure/A-figure-showing-the-mechanisms-of-acceleration-deceleration-and-rotational-head-injury_fig1_251235271
Coup countrecoup Rotational

Acceleration Deceleration
 KLASIFIKASI
HEAD INJURY

Advanced Trauma Life Support. 10th edition.

GCS

th
 Management TBI

Advanced Trauma Life Support. 10th edition.

 Trauma kepala dapat menyebabkan

Epidural Subdural Subarachnoid

Hematoma Hematoma Hematoma

Intracranial
Skull Fracture
Hematom
 Epidural Hematoma
• Epidural Hematoma adalah
akumulasi darah di ruang antara
tulang tengkorak dan duramater.
• Penyebab EDH adalah trauma
kepala yang disertai fraktur tulang
tengkorak dan laserasi arteri
meningea media

Tintinallis Emergency Medicine 8th Edition

Manifestasi Klinis

• Lucid interval (+)

• Kesadaran makin menurun
• Pupil anisokor
• Late Hemiparese kontralaterallesi
• Babinsky (+) kontralaterallesi
• Fraktur di daerah temporal

Kosensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006

Penunjang Diagnostik
CT- Scan Gambaran hiperdens perdarahan
bikonveks di tulang tengkorak dan dura,
umumnya di daerah temporal
 Tatalaksana Epidural Hematoma

Monitoring ABC Turunkan TIK Terapi operatif

Indikasi :
(bed elevasi 30°, pemberian mannitol
• > 40 cc dengan midline shifting pada
0,25 - 1,0 g/kg IV)
daerah temporal I frontal I parietal
dengan fungsi batang otak masih baik.
• > 30 cc pada daerah fossa posterior
dengan tanda- tanda penekanan batang
otak atau hidrosefalus dengan fungsi
batang otak masih baik.
• EDH progresif.
• EDH tipis dengan penurunan kesadaran
bukan indikasi operasi.
Tintinallis Emergency Medicine 8th Edition
Kosensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006
 Subdural hematoma

• Hematoma subdural disebabkan oleh

akselerasi-deselerasi pada parenkim
otak yang menyebabkan robeknya
bridging dural veins
perdarahan di bawah duramater atau
terakumulasinya darah di bawah
duramater

Tintinallis Emergency Medicine 8th Edition

 patofisiologi
• Dura mater menempel ke periosteum dan
menghadap ke arachnoid mater yang
terletak dibawah duramater.
• Terdapat villi-villi yang menembus dura
mater dengan vena yang mendrainase
menuju pia mater
• Vena tersebut dapat ruptur disaat suatu
kekuatan menyebabkan ruptur dari
dindingnya yang tipis  darah keluar dan
mengisi ruangan dibawah duramater  SDH
 Manifestasi klinis
• Kebanyakan pasien somnolen atau langsung koma setelah terjadinya trauma
• 1/3 pasien mengalami lucid interval yang berlangsung dalam hitungan menit
sampai jam sebelum pasien mengalami koma
• Pada SDH kronik
Berlangsung selama hitungan hari sampai minggu setelah trauma
Mengantuk
Nyeri kepala
Kebingungan
Hemiparesis ringan

Kasper LD, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. 2015. Harrison’s Principles of internal medicine 19th edition. McGraw-Hill Education
 Pemeriksaan penunjang
• CT Scan otak : gambaran
hiperdens (perdarahan)
diantara duramater dan
araknoid, umumnya karena
robekan dari bridging vein,
dan tampak seperti bulan
sabit

[Blueprints Series] Frank W. Drislane MD, Dr. Michael Benatar MD, Bernard S. Chang MD, Juan A. Acosta MD, Andrew Tarull
Kosensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006 Aminof MJ, et al. Clinical neurology. 9th edition. 2012
 Tatalaksana
Indikasi operasi
• SDH luas(>40ccI>5mm)denganGCS>6, fungsi batang otak masih baik.
• SDH dengan edema serebri I kontusio serebri disertai midline shift
dengan fungsi batang otak masih baik.
• SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.

Kosensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006

 Subarachnoid Hematoma
• Subarachnoid Hematoma adalah
akumulasi darah di antara arachnoid dan
pia mater.
• Penyebab SAH adalah Trauma kepala
yang mengakibatan robeknya pembuluh
darah dan non-trauma (Ruptur
Aneurisme (85%), Perdarahan
Perimensefalik nonaneurisma (10%),
akibat kondisi lainnya (5%) )

Sabiston textbook of surgery 20th edition

 Manifestasi klinis
- Sakit kepala hebat
- Penurunan kesadaran
- Kejang
- Kaku kuduk
- Peningkatan tekanan darah
- Defisit neurologis fokal

Sabiston textbook of surgery 20th edition

 Fisher grade classification:

Morris-Marshall grading of SAH

klasifikasi

Greene et al., classification

Modi NJ, Agrawal M, Sinha VD. Post-traumatic

subarachnoid hemorrhage: A review. Department of
Neurosurgery. 2016: India. DOI: 10.4103/0028-
3886.178030
 Pemeriksaan Penunjang
• CT-Scan
• Dapat mengkonfirmasi perdarah
pada >90% pasien dengan rupture
aneurisma
• MRI
• Sangat berguna untuk mendeteksi
AVM kecil di batang otak
• Pungsi lumbal
• Jika CT-scan telat dilakukan atau
gagal dalam mengkonfirmasi
diagnosis

Clinical Neurology 8th Edition

 Tatalaksana
• Tatalaksana umum
a. Tirah baring total dengan elevasi kepala 15-20 derajat, sedasi ringan dan
analgesic untuk nyeri kepala
b. Hipotensi harus dicegah untuk memastikan perfusi serebral yang adekuat,
tetapi cairan intravena isosmotic (normal saline) harus diberikan dengan hari-
hati karena overhidrasi dapat memperburuk pembengkakan otak
c. Hiponatremi dapat diatasi dengan pemberian NaCL oral atau normal saline 3%
IV
d. CCB nimodipine 60 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari dapat mengurangi sekuel
iskemik vasospasme serebral pada pasien dengan aneurisme yang pecah
e. Hipertensi yang disertai kejang dapat meningkatkan risiko rupture ulang
sehingga pemberian profilaksis antikonvulsan dapat dianjurkan

Clinical Neurology 8th Edition

 Tatalaksana
• Tatalaksana pembedahan
a. Aneurisma  dilakukan clipping pada bagian leher aneurisma atau
penempatan coil endovascular untuk menginduksi clotting
b. AVM  dapat dilakukan reseksi en-blok atau ligase dengan menyusuri
pembuluh darah atau dengan embolisasi lokal intrarterial dengan kateter

Clinical Neurology 8th Edition

Intracranial hematom

https://www.roydswithyking.com/solicitors-for-life/medical-negligence-claims/brain-injury-claim/brain-
haemorrhage-and-medical-negligence/ https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14480-brain-bleed-
hemorrhage-intracranial-hemorrhage

• Perdarahan intrakranial mencakup empat jenis perdarahan yang luas:

perdarahan epidural, perdarahan subdural, dan perdarahan subaraknoid.
 SKULL FRACTURE

►Cedera lokal akibat benturan langsung ke tengkorak

►Pola, luas, dan jenis fraktur tengkorak tergantung pada kekuatan dan
rasio benturan terhadap daerah benturan.

Rosen’s emergency medicine: concept and clinical practice; 9 th edition

 Klasifikasi

Lokasi  basilar,
calvarium
Pattern  linear,
depressed, comminuted
Open/Close Injury
http://caringforspecialneedskids.com/infant-skull-
Basilar Skull Fracture
• Paling sering terjadi pada tulang temporal namun juga dapat
melibatkan occipital, sphenoid, ethmoid, dan orbital plate dari
tulang frontal.
• Etiologi  Sering terjadi karena benda tumpul yang hebat
• Tanda&Gejala:
• Altered mental status, mual dan muntah
• Oculumotor defisit  Cedera CN III, IV dan VI
• Facial drop  kompresi/cedera pada CN VII
• Tinnitus/hilang indra pendengar  Cedera CN VII
• Severe clinical signs:
• Hemotympanum: Membran timpani bewarna keunguan. Terjadi setelah beberapa jam
cedera (earliest clinical finding)
• CSF rhinorrhea/otorrhea: “halo” sign keluarnya cairan dan darah dari kuping dan
hidung terdiri dari CSF
• Periorbital ecchymosis (racoon eyes): tanda fraktur di anterior cranial fossa (1 to 3 days)
• Dizziness, tinnitus, nistagmus
• Battle sign: tanda fraktur middle

http://www.emdocs.net/em3am-basilar-skull-fractures/
Skull fracture
• Diagnosis:
• CT Scan
• CT Angiographyy, Venography  vascular injury
• MRI  Nerve Injury, CSF Leak
Manifestasi klinis

Linier
• Asimptomatik
• Tanpa kehilangan kesadaran
• Pembengkakan terjadi di daerah benturan
Depressed
• tidak kehilangan kesadaran – kehilangan kesadaran <1 jam
• Presentasi dapat bervariasi tergantung pada cedera intrakranial terkait lainnya, seperti hematoma
epidural, dural tears, dan kejang.

https://emedicine.medscape.com/article/248108-workup#c7
Daftar Pustaka
• Kosensus nasional penanganan Trauma kapitis. PERDOSSI 2006
• Advanced Trauma Life Support. 10th Edition.
• Tintinallis Emergency Medicine 8th Edition
• Sabiston Textbook Of Surgery 20th Edition
• Kasper LD, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. 2015.
Harrison’s Principles of internal medicine 19th edition. McGraw-Hill
Education
• U.S. National Library of Medicine. Head Injuries. National Institute of
Neurological Disorders and Stroke.
• https://www.researchgate.net/figure/A-figure-showing-the-mechanisms-
of-acceleration-deceleration-and-rotational-head-injury_fig1_251235271
Daftar Pustaka
• Clinical Neurology 8th Edition
• Rosen’s emergency medicine: concept and clinical practice; 9th
edition
• Modi NJ, Agrawal M, Sinha VD. Post-traumatic subarachnoid hemorrhage: A
review. Neurol India [serial online] 2016 [cited 2021 Mar 27];64, Suppl S1:8-
13. Available from: 
https://www.neurologyindia.com/text.asp?2016/64/7/8/178030
• Simon LV, Newton EJ. Basilar Skull Fractures. [Updated 2020 Nov 20]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470175/
• https://emedicine.medscape.com/article/248108-workup#c7