Day 2:

BEDAH SARAF, ANAK, DAN ONKOLOGI

Learn with the BEST, with MEDIKO.ID
Bedah Saraf
Trauma Capitis
Trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung/tidak langsung  menyebabkan gangguan
fungsi neurologis (gangguan fisik, kognitif, psikososial)

Akselerasi
Gerakan cepat dan mendadak yang terjadi jika
benda yang sedang bergerak membentur
kepala yang diam
• Coup  akselerasi tengkorak ke arah dampak
• Countrecoup  akselerasi tengkorak
berlawanan dari arah dampak primer

Deselerasi
• Penghentian akselerasi secara mendadak
• Kepala membentur benda yang
tidak
bergerak
Klasifikasi
Berat Ringan GCS 13-15
Sedang GCS 9-12
Berat GCS 3-8
Morfologi Fraktur Calvaria • Fraktur linear vs fraktur bintang (stellate)
tengkorak • Fraktur depresi/non depresi
• Fraktur terbuka/tertutup
Basis cranii • Dengan/tanpa kebocoran LCS
• Dengan/tanpa parese N. VII
Lesi intrakranial Fokal Epidural, subdural, intraserebral
Difus Kontusio, hipoksia/iskemik, axonal injury
Primary Survey
1. Pemeriksaan ABCDE
2. Imobilisasi dan stabilisasi tulang servikal
3. Pemeriksaan neurologis singkat (respon pupil, GCS, ada tidaknya lateralisasi)

Secondary Survey
1. Inspeksi kepala mencari adanya laserasi atau kebocoran LCS dari hidung/telinga
2. Palpasi kepala mencari adanya fraktur atau laserasi
3. Inspeksi laserasi pada scalp untuk mencari jaringan otak, fraktur impresi, kotoran, kebocoran LCS
4. Menentukan skor GCS dan respon pupil
5. Pemeriksaan tulang servikal
• Palpasi  mencari adanya nyeri dan pasang semirigid cervical collar
• Pemeriksaan X-ray cervical cross table lateral
6. Ada tidaknya cedera neurologis
7. Periksa pasien secara berkala untuk menilai adanya perburukan
Radiologi – Foto Polos Kepala Harus dicari
Indikasi • Fraktur linear atau depresi
• Posisi glandula pineal di garis tengah
• Kehilangan kesadaran, amnesia • Batas air-udara pada daerah sinus
• Nyeri kepala menetap • Pneumosefal
• Gejala neurologis fokal • Fraktur tulang wajah
• Jejas pada kulit kepala • Benda asing
• Kecurigaan luka tembus
• Keluar CSF atau darah dari hidung/telinga
• Deformitas tulang kepala
• Pasien dengan GCS 15 dengan resiko (benturan
langsung/jatuh pada permukaan yang keras,
pasien usia >50 tahun)

Fraktur depresi
Radiologi – CT Scan Kepala Non Kontras
Indikasi
Beresiko tinggi untuk dilakukan tindakan bedah saraf
• Skor GCS <15 setelah 2 jam pasca trauma
• Dicurigai adanya fraktur impresi terbuka atau tertutup
• Adanya tanda fraktur basis kranii (hemotimpani, raccoon eyes, rhinorea/otorhea, battle sign
• Muntah >2 kali
• Usia >65 tahun

Beresiko sedang untuk terjadi cedera otak pada CT

• Hilang kesadaran >5 menit
• Amnesia sebelum kejadian >30 menit
• Mekanisme yang membahayakan (penumpang terlempar dari kendaraan, jatuh dari ketinggian)
Evaluasi CT Scan Kepala

1. Periksa komponen SCALP (Skin, Connective tissue, Aponeurosis, Loose areolar tissue, Perikranium)

2. Mencari adanya fraktur tengkorak (hati-hati membedakan dengan sutura)

3. Periksa kesimetrisan gyrus dan sulci

4. Periksa hemisfer cerebral dan cerebellar

• Membandingkan kedua hemisfer
untuk kesamaan densitas dan kesimetrisan
• Hematoma intraserebral  area hiperdens
• Kontusio cerebri  area pungtata hiperdens
• Diffuse axonal injury  normal/scattered

Kontusio serebri Hematoma

intraserebra
l
5. Periksa hemisfer cerebral dan cerebellar
• Membandingkan kedua hemisfer
untuk
kesamaan densitas dan kesimetrisan
• Hematoma intraserebral  area hiperdens
• Kontusio cerebri  area pungtata hiperdens
• Diffuse axonal injury  normal/scattered
6. Periksa ventrikel
• Periksa ukuran dan kesimetrisan
• Lesi massa besar  mengubah bentuk ventrikel
terutama ventrikel lateral
• Peningkatan TIK  penurunan ukuran ventrikel
• Perdarahan intraventrikel  hiperdens
7. Tentukan adanya pergeseran garis tengah
• Garis tengah  membentang krita galli di
anterior ke inion di posterior
• Pergeseran 5 mm atau lebih dianggap sebagai
lesi massa yang indikatif dan perlu dilakukan
tindakan pembedahan untuk dekompresi
8. Periksa struktur maksilofasial
• Fraktur tulang wajah
• Rongga udara sinus dan mastoid  melihat air-
fluid level
9. Mencari adanya 4C di daerah hiperdens
Contrast, Clot, Cellularity (tumor), Calcification
Fraktur Kranium Fraktur Diastasis
Fraktur yang terjadi pada sutura tulang tengkorak
Fraktur Linear yang mengakibatkan pelebaran sutura
Fraktur dengan bentuk garis
tunggal/stellata pada tulang Fraktur Kominutif
tengkorak, mengenai seluruh ketebalan Fraktur lebih dari 1 fragmen tulang dalam satu area
tulang kepala fraktur

Fraktur Linear Fraktur Kominutif

Fraktur Impresi
• Fraktur disertai fragmen patahan
tulang
• Dianggap
terdorong ke dalambermakna bila tabula
segmen bawa
eksternatabula
segmen yang interna
impresi masuk
tulang yang di h (>1
sehat
diploe)
• Perlu dilakukan CT Scan  menentukan
dalamnya penekanan, menyingkirkan adanya
hematoma intracranial/kontusio
• Indikasi operasi : Fraktur impresi >1 diploea,
terdapat lesi intrakanial dibawah segmen,
terdapat deficit neurologis
Fraktur Basis Cranii
Fraktur Fossa Cranii Anterior
• Raccoon eyes
• Rhinorrhea
• “Halo sign”

Fraktur Fossa Cranii Media

“tidak ada gambaran yang khas”

Fraktur Fossa Cranii Posterior

• Otorrhea (Kebocoran LCS)
• Battle sign (kontusio pada os mastoideus)
Cedera Otak Difus
• Cedera otak difus berkisar mulai dari konkusio
ringan
hingga cedera iskemik hipoksik berat
• Konkusio  gangguan neurologis non fokal
sesaat disertai hilangnya kesadaran
• Shearing injuries/diffuse axonal injury  sindrom klinis
dari cedera otak berat dengan bentuk bervariasi,
dengan
outcome yang buruk
Trauma Capitis
Epidural Hematoma Subdural Subarachnoid ICH
Hematoma Hemorrhage
Gejala khas Lucid interval Perunan kesadaran Thunderclap Nyeri kepala,
perlahan headache muntah proyektil

PF umum umum Meningeal sign (+) (-)

Pembuluh darah a. Meningea media Vena penghubung Sering pada daerah PD intracerebral
vertebrobasiller.

Temuan CT-Scan Biconvex/lenticula Semilunar/crescent Filling the sulci, Hiperdens pada

r shape shape gambaran stelata, daerah cerebri
hiperdensitas pada
cysterna basalis.

Tatalaksana SUPPORTIF, KONTROL TIK dan EVAKUASI ATAS INDIKASI

 SAH

EDH

ICH

SDH
Menghitung Volume Perdarahan EDH

Volume Perdarahan (ml) = A x B x C x 0.5

A = Tebal EDH pada slice CT-Scan paling tebal (cm)

B = Panjang EDH pada slice yang sama dengan A
C = Tinggi dari EDH (dihitung dari jumlah slice CT Scan
yang menunjukkan gambaran hiperdens)
TATALAKSANA
• Posisi tidur lurus  head up 15-30 derajat.
• Jaga tekanan darah  Nacl 0,9% 1,5 ml/kgBB menjaga euvolemia
(>> :edema cerebri, << : iskemia cerebri)
• Atasi kejang : diazepam 10 mg IV pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi
depresi nafas  dilanjutkan phenytoin bolus 10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua
steril 20 ml IV pelan, dilanjut 8 ml/kgBB.
• Menjaga suhu tubuh normal : <37oC, berikan paracetamol bila perlu.
• Atasi hipoksia dan kelainan asam basa darah.
• Ada tanda-tanda peningkatan TIK, TIDAK ADA hipotensi atau gagal ginjal atau gagal
jantung  mannitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit, atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan
2ml/kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah <320 mOsm. (Manitol :
0,25-1 mg/kgBB)
• Furosemide : dapat digunakan, efeks sinergis dengan mannitol
• Larutan hipertonis  diberikan apabila ada KI terhadap manitol
Indikasi Operasi Pasien Trauma Capitis
Perdarahan Epidural • Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc
atau
ketebalan > 15 mm atau pergeseran midline > 5 mm
• Pasien EDH akut GCS <9 dan pupil anisokor
Perdarahan Subdural • Pasien SDH tanpa melihat GCS dengan ketebalan >10 mm atau
midline shift >15 mm
• GCS <9 dengan ketebalan SDH < 10 mm dan pergeseran struktur
midline, pupil dilatasi asimetri, dan/atau TIK >20 mmHg
Perdarahan • GCS 6-8 dengan perdarahan parenkim otak daerah
Intraserebra frontal/temporal dengan volume >20 cc dengan pergeseran
l struktur midline >=5 mm
• Perdarahan parenkim otak dengan volume perdarahan >50 cc
• Perdarahan parenkim otak + tanda deteriorasi neurologis
progresif, HT intracranial refrakter, atau tanda efek massa
Trauma Tulang Belakang
Fraktur Atlas (C1)
• Paling sering terjadi terdiri dari burst fracture
(fraktur
Jefferson)
• Mekanisme  axial loading (kepala tertimpa
secara
vertical, jatuh dengan puncak kepala dulu)
•Fraktur
Pemeriksaan penunjang  X-ray proyeksi open mouth
Axis (C2)

Fraktur Odontoid
Diidentifikasi dengan X-ray cervical
lateral atau open mouth
Fraktur Elemen Posterior C-2 (Hangman)
• Mengenai pars interartikularis
• Disebabkan trauma tipe ekstensi

Fraktur Vertebra Torakalis

• Cedera kompresi wedge anterior  akibat
gerakan fleksi dengan axial loading
• Burst injury  akibat kompresi
vertical-
aksial
• Chance fracture  Fraktur transversum yang
melewati badan tulang vertebra (tertahan Chance fracture
sabuk pengaman ketika kecelakaan
Radiologi X-ray Cervical
1. Cek kelengkapan foto dan garis yang ada
• Identifikasi apakah tampak 7 tulang servikal
dan bagian superior tulang torakal 1
• Identifikasi garis
o Garis vertebra anterior
o Garis spinal anterior
o Garis spinal posterior
o Processus spinosus

2. Cek tulang
Keseluruhan tulang vertebra, tinggi, keutuhan
korteks; facet; processus spinosus

2. Cek kartilago; evaluasi celah antar diskus

4. Cek bagian dens – kontur, celah predental, clivus

5. Periksa jaringan lunak ekstraaksial

• Ruangan ekstraaksial dan jaringan lunak  7 mm di C3, 3 cm di C7
• Periksa jarak antara processus spinosus

Interpretasi Foto X-ray Thorakal dan Lumbal

Anteroposterior view Lateral view

• Kesegarisan • Kesegarisan badan/angulasi tulang belakang
• Simetrisitas pedikel • Kontur badan vertebra
• Kontur badan vertebra • Adanya ruangan antar discus
• Ketinggian ruangan antar discus • Masuknya badan ke kanal
• Posisi di tengah dari processus spinosus
Cedera Medulla Spinalis
• Curiga ada trauma tulang belakang apabila
 Terdapat jejas di tulang belakang
 Kecelakaan kecepatan tinggi/high impact
 Jatuh dari ketinggian
 Multiple trauma
 Nyeir tulang belakang + gangguan neurologis
• Gejala yang timbul
 Gangguan motoric
 Gangguan sensorik
 Gangguan miksi dan defekasi
Central Cord Syndrome
• Ekstremitas atas lebih lemah dari
ekstremitas bawah (sensorik dan
motorik

Brown Sequard Syndrome

• Pada trauma penetrasi/kompresi lateral
• Gangguan propioseptif ipsilateral
• Gangguan nyeri dan suhu kontralateral
Anterior Cord Syndrome
Kelemahan motoric dan penurunan
sensasi nyeri-suhu bilateral dibawah lesi
Posterior Cord Syndrome
• Dapat terjadi pada sifilis (Tabes dorsalis)
• Kehilangan propioseptif-raba-getar
PPP
Posterior – Propioseptif – iPsilateral
 Tatalaksan
•a Stabilisasi A-B-C-D-E
• Analgetik kuat (tramadol/morfin
sulfat)
• Bila trauma < 8 jam
Methylprednisolon 30 mg/kgBB
e bolus IV 15 menit

istirahat 45 menit

dilanjutkan infus 5,4 mg/kgBB/jam

selama 23 jam
Tatalaksana Cedera Medulla Spinalis
Primary Survey Airway Evaluasi sambil proteksi tulang servikal
Breathing Menilai + oksigenasi adekuat bila diperlukan
Circulation Hati-hati membedakan syok hipovolemik dan syok neurogenic
• Syok hipovolemik  penurunan tekanan darah, peningkatan
HR,
ekstremitas dingin
• Syok neurogenic  penurunan TD, penurunan HR, ekstremitas hangat
Disability Cek reaksi pupil, HCS, paralisis/paresis
Secondary Survey • Riwayat AMPLE dan mekanisme trauma
• Penilaian ulang kesadaran, GCS, pupil
• Nilai tulang belakang (lakukan log roll)
o Palpasi  nilai deformitas, krepitasi, kontusio/laserasi
o Nilai nyeri nyeri/paralisis/paresthesia
o Nilai sensasi (pin prick test)
o Nilai fungsi motoric dan reflex tendo dalam
 Pemeriksaan level cedera

Menentukan level quadriplegia

C5 Deltoid Mengangkat siku sampai setinggi bahu
C6 Bisep Fleksi lengan bawah
C7 Trisep Esktensi lengan bawah
C8 Fleksi pergelangan tangan dan jari
T1 Membuka jari

Menentukan level paraplegia

L2 Illiopsoas Fleksi panggul
L3-L4 Quadriceps Ekstensi lutut
L4,L5,S1 Hamstring Fleksi lutut
L5 Esktensor Halucis Longus Dorsofleksi jempol kaki
S1 Gastrocnemius Plantarfleksi ankle
Hidrosefalus
Kondisi penumpukan cairan serebrospinal  peningkatan tekanan intracranial dan
penekanan jaringan otak sekitarnya
Etiologi
Kongenital
Neural tube defect, sindrom
Dandy- walker, malformasi Arnold-
chiari
Didapat Tipe
Tumor otak, meningitis, abses otak, Komunikans Akibat gangguan produksi atau
cedera kepala, penyerapan CSS tanpa disertai
perdarahan intracranial non gangguan aliran
traumatik
Non Komunikans Gangguan aliran CSS (obstruksi)
Manifestasi Klinis Pemeriksaan Fisik
Anak-anak Transiluminasi
• Makrokrania (ukuran kepala besar) menyinari kepala dengan lampu senter di
• Sunset phenomenon  adanya gangguan gerak ruangan gelap  positif jika lebar halo dari
bola mata, gangguan retraksi kelopak mata tepi sinar di regio frontal lebih dari 2,5
cm, di regio oksipital lebih dari 1 cm
Dewasa Nyeri kepala/penurunan
kesadaran bertahap  akibat efek
desakan CSS
Sunset phenomenon

Transiluminasi
Pemeriksaan Penunjang USG (anak-anak)

CT Scan (dewasa)

Tatalaksana
Pada anak=anak  laboratorium
TORCH
pemeriksaan kemungkinan Pemasangan shunt (mengalirkan CSS ke
untuk
hidrosefalus kongenitalmenyaring rongga lain)
Spina Bifida
• Kelainan kongenital berupa defek penutupan tulang belakang dan corda spinalis
• Etiologi : genetic, defisiensi asam folat, obat antiepilepsi, alkoholisme selama kehamilan
• Penutupan neural tube berlangsung pada hari 17-30 masa gestasi
• Manifestasi klinis yang dapat menyertai : Hidrocephalus, deformitas tulang, chiari II malformation

Tipe Spina Bifida

Spina Bifida Occulta

terdapat rambut pada kulit setinggi lumbal,
paling umum dan produksi baik

Meningocele
Pembesaran kistik dari dura dan arachnoid,
berprotusi melalui defek arcus vertebra
Meningomyelocele Screening Spina Bifida
• Jaringan medulla spinalis berprotusi Spina bifida dapat dideteksi dalam uterus melalui alfa
ke meningocele fetoprotein (AFP) dan asetilkolin (Ach) dalam cairan
• Ada deficit neurologis (paraplegia) amnion dan darah ibu
• Dapat terjaid gangguan BAK dan BAB
• Beresiko terjadi meningitis bakterial Alfa fetoprotein
• Protein yang bersirkulasi dalam fetus, diproduksi di
Myeloschisis hepar
Corda spinalis terekspos pada permukaan • Kadar puncak pada usia kehamilan 12-14, setelah
punggung dan kontak dengan dunia luar itu kadar menurun
(tidak terbungkus selapus meninges/kulit) • AFP bocor ke cairan amnion melalui kapiler yang
terekspos
• Peningkatan AFP juga ditemukan pada
omphalocele
Asetilkolin
Bocor dari jaringan saraf ke cairan amnion
Bedah Anak
Obstruksi Gastrointestinal Anak
Obstruksi usus letak tinggi
• Berasal dari foregut (lambung, duodenum)
• Ditandai dengan distensi pada abdomen region superior, kembung, muntah jernih

Obstruksi usus letak tengah

• Berasal dari midgut (jejenum, ileum, hingga kolon transversum)
• Ditandai dengan distensi pada abdomen diatas umbilikus

Obstruksi usus letak rendah

• Terjadi pada saluran cerna bagian distal
• Ditandai dengan distensi pada seluruh dinding abdomen, muntah, gangguan cairan
dan elektrolit, serta asam basa
Stenosis Pilorus Hipertrofi
Hipertrofi lapisan otot sirkuler pylorus  menyebabkan terbentuknya lipatan longitudinal
mukosa lambung  lumen sempit dan saluran pylorus lebih panjang  obstruksi

Anamnesis
• Muntah proyektil usia 2-3 minggu, muntah tidak
berwarna hijau (tidak bercampur empedu)
• Kegagalan pertumbuhan  intake tidak adekuat akibat muntah
• Bayi selalu rewel dengan kesan lapar dan selalu ingin minum
lagi setelah muntah (hungry vomiter)

Pemeriksaan Fisik
• Kontur dan peristaltic lambung terlihat di abdomen bagian atas
• Teraba benjolan/massa di daerah epigastrium atau hipokondrium kanan
Pemeriksaan Penunjang

X-Foto Abdomen Barium meal

Caterpillar sign String sign

Tatalaksan • Perbaikan keadaan umum

a • Pasang NGT, koreksi keadaan dehidrasi, hipokalemi, alkalosis
• Pembedahan : Piloromiotomi
ATRESIA GI Tract : KATA KUNCI
UKMPPD Atresia Esofagus Hipertofi Pilorus Atresia duodenum Atresia jejunum-
illeum
Gejala khas Muntah Muntah beberapa Billous vomiting Billous vomiting
proyektil, saat setelah makan (1- (hijau) (hijau)
minum-batuk 3 jam)
(pada TEF)
PF (-) Olive shaped mass Distensi abdomen Distensi abdomen

Gambaran X-ray Gassless abdomen • Polos : single Double bubble Triple bubble
bubble, caterpillar
sign.
• OMD : string sign,
mushroom sign.
• USG : olive
shaped
mass
Atresia Esofagus
• Tidak terbentuknya esophagus secara sempurna  esophagus tidak terhubung ke gaster
• Dapat disertai fistula trakeoesofagus
Manifestasi Klinis Tanda
• Polihidramnion saat kehamilan (skor • Tanda distress pernafasan (kenaikan RR,
AFI sianosis, retraksi nafas)
>25 cm) • Abdomen bayi terdistensi (pada tipe C dan D)
• Kesulitas menyusu  batuk tersedak sesak • Udara sub-diafragma (pada tipe C dan D) 
• Air liur tidak bisa ditelan  drooling pada rontgen abdomen (tidak ada udara sub-
• Sianosis diafragma  tidak ada fistula
• Selang NGT tidak masuk gaster  coiled
NGT
 Klasifikasi Gross Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax
• NGT tidak dapat masuk >10 cm,
bahkan
terpuntir (coiled NGT)  diagnosis definitive
• Radiolusensi pada daerah leher baah  dilatasi
esophagus
• Udara sub-diafragma jika fistula (+)

• Tipe A – tanpa fistula trakeoesofagus

• Tipe B – dengan fistula trakeoesofagus proksimal
• Tipe C - dengan fistula trakeoesofagus distal
• Tipe D - dengan fistula trakeoesofagus proksimal
dan distal
• Tipe E – fistula trakeoesofagus tanpa atresia
 X-Foto Thorax

Coiled NGT pada Atresia esophagus tanpa Atresia esophagus dengan

atresia esofagus fistula fistula
Panah  dilatasi Panah  dilatasi esophagus
esophagus Bintang  udara subdiafragma
Atresia Duodenum dan Jejunum
Gejala Klinis
• Beberapa jam setelah dilahirkan bayi
akan muntah proyektil dan berwarna
hijau (bercampur dengan bilirubin).
• Abdomen kembung terbatas pada
bagian epigastrium.
• Pasase mekoneum dapat normal.
• Kehamilan dengan penyulit
polihidramnion dan sindrom down
harus dicurigai ada atresia duodeni.
• Gambaran double bubble sign, triple
bubble sign
Intususepsi
• Masuknya (invaginasi) sebagian usus ke bagian yang lebi distal
• Kegawatdaruratan abdomen tersering pada anak usia <2 tahun
• Segmen proksimal  intussusceptum
• Segmen distal  Intussuscipiens
• Lokasi terbanyak  ileokolik

Etiologi

Idiopatik
• Tidak adanya lead point (lesi/variasi dari usus yang
terjebak ole peristaltis usus dan ditarik ke segmen Infeksi (enteric, adenovirus)
distal)
• Lead point ditemukan pada : diverticulum meckel, Post-operatif (open laparotomy)
limfoma, hyperplasia limfoid, hematoma usus
halus
Trias Klasik
• Nyeri abdomen intermiten
• Massa seperti sosis (sausage sign) pada sisi kanan abdomen
• BAB berdarah (currant jelly stool)

Manifestasi Klinis lain

USG Abdomen  pemeriksaan terbaik
• Menangis tidak bisa ditenangkan
• Muntah (non bilier  bilier)
• Dance’s sign (caecum teraba kosong)
• Rectal touche : tonus sfingter ani
lemah,
massa seperti portio (portio like appearance)
Pemeriksaan Penunjang

Xray abdomen Pemeriksaan awal untuk

eksklusi perforasi Target sign/bull;s eye/doughnut sign
Tatalaksana
• Reduksi non-  USG/fluoroscopy guided; dengan Pneumatic
operatif enema
• Operatif  pada kasus hemodinamik tidak stabil, perforasi,
kegagalan reduksi non-operatif, pertimbangan reseksi lead point
Volvulu
s
• Malrotasi segmen gastrointestinal yang menyebabkan obstruksi usus
• Jika malrotasi 180-360o  gangguan obstruksi
• Jika malrotasi >360o  gangguan perfusi usus, gangrene dan perforasi

Manifestasi klinis Jenis Volvulus

• Nyeri perut progresif bersifat kolik
• Distensi abdomen
• Muntah bilier (warna hijau)
• Gejala obstruktif (konstipasi, tidak
bisa flatus)

Sigmoid Caecum
Pemeriksaan Penunjang CT Scan
BNO Coffee bean shape/bent inner tube Pemeriksaan penunjang terbaik
• Whirlpool pattern
• Tidak ada gas pada rektum

Volvulus Caecum Volvulus Sigmoid

Obstruks usus halus Obstruksi usus besar
i air (1 air fluid level)
(multiple fluid
level)
 Perbedaan Volvulus Sigmoid dan Caecum
Volvulus sigmoid Volvulus Caecum
Permulaan Kuadran kiri bawah Kuadran kanan bawah
Ekstensi Kuadran kanan atas Kuadran kiri atas
Haustra Hasutra tidak terlihat Hasutra terlihat
Distensi Kolon Usus halus, kolon distal
kolaps
Air-fluid level Maksimal 1 Biasanya >1

Manifestasi klinis
• Stabilisasi ABC
• Dekompresi distensi (dapat menggunakan NGT)
• Reseksi bila terdapat jaringan usus nekrotik
• Tatalaksana definitive tergantung jenis volvulus
Omphalocele dan Gastroschisis
OMPHALOCELE GASTROSKISIS
Organ terbungkus membrane Organ tidak tertutup membran
tipis
Lokasi pada umbilikus Lokasi disebelah kanan
umbilicus
Tidak urgent Urgent untuk dilakukan
OMPHALOCELE operasi
Wet treatment Dry treatment

GASTROSKISIS Dry
Wet
Hirschsprung Disease
• Nama lain : Congenital Aganglionic Megacolon
• Penyakit obstruksi usus besar yang disebabkan kelainan
perkembangan saraf pleksus Meissner (submukosa) dan Auerbach
(myenteric)
Patofisiologi FROG-BELLY SHAPED APPEARANCE
• Pleksus Meissner dan Auerbach berperan dalam relaksasi
dinding usus  kelainan relaksasi menyebabkan gejala
obstruksi
• Penyakit dimulai dari anus – memanjang hingga
rektosigmoid

Manifestasi Klinis
• Mekonium terlambat keluar (>24 jam)
• Tanda obstruksi (distensi abdomen, BAB sedikit, muntah
kehijauan, muntah menyemprot
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Abdomen Pemeriksaan penunjang awal, menunjukkan dilatasi usus proksimal

Fluoroskopi dengan Menunjukkan zona transisi dan saw tooth appearance

Barium Enema

Full thickness biopsy Pemeriksaan gold standard untuk membuktikan tidak ada sel ganglion

Rontgen Abdomen Zona transisi Saw tooth appearance

KLASIFIKASI TATALAKSANA
• Dekompresi saluran cerna dengan
selang nasogastrik (NGT), dengan
tujuan untuk dekompresi.
• Rehidrasi : hindari pemberian
cairan
dengan kecepatan tinggi.
• Pemasangan kateter dan
pemberian
profilaksis antibiotik.
• Pemasangan rectal tube : (1/3 gelatin
1. Total colon aganglionosis (TCA, 3-8% kasus) dan 2/3 nacl fisiologis dengan spuit
2. Total intestinal Hirschsprung’s disease dimana 20ml
seluruh usus besar terlibat
3. Ultra short segment Hirschsprung’s disease • Tatalaksana definitif : Operasi
(kolostomi dan pull through operation)
 MALFORMASI ANOREKTAL
• Anus Imperforata : Anus tidak terbentuk sama sekali atau terbentuk anus namun tidak sempurna.
• Kloaka persisten : pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalia dan traktus digestivus.
Pemeriksaan fisik umum
VACTERL  Vertebra defect, Anal
atresia, Cardiac defect,
Menurut Berdon Menurut Stephen Trakeoesophagal fistel, Esophagus
atresia, Renal dysplasia, Limb
Atresia ani letak tinggi Atresia ani letak tinggi
defect
• Bagian distal rektum berakhir • Bagian distal rectum
di atas m. levator ani (>1,5 cm terletak di atas garis
dengan kulit luar) pubococcygeal.
Atresia ani letak rendah Atresia ani letak
• Distal rectum melewati levator rendah
ani ( jarak <1,5 cm dari kulit • Bila bagian distal rectum
luar) terletak dibawah garis
pubococcygeal.
Invertogra
m
Bedah Onkologi
Perbandingan Neoplasma Jinak dan Ganas
Prinsip Tatalaksana Kanker
Terapi kanker memiliki tujuan
• Kuratif  menyembuhkan dan memperpanjang survival
• Paliatif  memperbaiki kualitas hidup dengan menghilangkan gejala yang mengganggu
• Suportif  memperbaiki kekurangan, memberikan dukungan

Pembedahan

Bedah Diagnostik
• Biopsi insisional  emngambil sebagian kecil jaringan untuk diperiksa secara histo PA (untuk
tumor ukuran besar)
• Biopsi eksisional  mengangkat seluruh massa tumor (untuk ukuran <3 cm), bertujuan untuk
diagnosis sekaligus terapi
• Biopsi nodus sentinel  mengangkat nodus limfe pertama yang menerima aliran limfe
dair
tumor ganas
Bedah Definitif
• Terapi lokoregional
• Dapat sembuh bila kanker
masih pada organ tempat tumbuhnya
terbatas
tumor primer dan kelenjar limfe
regional
Bedah Paliatif
• Meringankan/menghilangkan keluhan
• Mengeluarkan tumor yang
menganggu
(tumor yang menekan saraf)
Bedah Profilaktik
Untuk mengangkat kelainan yang
diperkirakan merupakan lesi
prakanker (polip kolon)
Bedah Rekonstruktif
• Untuk membangun kembali
suatu struktur pasca reseksi tumor
• Dilakukan setelah pembedahan radikal
Radioterapi Penyinaran yang menyebabkan ionisasi pada sasaran sehingga merusak DNA sel
yang berada dalam salah satu fase pembiakan sel dan menimbulkan apoptosis sel

Pasca Bedah Bertujuan memperkuat efek pembedahan dan terutama ditujukan pada sel
kanker yang tersisa (karsinoma payudara)

Pra Bedah Bertujuan mengecilkan tumor dan mensterilkan bagian perifer tumor

Kemoterapi Tatalaksana kanker secara sistemik dengan obat-obatan/bahan kimia

Neoadjuvant Sebelum operasi, untuk mengecilkan tumor

Adjuvant Sesudah operasi  untuk mencegah tumbuhnya sel-sel kanker yang tidak
terambil

Concurrent Chemo-Radiotherapy Dilakukan bersamaan dengan radioterapi

Tumor Jinak Payudara
Fibroadenoma Phylloides Fibrokista
Ukuran Biasanya 2-3 cm Biasanya >15 cm Dapat membesar
hingga 5-6 cm
Wujud Padat Padat Kistik
Nyeri Tidak nyeri Tidak nyeri Menjelang haid
Discharge Tidak ada Tidak ada Serosa/kehijauan

discharge discharge
Histologi Memiliki kapsul Kapsul yang robek, Tidak memiliki
proyeksi seperti kapsul
jari
Karsinoma Payudara
Faktor Resiko
Wanita, usia > 50 tahun, riwayat keluarga, riwayat penyakit payudara sebelumnya, riwayat
menstruasi dini (<12 tahun) atau menopause lambat (>55 tahun), riwayat reproduksi (tidak memiliki
anak dan tidak menyusui, faktor hormonal, obesitas, konsumsi alcohol, riwayat radiasi dinding dada

Anamnesis
• Keluhan utama  benjolan payudara yang padat keras (lokasi, kecepatan tumbuh, rasa nyeri)
• Perubahan bentuk putting  retraksi putting, putting mengeluarkan nanah, eksema di sekitar
putting, krusta pada areola
• Perubahan kulit  lesung pada kulit, berkerut seperti kulit jeruk, adanya ulserasi,
edema
eritema, nodul satelit
• Benjolan di aksila
Pemeriksaan Fisik
• Status generalis
• Status lokalis
oMassa tumor  lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk dan batas
tumor, terfiksasi atau tidak ke kulit, m. pectoralis dan dinding
dada
oPerubahan kulit  kemerahan, dimpling, edema, nodul
satelit, peau d’prange, ulserasi
oPerubahan puting/nipple  tertarik, erosi, krusta, discharge
• Status kelenjar getah bening  aksila, infraclavicula,
supraclavicular
• Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan laboratorium  darah rutin, kimia darah, tumor marker
• Pemeriksaan radiologi  mamografi, USG payudara, MRI payudara
• Pemeriksaan patologi  pemeriksaan sitology (FNAB, imprint, analisa cairan
putting susu)
Gold standard  Pemeriksaan histopatologi
Stadium
Pengelompokkan Stadium
Tatalaksan
a
Breast Conserving Therapy • Meliputi Breast conserving surgery (BCS) dan radioterapi
• Tujuan utama  eradikasi tumor secara onkologi
dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi
Breast conserving surgery (BCS)
• Pembedahan tumor payudara dengan mempertahankan bentuk payudara
• Tindakan  lumpektomi/kuadrantektomi + diseksi KGB aksila level 1 dan 2

Indikasi Kontraindikasi
• Stadium I dan II • Kanker payudara yang multisentris
• Stadium III dengan respon • Kehamilan
parsial setelah terapi neoadjuvan • Penyakit vaskuler dan kolagen
• Kuadran sentral
Mastektomi Simpel
• Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks putting areolar, tanpa
diseksi KGB aksila
• Indikasi  tumor filoides besar, Paget, keganasan payudara stadium lanjut
(paliatif)
Mastektomi Simpel
Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
• Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks
putting areolar, disertai diseksi KGB aksila level I
sampai II secara en bloc
• Indikasi  kanker payudara stadium I, II, IIIA dan B

Mastektomi Radikal Klasik

Pengangkatan payudara, kompleks putting-areolar,
otot pektoralis mayor dan minor, KGB aksila level I, II,
III secara en bloc Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
Terapi Radiasi
Indikasi
• Kanker payudara dengan tumor besar atau
lanjut lokal (diameter >5 cm)
• Adanya invasi ekstrakapsul pada KGB aksila
• Jumlah metastasis KGB >3
• Bagian dari terapi BCT
• Terapi neoadjuvan kanker lanjut lokal
Terapi Hormonal
Terapi sistemik yang ditujukan pada sel kanker
yang memiliki reseptor hormone positif (ER
dan/atau PR >1%)
Terapi Kemoterapi
Indikasi
• Sebagai terapi primer kanker payudara
stadium IV dengan reseptor hormonal
negative
• Sebagai terapi neoadjuvan maupun adjuvan
Terapi Target
• Obat yang memblokade pertumbuhan sel
kanker secara spesifik sesuai karakteristik
tumor
• Contoh  HER-2 (Traztuzumab), Lapatinib
Follow up Pasca Pengobatan Definitif
Screening Kanker Payudara

SADARI
• Pemeriksaan payudara sendiri untuk
menemukan kemungkinan kanker payudara
• Pemeriksaan dilakukan mulai usia 20 tahun,
setiap bulan pada hari ke 7-10 setelah hari
pertama haid; atau pada tanggal yang sama
setiap bulan pada wanita yang sudah
menopause

• Usia 20-30 tahun  pemeriksaan payudara

ke dokter setiap 3 tahun; Usia 40 tahun 
setiap 1 tahun
• Usia >40 tahun  pemeriksaan
mamografi/USG 1 x/tahun
Tumor Ganas Kulit
Sel Basal
Datar, bisa menonjol
Mudah berdarah, lesi
sembuh dan bisa berulang
Warna bervariasi pink,
merah, coklat, putih, kuning
Permukaan kering
Pembuluh darah ireguler
dapat muncul disekitar lesi
Dapat muncul dimanapun
yang terpapar sinar UV
Sel Skuamous
Keras, reddish bump
Scaly appearance, kronik, lesi
sembuh dan bisa berulang
Kemerahan
Luka terbuka yang mudah
berdarah, itchy
tepi lesi menonjol
Dapat muncul dimanapun yang
terpapar sinar UV
Melanoma Maligna
Asimetris, tepi ireguler, bisa
menonjol
Tumbuh atipikal, bercak
kehitaman
Warna bervariasi (coklat, hitam,
merah, putih)
Diameter lebih dari 6 mm,
tumbuh cepat
Keras, bengkak, itchy
Umumnya pada area yang terkena
matahari
Karsinoma Sel Basal
• Kanker kulit non melanoma paling sering terjadi
• Berkaitan dengan pajanan sinar matahari
• Jarang terjadi metastasis
UKK
• Lesi nodul pearly, mudah berdarah, berlangsung singkat
kemudian sembuh sempurna
• Sering berulang
• Ulserasi (+) rolled border (ulkus roden), telangiektasis (+)

Gambaran PA
• Lesi nodul pearly, mudah berdarah, berlangsung singkat
kemudian sembuh sempurna
• Sering berulang
• Ulserasi (+) rolled border (ulkus roden), telangiektasis (+)
Karsinoma Sel Skuamosa Melanoma Maligna
Tatalaksana
• Bedah eksisi
• Micrographic surgery
• Kauter dan kuret
• Cryosurgery
• Carbondioxide laser ablation
Karsinoma Tiroid
Anamnesis • Risiko malignansi  nodul tiroid pada usia <20 tahun dan >50 tahun
• Riwayat radiasi pada leher, riwayat keluarga
• Kecepatan tumbuh tumor
• Riwayat ganggua mekanik di leher (menelan, sesak nafas, suara serak,
nyeri
tenggorokan)
Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi • Palpasi
o Lokasi  lobus kanan/kiri, atau isthmus o Menilai ukuran, batas, konsistensi, temperature,
o Ukuran  besar/kecil, permukaan permukaan, ada tidaknya nyeri tekan,
rata/berbenjol-benjol gerakan menelan/tidak, pembesaran KGB
ikut
o Jumlah  uni/multinodosa o Tiroid tidak bergerak saat menelan pada 
o Bentuk  difus/noduler karsinoma tiroid, struma retrosternal, struma
riedel
 Perlu dicurigai keganasan bila
• Usia <20 tahun dan >50 tahun
• Riwayat radiasi daerah leher saat anak anak
• Disfagia, sesak nafas, perubahan suara
• Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
• Adanya pembesaran KGB
• Adanya tanda metastasis jauh
Palpasi Tiroid

Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium  human thyroglobulin, ft4 dan TSH
• Radiologi  x-ray thorax, tulang
• USG  mendeteksi nodul kecil, membedakan nodul padat dan kistik, penuntun dalam biopsy
aspirasi jarum halus (FNAB)
• Pemeriksaan sidik tiroid, FNAB, histo PA
Tipe Karsinoma Tiroid
Stadium Karsinoma Tiroid
Pengelompokkan stadium Karsinoma Tiroid
Algoritma Tatalaksana