LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Anita
Umur : 60tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Batak /Indonesia
Agama : Protestan
Alamat : Jl. Tanduan No 52 , Medan .
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IbuRumahTangga
Status : Menikah
TglMasuk : 2 Maret 2017
No RM : 00.97.29.74
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Lemah pada lengan dan tungkai kanan
Telaah : Hal ini dialami OS ± 1 minggu ini. Awalnya os mengeluhkan
kepala pusing dan kemudian OS istirahat untuk tidur dan
kemudian ketika OS bangun tidak bisa menggerakkan tangan
dan tungkai sebelah kanan dan sudut bibir os merot ke
sebelah kanan.
Mual dijumpai, demam tidak dijumpai, muntah tidak
dijumpai, kejang tidak dijumpai, penurunan kesadaran tidak
dijumpai.
BAB dan BAK (+) normal.
RPT:Hipertensi dan dispepsia
RPO :Amlodipin, Valsartan, Ranitidin, dan Antasida
KKS NEUROLOGI 1
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi
Traktus Respiratorius : Dalam Batas Normal
Traktus Digestivus : Dispepsia
Traktus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak dijumpai
Faktor Familier : Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Keadaan Umum : KU/KP/KG :Sedang/Sedang/Baik
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glagow : E4V5M6 = 15
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x / i
Frekuensi nafas : 20x / i
Suhu : 36,80C

KKS NEUROLOGI 2
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KepaladanLeher
Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan Panca Indera : Tidak Dijumpai
Rongga dan Mulut : Dalam batas normal

Rongga dada dan Abdomen

Bentuk dan ukuran : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium : Compos Mentis
B. Cranium
Bentuk : Bulat dan simetris
Fontanela : Tertutup
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak Dijumpai
Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig : Tidak dijumpai
D. Peninggian Tekanan Intrakranial
Sakit kepala : Dijumpai
Mual : Dijumpai
Muntah : Tidak Dijumpai
Kejang : Tidak dijumpai
E. Saraf-SarafOtak

KKS NEUROLOGI 3
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nervus I (OLFAKTORIUS) D S
Fungsi penghidu normosmia normosmia

Nervus II (OPTICUS)
OD OS
- Visus : Dalam batas normal
- Lapangan Pandang : Dalam batas normal
- Melihatwarna : Dalam batas normal
- Reflex Ancaman : Dalam batas normal
- Refleks cahaya : Dijumpai Dijumpai
- Funduscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III (OCCULOMOTORIUS)

OD OS
- Gerakan bola mata
 Melihat kearah medial : Dalam batas normal Dalam batas normal
 Melihat kearah atas :Dalam batas normal Dalam batas normal
 Melihat kearah bawah :Dalam batas normal Dalam batas normal
- Ptosis (-) (-)
- Nistagmus : (-) (-)
- Eksoptalmus : (-) (-)
- Strabismus : (-) (-)
- Pupil
 Lebar : ±3 mm ±3 mm
 Bentuk : Bulat Bulat
 Kesamaan : Isokor Isokor
 Reflex cahaya : (+) (+)

KKS NEUROLOGI 4
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nervus IV (TROCHLEARIS)
OD OS
- Gerakan bola mata
 Melihat kearah bawah : Dalam batas normal Dalam batas normal
 Melihat kembar : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Nervus V(TRIGEMINUS)
- Motorik
 Membuka dan Menutup Mulut : Dalam batas normal
 Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : Dalam batas normal
 Kekuatan Gigitan : Dalam batas normal
 Menggerakkan Rahang : Dalam batas normal
- Sensorik
 Kulit : Dalam batas normal
 Selaput Lendir : Dalam batas normal
 Reflex kornea : Dalam batas Normal
 Reflex Messeter : Dalam batas normal

Nervus VI (ABDUCENS) OD OS
- Pergerakkan bola mata kearah lateral : Dalam batas Normal

Nervus VII (FASCIALIS)

- Motorik
 Mimik Wajah : Sudut mulut merot ke kanan
 Kerut kening : Dalam batas Normal
 Menutup mata : Dalam batas Normal
 Mengangkat alis : Dalam batas Normal
 Memperlihatkan gigi : Dalam batas Normal

KKS NEUROLOGI 5
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

 Tertawa : Sulit dinilai

- Sensorik
 Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Produksi kelenjar ludah : Dalam batas Normal

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

- Auditoris
* Tes Berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan
* Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
* Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan
* Tes Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Vestibularis
 Tinitus : Tidak dijumpai
 Nistagmus : Tidak dijumpai
 Vertigo : Tidak dijumpai
 Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)
- Palatum molle : Simetris
- Uvula : Tidak Dijumpai Deviasi
- Disartria : Dijumpai
- Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

NervusX (VAGUS)
- Disfagia : Tidak dijumpai
- Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

KKS NEUROLOGI 6
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nervus XI (ACCESORIUS)
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu : Tidak dijumpai Dijumpai
- Menolehkan kepala: Tidak dijumpai Dijumpai

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)

Lidah
- Tremor : Tidak dijumpai
- Atrofi : Tidak dijumpai
- Menggerakkan Lidah : Dalam Batas Normal
- Deviasi : Dijumpai

SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri
- Trofi : Normotrofi Normotrofi
- Tonus Otot : Hipertonus Normotonus
- Kekuatan otot
 EXTREMITAS SUPERIOR
Fleksi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5
Extensi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5
 EXTREMITAS INFERIOR
Fleksi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5
Extensi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5
- Sikap
 Duduk : Sulit dinilai
 Berbaring : Baik
 Berdiri : Sulit dinilai

KKS NEUROLOGI 7
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

- Gerakan Spontan Abnormal

 Tremor : Tidak dijumpai
 Khorea : Tidak dijumpai
 Ballismus : Tidak dijumpai
 Atetosis : Tidak dijumpai
 Distonis : Tidak dijumpai
 Spasmus : Tidak dijumpai
 Tic : Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas
- Eksteroseptik
 Nyeri : Terganggu pada tubuh sebelah kanan
 Suhu : Terganggu pada tubuh sebelah kanan
 Raba : Terganggu pada tubuh sebelah kanan
- Proprioseptik
 Rasa gerak : Terganggu pada tubuh sebelah kanan
 Rasa posisi : Terganggu pada tubuh sebelah kanan
 Rasa getar : Terganggu pada tubuh sebelah kanan
 Rasa tekanan : Terganggu pada tubuh sebelah kanan

REFLEKS
Kanan Kiri
- Reflex Fisiologis
 Biceps : (+) (+)
 Triceps : (+) (+)
 KPR : (+) (+)
 APR : (+) (+)

KKS NEUROLOGI 8
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

- Reflex Patologis
 Babinski : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Openheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaeffer : (-) (-)
 Hoffman trommer : (-) (-)
 Klonus kaki : (-) (-)
 Klonus lutut : (-) (-)

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

- Laseque : Sulit Dinilai
- Cross Laseque :Sulit Dinilai
- Lhermitte :Sulit Dinilai
- Nafziger :Sulit Dinilai

GEJALA – GEJALA SEREBELLAR

- Ataksia : Sulit Dinilai
- Disartria : Sulit Dinilai
- Tremor : Tidak Dijumpai
- Nystagmus : Tidak Dijumpai
- Fenomena Rebound : Sulit Dinilai
- Vertigo : Tidak Dijumpai

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
- Tremor : Tidak Dijumpai
- Rigiditas : Tidak Dijumpai
- Bradikinesia : Tidak Dijumpai

KKS NEUROLOGI 9
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KOORDINASI
- Bicara : Terganggu
- Menulis : Tidak dapat dilakukan
- Percobaan Aproksia : Sulit Dinilai
- Tes Telunjuk Hidung : Sulit Dinilai
- Tes Telunjuk Telunjuk : Sulit Dinilai
- Tes Romberg : Sulit Dinilai

VEGETATIF
- Vasomotorik : Normal
- Sudomotorik : Normal
- Pilo erector : Normal
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Potensidan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRAE
Bentuk : Dalam Batas Normal
Pergerakan : Sulit dinilai

FUNGSI LUHUR
- Kesadaran : Compos Mentis
- Orientasi
 Diri : Dalam batas Normal
 Tempat : Dalam batas Normal
 Situasi : Dalam batas Normal
- Ingatan Lama : Dalam batas Normal
- IngatanBaru : Dalam batas Normal

KKS NEUROLOGI 10
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

- ReaksiEmosi : Sulit Dinilai

- DayaPertimbangan : Sulit Dinilai
- Agnosia : Sulit Dinilai
- Apraksia : Sulit Dinilai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah dating seorang pasien perempuan bernama Anita, 60 tahun dengan
keluhan utama lemah pada lengan dan tungkai kanan.Hal ini dialami OS ± 1 minggu
sebelum masuk RSUPM.Pada awalnya OS mengeluhkan pusing dan kemudian OS
istirahat untuk tidur dan ketika bangun lengan tangan dan tungkai kanan terasa lemah
dan sudut bibir kanan OS merot. Sehingga OS tidak dapat bicara dengan jelas. Mual
(+), demam (-), muntah (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-).
RPT:Hipertensi dan dispepsia
RPO :Amlodipin, Valsartan, Ranitidin, dan Antasida

Pada pemeriksaan dijumpai:

Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x / i
- Frekuensi nafas : 20x / i
- Suhu : 36,80C

Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
- Nervus I : Normosmia
- Nervus II : Refleks cahaya +/+, pupil isokor kiri dan kanan
- Nervus III : Dapat menggerakkan bola mata kearah superior dan inferior
- Nervus IV : Dapat menggerakan bola mata ke arah medial

KKS NEUROLOGI 11
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

- Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut

- Nervus VI : Dapat menggerakan bola mata kearah lateral
- Nervus VII : Mimik wajah simetris
- Nervus VIII : Pendengaran dalam batas
- Nervus IX : Disartria (+)
- Nervus X : Disfagia (-)
- Nervus XI :Lemah saat mengangkat bahu kiri, dapat menoleh kepala
- Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah tanpa deviasi

Kanan Kiri
- Trofi : Normotrofi Normotrofi
- Tonus Otot : Hipertonus Normotonus
- Kekuatan otot
 EXTREMITAS SUPERIOR
Fleksi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5
Extensi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5
 EXTREMITAS INFERIOR
Fleksi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5
Extensi : 2|2|2|2|2 5|5|5|5|5

Kanan Kiri
- Reflex Fisiologis
 Biceps : (+) (+)
 Triceps : (+) (+)
 KPR : (+) (+)
 APR : (+) (+)
- Reflex Patologis
 Babinski : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)

KKS NEUROLOGI 12
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

 Openheim : (-) (-)

 Gordon : (-) (-)
 Schaeffer : (-) (-)
 Hoffman trommer : (-) (-)
 Klonus kaki : (-) (-)
 Klonus lutut : (-) (-)

 Siriraj Score
(2,5 x Derajat Kesadaran ) + ( 2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + ( 0,1 – tekanan
diastole) – ( 3 x Penanda atheroma) -12
= (2,5 x 0) + ( 2x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90 ) – (3 x 0) – 12 = -1
 Stroke Non Haemoragic

DIAGNOSA
 Diagnosa Fungsional
 Diagnosa Anatomis
 Diagnosa Etiologi
 Diagnosis Banding
DiagnosaKerja
: Hemipharese Dekstra+Disartria
: Hemisphere Cerebri Sinistra
: Stroke
: 1.Stroke Non Haemoragic
2. Stroke Haemoragic
: Stroke Non Haemoragic

TERAPI
- Tirah Baring
- IVFD RL20 gtt/i
- Inj Ranitidin1 amp/12 jam
- Inj. Cithicoline 250 mg/8 jam
- Inj. Transamin 500 mg/8 jam
- Tab.Amlodipin 10 mg 1x1
- Tab. B Complex 2x1

KKS NEUROLOGI 13
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA:

a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
KGD ad random
Elektrolit
b. Pemeriksaan penunjang lain
EKG
Foto Thorax
Head CT Scan

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

KKS NEUROLOGI 14