KASUS UNTUK DILAPORKAN PADA PIT Hari: Kamis Tanggal: 23 Januari 2020

RUANGAN: Pandan 1
JENIS KASUS: *kasus kematian / pulang paksa / kasus sulit / kasus lama dirawat / akan dibuat laporan kasus /
lainnya: *coret yang tidak perlu
NAMA: Karman L/P UMUR: 61 tahun REG: 12.80.15.90
ALAMAT (kota): Penjantran
PERAWATAN SEBELUMNYA:
Di: RS Anwar Medika tgl: 5-12 Januari 2020
MRS di Dr. SOETOMO tgl: 12 Januari 2020
MRS di RUANGAN tgl: 12 Januari 2020 MENINGGAL/PULANG PAKSA tgl:
LAMA PERAWATAN di RUANGAN: 11 hari
LAMA PERAWATAN di RSUD Dr. SOETOMO 11 hari
ANAMNESIS (keluhan utama, anamnesis sekarang, penyakit dahulu, penyakit keluarga, selama perjalanan penyakit,
dll)

Keluhan utama : kelemahan kedua tungkai

RPS: pasien dirujuk dari RS Anwar Medika setelah dirawat 1 minggu di sana dengan keluhan kelemahan kedua
tungkai sejak 2 bulan terakhir yang memberat 1 minggu terakhir. Pasien sudah mengalami kesulitan berjalan dan
berjalan dengan posisi membungkuk 2 bulan terakhir kemudian 1 minggu terakhir pasien menjadi tidak bisa berjalan
sama sekali. Ada nyeri punggung hilang timbul sejak 10 bulan terakhir dan pasien mengkonsumsi jamu/obat pegal
linu untuk nyerinya. Nyeri kualitas tumpul, tidak menjalar, nyeri berlangsung baik saat aktivitas maupun saat
istirahat. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa BAK sejak tidak bisa berjalan sehingga BAK dengan kateter. Pasien tidak
bisa BAB 8 hari sejak tidak bisa berjalan. Ada demam saat MRS di RSUD dr.Soetomo, di RS Anwar Medika tidak
demam. Ada batuk-batuk berdahak 1 hari, lendir putih kekuningan, tidak ada darah. Batuk lama disangkal. Pasien
merasa agak sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh posisi. Nafsu makan menurun, tidak ada mual, tidak muntah, tidak
nyeri perut, tidak nyeri BAK.
RPD: riwayat sakit sebelumnya seperti ini tidak ada. Riwayat TB, DMT2, HT, trauma disangkal. (Pasien tidak pernah ke
dokter sebelum ini)

RPK: tidak ada HT, DM maupun riwayat sakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK (awal dan perjalanan penyakit)

Keadaan umum : lemas, GCS 4-5-6

Tensi : 130/70 mmhg suhu : 38,8 Sp02: 95% free air
Nadi: 104x/mnt respirasi 22 x/menit Pain scale: 2

Kepala leher : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik  saat ini ikterik tampak berkurang
Thoraks : simetris, otot bantu nafas aktif
Cor: s1s2 tunggal regular, tidak ada murmur maupun gallop
Pulmo : suara nafas vesikular, tidak ada ronki dan wheezing
Abdomen: supel, bising usus normal, hepar lien tidak teraba, ascites tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, pitting edema tidak ada. Ada deformitas kifotik vertebra setinggi Th12-L1. Motorik lengan
5, tungkai 1. Reflex patologis babinski ada, chadock ada. Hipestesia dari umbilicus ke bawah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

JENIS 12/1 14/1 17/1 19/1 JENIS 12/1 14/1 17/1 19/1
HB 9,3 8,0 8,5 Eos 0,9 0,3 1,1
WBC 11.000 10,060 7050 Bas 0,1 0,4 0,1
Plt 230.000 342.000 453.000 Neu 61,1 84,2 10,7
Hct 28,6 25,8 26,8 Lym 27,5 8,3 11,5
Alb 2,7 2,4 2,8 Mo 8,8 6,8 76,6
GDA 84 100 Urinalisis
SGOT 15 pH 5,5
SGPT 22 BJ 1,018
BUN 21 15 17 Glu +/-
SK 1,49 1,33 0,96 Ket +/-
Na 140 130 134 Prot 1+
K 3,8 3,3 3,6 Bil Neg
Cl 101 97 93 Eri 2+
Ca 8,5 Leu 2+
P 3,5 Nit Neg
Amilase
Lipase

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN:

 (12/1/2020) : BOF : spondilosis lumbalis, peningkatan bayangan gas usus di seluruh abdomen
 (12/1/2020) : CXR AP : fibrosis suprahilar kanan, reticularpattern di kedua paru dapat merupakan DD 1)
interstitial lung edema, 2) keradangan paru. Cor tidak tampak kelainan
 (13/1/2020) : thoracolumbal AP/lat : anterolisthesis vertebra Th12 terhadap VL 1 grade 1, biconcave corpus
vertebra Th10-L4, osteopenia, spondylosis lumbalis
 (16/1/2020) : MRI Lumbosacral kontras : biconcave compression fracture VTh12 disertai lesi di paravertebral kiri
VTh12, m.erector spina kiri, dan intradural extramedular menyebabkan kompresi spinal cord pada vertebra
Th11-12, Th12-L1 dapat merupakan DD : 1) spondylitis, 2) proses metastase
 (18/1/2020) : K/s urine : Klebsiella pneumoniae, hitung koloni >= 105CFU
 (18/1/2020) : K/s dahak : Klebsiella pneumoniae, tidak ditemukan bakteri tahan asam
 (21/1/2020) : K/s darah : tidak diapatkan pertumbuhan kuman
KONSULTASI

 Neurologi : Jawaban  konsul orthopedi, injeksi furamin,

 Orthopedi Jawaban  mohon lengkapi pemeriksaan MRI thoracolumbal dengan kontras, thoracolumbal x-ray
AP/lateral, miring kanan kiri, clean intermittent catheterization, konsul rehab untuk pasang TLSO

DIAGNOSIS (utama, sekunder, komplikasi)

 Paraparese inferior + fraktur kompresi vertebra Th12-L1 + spondilolisthesis vertebra Th-12-L1 + suspek
spondilitis TB + osteoporosis + HAP membaik + ISK membaik + AKI teratasi + anemia hipokrom mikrositer +
hipoalbumin (2,8) + retensio urine et alvi
PENYEBAB KEMATIAN / PULANG PAKSA / RAWAT UTAMA
TERAPI

 Diit TKTP 2100 kkal/hari, extra serat, extra putih telur

 Infus asering : triofusin : amiparen = 1:1:1/24 jam

 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam diganti drip ciprofloxacin 400 mg IV tiap 12 jam
 Inj. Metamizol 1 gram tiap 8 jam
 Paracetamol 500 mg po tiap 8 jam
 CaCO3 500 mg tiap 8 jam
 Risedronat 35 mg po tiap 7 hari
 Omeprazol 20 mg po tiap 12 jam
 Asam folat 1 mg po tiap 8 jam
 Lactulose 15 ml po itap 8 jam
 Fleet enema
 Miring kanan kiri tiap 2 jam

CATATAN (termasuk perjalanan penyakit, kematian, dan alasan pulang paksa)

KASUS SUDAH DILAPORKAN PADA: TANGGAL:

KESIMPULAN:

PPDS YANG MERAWAT: dr. Yoseph Jappi

Nama Tanggal Tanda Tangan
CHIEF RUANGAN dr. Robert Dwitama
MENGETAHUI SUPERVISOR
HASIL DISKUSI PIT