KASUS UNTUK DILAPORKAN PADA PIT Hari: Kamis Tanggal: 22 Juli 2019

RUANGAN: Pandan Wangi

JENIS KASUS: *kasus kematian / pulang paksa / kasus sulit / kasus lama dirawat / akan dibuat laporan kasus /
lainnya: *coret yang tidak perlu
NAMA: Sumariyah L/P UMUR: 51 tahun REG: 12.76.97.76
ALAMAT (kota): Simogirang, Sidoarjo
PERAWATAN SEBELUMNYA:
Di: RS Yapalis (sejak 21 Juli 2019)
MRS di Dr. SOETOMO tgl: 1 Agustus 2019
MRS di RUANGAN tgl: 1 Agustus 2019 MENINGGAL/PULANG PAKSA tgl:
LAMA PERAWATAN di RUANGAN: 21 hari
LAMA PERAWATAN di RSUD Dr. SOETOMO 21 hari
ANAMNESIS (keluhan utama, anamnesis sekarang, penyakit dahulu, penyakit keluarga, selama perjalanan penyakit,
dll)

Keluhan utama : demam

RPS: pasien datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak 10 hari SMRS. Demam disertai mual dan muntah.
Badan terasa lemas. Setiap kali makan selalu mual, muntah air sedikit. Muntah darah tidak pernah. BAB cair tidak
ada, nyeri BAK tidak ada, nyeri perut tidak ada. Tidak ada batuk, tidak ada sesak nafas, tidak ada nyeri dada, tidak
ada nyeri otot/kepala.
Ada luka di kaki kiri sejak kira-kira 2 minggu yang lalu. Awalnya luka kecil kemudian digaruk dan luka membesar dari
telapak kaki hingga pergelangan kaki. Luka bernanah, terasa cekot-cekot, jari ketiga, keempat, dan kelima dimutilasi
di RS Yapalis.

RPD: DM kira-kira 8 tahun. Berobat tidak teratur. HT disangkal. Riwayat sakit ginjal/jantung disangkal.

RPK: tidak ada HT, DM maupun riwayat sakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK (awal dan perjalanan penyakit)

Keadaan umum : lemas, GCS 4-5-6

Tensi : 124/60 mmhg suhu : 38,4 Sp02: 96% free air
Nadi: 112x/mnt respirasi 22 x/menit Pain scale: 0

Kepala leher : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Thoraks : simetris tidak retraksi
Cor: s1s2 tunggal regular, tidak ada murmur maupun gallop
Pulmo : suara nafas vesikular, tidak ada ronki dan wheezing
Abdomen: supel, bising usus normal, hepar lien tidak teraba, ascites tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, pitting edema tidak ada. Tampak luka dasar slough pada pedis S, tunneling positif, pus
positif, jaringan nekrotik positif, amputated digiti III-IV-V

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

JENIS 1/8 3/8 17/8 20/8 JENIS 1/8 3/8 17/8 20/8
HB 7,6 8,8 8,4 6,1 Eos 1,0 0,9 0,5 0,3
WBC 13.800 12.410 14,410 11,430 Bas 0,3 0,6 0,4 0,2
Plt 357.000 222.000 208.000 537,000 Neu 76,7 85,1 71,6 77,4
Hct 23,5 37,2 34,0 18,0 Lym 16,2 9 20,6 15
Alb 2,5 2,6 3,2 2,6 Mo 5,8 4,4 6,9 7,1
GDA 291 190 176 122 Urinalisis
SGOT 24 28 pH 7,0
SGPT 22 20 BJ 1,012
BUN 22 15 9 9 Glu negatif
SK 1,96 1,28 1,38 1,24 Ket neg
Na 135 131 138 133 Prot 2+
K 3,8 3,8 3,0 4,0 Bil Neg
Cl 100 87 100 95 Eri neg
T. Bill 0,38 Leu +/-
D. Bill 0,20 Nit Neg
Amilase bacteria 70,6x105
/ml
Lipase RBC 4,4/hpf
procalcit 0,83 WBC 4,1/HPF
oni
IgM anti Negatif Cast 0,4/LPF
salmone 0
la
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN:

 Thorax 1/8/19 : cor dan pulmo dbn

 Thorax 12/8/19 : cor dan pulmo dbn
 K/S darah 9/8 : tidak ada pertumbuhan
 k/S urin 10/8 : tidak ada pertumbuhan
 k/s pus 13/8 : candida tropicalis

KONSULTASI

 Tropik Infeksi 20/8/19 : cek DL, UL, Procalcitonine

DIAGNOSIS (utama, sekunder, komplikasi)

 1/8/19 : sepsis + diabetic foot wagner IV pedis S + anemia (8.0) + hipoalbumin (2.5) + ADKD + DMT2
hiperglikemia
 12/8/19 : sepsis + diabetic foot wagner IV pedis S + anemia (8.3) + susp HAP + hipoalbumin (2.6) + ADKD
perbaikan + DMT2 teregulasi
 20/8/19 : prolonged fever e.c? + sepsis + diabetic foot wagner IV pedis S + ISK + anemia (6.1) + hipoalbumin (2.6)
+ ADKD perbaikan + DMT2 teregulasi
PENYEBAB KEMATIAN / PULANG PAKSA / RAWAT UTAMA
TERAPI

 Diet G 1900 kkal/hari

 Aminofluid : asering = 1:2
 Inj.ceftriaxon 2x1 g  TAP (6/8) ganti ciprofloxacin 400 mg IV tiap 24 jam
 Inj.metronidazol 3x500 mg iv
 Inj fluconazol 2x100 mg iv (sejak 14/8)
 Inj.metoclopramid 3x1 ampul
 Inj ranitidin 2x50 mg iv
 Inj.Novorapid 3x8 unit SC
 Inj.levemir 0-0-10 unit SC
 Paracetamol 3x500 mg po
CATATAN (termasuk perjalanan penyakit, kematian, dan alasan pulang paksa)

KASUS SUDAH DILAPORKAN PADA: TANGGAL:

KESIMPULAN:

PPDS YANG MERAWAT: dr. Yoseph Jappi

Nama Tanggal Tanda Tangan
CHIEF RUANGAN dr. Rosyid
MENGETAHUI SUPERVISOR
HASIL DISKUSI PIT