TELAAH KRITIS JURNAL TERAPI

Judul :
Manfaat Terapi Rotasi Cyclosporine A dan Methotrexate pada Pengobatan
Sistemik Jangka Panjang untuk Plaque Psoriasis Kronis dalam Dunia
Praktik Sesungguhnya
Penulis :
Chong Won Choi, Bo Ri Kim, Jungyoon Ohn, Sang Woong Youn. Ann Dermatol
Vol. 29, No. 1, 2017
Department of Dermatology, Seoul National University Hospital, Seoul National
University College of Medicine, Seoul, Department of Dermatology, Seoul
National University Bundang Hospital, Seoul National University College of
Medicine, Seongnam, Korea

Psoriasis adalah penyakit kulit inflamasi kronis yang menyerang sekitar

1% ~ 3% dari populasi. Lesi kulit psoriatis dan gejalanya bisa menjadi beban
psikologis untuk pasien. Dalam pengobatan psoriasis, berbagai macam modalitas
pengobatan telah diperkenalkan; keparahan dan perkembangan psoriasis dapat
menjadi faktor penentu dalam memilih modalitas pengobatan. Diantara berbagai
modalitas pengobatan sistemik, Cyclosporine adalah salah satu agen yang paling
sering diresepkan. Efektivitas Cyclosporine didukung oleh pengalaman klinis
jangka panjang dan hasil beberapa studi klinis. Namun, ada keterbatasan
penggunaan Cyclosporine dalam pengobatan psoriasis Penggunaan Cyclosporine
jangka panjang secara terus-menerus tidak dianjurkan karena kemungkinan efek
sampingnya seperti nefrotoksisitas dan hipertensi.

Karena psoriasis adalah penyakit kronis dan berulang, sulit untuk

mencapai remisi yang berkelanjutan dan untuk menggunakan agen sistemik
tunggal untuk waktu yang lama. Untuk mengatasi kekurangan terapi agen tunggal,
pendekatan kombinasi dan rotasi diperkenalkan. Berbeda dengan terapi
kombinasi, yang menggunakan dua atau lebih modalitas pengobatan bersamaan
untuk mencapai efek sinergis atau aditif. Terapi rotasi menggunakan satu metode
pengobatan pada satu waktu dan mengubah dari terapi satu ke terapi yang lain.
Terapi rotasi pertama kali diperkenalkan saat berputar di antara Pengobatan
Goeckerman, Methotrexate, Etratinate, dan Psoralen dan radiasi Ultraviolet.

1
 Baru-baru ini, modalitas terapi yang dapat digunakan dalam terapi rotasi
diperpanjang. Diantara berbagai kombinasi, terapi rotasi menggunakan
Cyclosporine dan Methotrexate disarankan untuk menjadi terapi kombinasi yang
baik serta bisa meminimalkan resiko nefrotoksisitas dan hipertensi akibat
pengobatan Cyclosporine. Namun, tidak ada studi klinis yang berfokus pada
perubahan temuan uji laboratorium pada pasien yang diobati dengan terapi rotasi
menggunakan Cyclosporine dan Methotrexate. Dalam penelitian ini, kami
menyelidiki frekuensi hasil abnormal dalam tes laboratorium sebagai efek
samping setelah terapi rotasi jangka panjang menggunakan Cyclosporine dan
Methotrexate serta menilai kemungkinan faktor risiko yang bisa diprediksi.

Pasien telah terdaftar sejak Januari 2009 hingga Juni 2014 dengan
berbagai macam bentuk psoriasis, yaitu yang diobati dengan Cyclosporine atau
Methotrexate. Data klinis tentang demografi, termasuk komorbiditas, durasi
penyakit, dosis dan durasi Cyclosporine atau Methotrexate telah ditinjau oleh
peneliti. Tingkat keparahan psoriasis dievaluasi oleh Psoriasis Area and Severity
Index (PASI) sebelum memulai terapi Cyclosporine atau Methotrexate. Durasi
penyakitnya didefinisikan sebagai hari total sejak onset psoriasis. Kecuali
perawatan topikal, hanya satu agen saja diberikan pada suatu waktu setelah tes
laboratorium baseline yang tepat. Awalnya, Cyclosporine diberikan pada suhu 3 ~
4 mg / kg / hari diberikan dalam dua dosis terbagi.

Kemudian dosis Cyclosporine diubah pada interval dua minggu

berdasarkan kemampuan klinisnya. Pada kasus yang sulit disembuhkan atau
kambuh, dosis Cyclosporine meningkat; jika pasien menunjukkan remisi,
dosisnya diturunkan ke dosis serendah mungkin. Dosis awal Methotrexate 0,2 ~
0,4mg/kg/minggu secara oral dengan Asam Folat 1mg per hari. Dosis
Methotrexate disesuaikan setelah 2 ~ 3 bulan pengobatan berdasarkan kemanjuran
klinis. Pilihan masing-masing pasien, respon terhadap pengobatan, dan efek
samping mempertimbangkan faktor-faktor penyebab yang menentukan apakah
mempertahankan modalitas terapi atau berubah menjadi modalitas lainnya.

Kondisi kesehatan pasien diperiksa dengan laboratorium screening yang

dilakukan sebelum memulai terapi. Laboratorium screening termasuk darah

2
lengkap serta hitung jenis, serum kreatinin (Cr), nitrogen urea darah (BUN), asam
urat, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), tes untuk
virus Hepatitis B dan C, serta urinalisis. Jika ada kelainan yang terdeteksi pada
hasil tes laboratorium, pasien tidak terdaftar. Uji laboratorium tindak lanjut
dilakukan 1 bulan setelah pengobatan inisiasi dan kemudian setiap 2 bulan sekali.

Dalam induksi pada remisi maupun pemeliharaan pengobatan psoriasis,

manfaat Cyclosporine didukung oleh pengalaman klinis dan hasil studi klinis.
Penggunaan Cyclosporine pada dosis 2,5 sampai 5mg/kg per hari selama 3 sampai
4 bulan menunjukkan perbaikan yang signifikan psoriasis sampai 90% pasien.
Berdasarkan efek Cyclosporine yang cepat dan signifikan, short courses terapi
Cyclosporine intermiten banyak digunakan. Namun, selama pengobatan
Cyclosporine pasien dengan psoriasis, terjadinya berbagai efek samping kejadian
dilaporkan yaitu nefrotoksisitasnya yang telah dianggap sebagai salah satu efek
samping yang paling penting.

Dibandingkan Cyclosporine, efek samping utama Methotrexate cukup

banyak yaitu Sirosis hati yang ireversibel, penekanan sumsum tulang, dan
kerusakan mukosa. Selain itu, efek secara akut seperti elevasi enzim hati sering
terjadi dilaporkan selama pengobatan dengan Methotrexate. Di dalam penelitian
ini, kelainan pada AST/ALT ditemukan pada dua pasien (9,5%) sementara hanya
satu pasien (4,8%) memiliki kelainan kadar asam urat. Kelainan pada AST/ALT
ditemukan selama pengobatan Methotrexate dan kelainan asam urat diamati
selama pengobatan Cyclosporine. Tidak ada kelainan laboratorium yang
ditemukan pada darah rutin/hitung jenis (CBC), BUN/Cr, atau urinalisis.

Untuk mengatasi keterbatasan pengobatan tunggal dan kombinasi, maka

pendekatan rotasi diperkenalkan. Dalam penelitian ini, pasien yang terdaftar
diobati dengan Cyclosporine atau Methotrexate Kami tidak menemukan kelainan
laboratorium pada fungsi ginjal setelah pendekatan rotasi dengan Cyclosporine
dan Methotrexate. Ini adalah hasil penting dan pengurangannya pada
nefrotoksisitas dan hepatotoksisitas dapat dikaitkan dengan penggunaan
Cyclosporine dalam suatu pendekatan rotasi dengan Methotrexate. Hasil kami
mendukung kegunaannya dari terapi rotasi, selain kelebihan lainnya seperti fast

3
switching dari satu agen ke agen lainnya, kami menemukan penurunan kejadian
efek samping laboratorium selama pendekatan rotasi dengan Cyclosporine dan
Methotrexate dalam pengobatan psoriasis. Penelitian ini menggonakan metode
retrospektif dan masih memiliki kemungkinan resiko bias. Seorang pasien yang
sehat bisa mentolerir satu agen dan kemudian mentolerir agen pengobatan yang
lain. Untuk mengkonfirmasi keefektifan dan keamanan pengobatan rotasi dengan
Cyclosporine dan Methotrexate secara prospektif, diperlukan penelitian terkontrol
secara acak (Randomized Control Trial).

N PETUNJUK KOMENTAR
o
1. Apakah alokasi subyek  Ini merupakan sebuah penelitian
penelitian kekelompok Retrospektif
terapi atau kontrol betul-  21 pasien yang telah terdaftar sejak Januari
betul secara acak 2009 hingga Juni 2014 dengan berbagai
(random) atau tidak? macam bentuk psoriasis, yaitu yang diobati
Jawaban: dengan Cyclosporine atau Methotrexate.
 Tidak
2. Apakah semua keluaran  Di antara 21 pasien psoriatis, kelainan
(outcome) dilaporkan? laboratorium ditemukan pada dua pasien
Jawaban: setelah terapi rotasi siklosporin dan
 Ya metotreksat. Kelainan pada AST / ALT
ditemukan pada dua pasien (9,5%) dan satu
pasien (4,8%) memiliki kelainan pada asam
urat (Tabel 1). Dalam satu pasien, Kelainan
laboratorium ditemukan di AST / ALT dan
urat AC id. Kelainan pada AST / ALT
ditemukan pada Pengobatan metotreksat pada
dua pasien, sedangkan kelainannya Dalam
asam urat pada satu pasien diamati selama
siklosporin pengobatan. Tidak ada kelainan
laboratorium ditemukan pada pasien CBC,
BUN / Cr, atau urinalisis.
3. Apakah lokasi studi Penelitian ini dilakukan di Dermatology

4
 menyerupai lokasi anda department Seoul National University
bekerja atau tidak? Bundang Hospital di Korea.
Jawaban:
 Ya
4. Apakah kemaknaan  Distribusi variabel penelitian disajikan
statistic maupun klinis secara deskriptif dalam tabel 1, 2, 3 dan 4.
dipertimbangkan atau  Analisis data disajikan dalam bentuk tabel,
dilaporkan? dan narasi.
Jawaban:
 Ya
5. Apakah tindakan terapi  Cyclosporine dan Methotrexate terdapat di
yang dilakukan dapat Indonesia sehingga tindakan terapi ini
dilakukan ditempat anda dapat dilakukan di RSUD Dr.
bekerja atau tidak? Tjitrowardojo Purworejo.
Jawaban:
 Ya
6. Apakah semua subyek  Semua subjek dalam penelitian ini
penelitian diperhitungkan diperhitungkan dalam kesimpulan, yang
dalam kesimpulan? mana subjek diklasifikasikan berdasarkan
Jawaban: jenis terapi yang diberikan dan subjek yang
 Ya mengalami efek samping paska terapi juga
diperhitungkan.
Kesimpulan
Berdasarkan hasil kritisi jurnal didapatkan dari 6 pertanyaan memiliki
jawaban “Ya” sebanyak 5 pertanyaan dan “Tidak” sebanyak 1 pertanyaan, dan
tidak diketahui 0 pertanyaan sehingga dapat disimpulkan bahwa jurnal dengan
judul “” ini layak dibaca dan dapat diadaptasikan sebagai penelitian lanjutan di
Dr. Tjitrowardojo Purworejo.