BUKU AJAR Kepada Yth:

Dipersentasikan pada: dr Ilana

Hari tanggal : Jumat 8 Maret 2013
Waktu : pk 09.00

POROKERATOSIS
Diterjemahkan dari: Porokeratosis
Dalam buku: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine
Chapter 52, page 563-568, 8th ed, 2012
Oleh: Grainne M. O'Regan & Alan D.lrvine

Oleh:
dr. Ary Wulandari
Pembimbing
dr. IGAA. Praharsini, Sp.KK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
BAGIAN / SMF ILMtl KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEI)OKTERAN UNUD / RS SANGLAH DENPASAR
2013
 POROKERATOSIS

SEKILAS POROKERATOSIS

 Suatu penyakit keratinisasi yang kronis progresif, secara klinis ditandai dengan
papul hiperkeratotik atau plak yang dikelilingi Oleh batas yang meninggi
seperti benang yang menyebar secara sentrifugal.
 Setidaknya ada enam varian klinis porokeratosis yang telah dideskripsikan.
 Bentuk klasik, porokeratosis of Mibelli terjadi pada bayi dan anak-anak,
ditandai dengan papul annular asimtomatis yang kecil berwarna seperti kulit
sekitar hingga coklat dengan batas meninggi yang khas.
 Disseminated superficial actinic porokeratosis adalah tipe yang paling sering,
berupa papul multipel yang terdistribusi simetris pada area terpapar matahari.
 Porokeratosis linier dapat terjadi sejak Iahir atau pada masa anak-anak dengan
lesi-lesi yang terdistribusi sepanjang garis Blaschko 's.
 Porokeratosis pungtata muncul selama atau setelah masa remaja berupa papul I
hingga 2 mm pada telapak tangan dan telapak kaki.
 Pada semua varian, kolum tipis sel parakeratotik (cornoid lamella)
berhubungan dengan batas hiperkeratotik dan meluas sepanjang stratum
korneum pada potongan histologi.
 Suatu penyakit genetik yang heterogen, sebagain besar bentuk mungkin
diturunkan secara autosomal dominan.
 Neoplasma epitelial maligna dilaporkan pada semua subtipe kecuali pada
varian pungtata.

Porokeratosis adalah suatu penyakit keratinisasi dengan gambaran morfologi yang

jelas, secara klinis ditandai dengan papul hiperkeratosis atau plak yang dikelilingi
oleh batas meninggi menyerupai benang yang meyebar secara sentrifugal. Secara
histologi parakeratotik tersusun kolum tipis menyebar sepanjang stratum korneum
dan semua varian. Gambara histopatologi yang berbeda ini dikenal sebagai cornoid
lamella, berhubungan dengan batas hiperkeratotik yang meninggi pada gambaran
klinis.

Setidaknya terdapat enam variant klinis porokeratosis yang telah dikenali;

namun,perbedaan klinis secara morfologi antara varian belum dapat ditegakkan
(kotak 52-1). Terdapat Iaporan-Iaporan yang menunjukan satu tipe porokeratosisi
yang berbarengan dengan bentuk lain dan tipe yang berkembang pada banyak
anggota keluarga dalam satu famili lebih menunjukan persamaan daripada perbedaan,
terutama pada bentuk diseminata.

KOTAK VARIAN KLINIS POROKERATOSIS

Porokeratosis of mobelli OMIM # 175800
Disseminated superficial actinicporokeratosis OMIM # 175900 dan #607728
(DSAP)
Disseminated superficial porokeratosis (DSP)
Porokeratosis palmaris et plantaris disseminated OMIM # 175860
(PPPD)
Porokeratosis pungtata (PP)
Linear porokeratosis (LP)
Bentuk sindrom : CAP (craniosynostosis, anal OMIM # 603116
anomalies, and porokeratosis) syndrome
OMIM = Online Mendelian inheritance in Man

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Porokeratosis adalah penyakit genetic yang heterogen dengan lokus-lokus multipel

yang terindifikasi sampai saat ini; bagaimanapun mekanisme patogenetik masih sulit
untuk dipahami. Lokus-lokus pada pria kromosom 12q23.2-24.1dan 15q25 (DSAP1
dan DSAP2) telah dilaporkan pada famili disseminated superficial actinic
porokeratosis; lebih lanjut lokus untuk disseminated superpicial porokeratosis (DSP)
telah diidentifikasi pada 18p11.3. Terdapat gen kandidat pada lokus DSAP1, yaitu
SART3 (squamous cell antigen recognized by T cell 3); gen ini mengkode tumor
rejection antigen yang diperkirakan terlibat dalam regulasi spilicing messenger RNA.
Pemetaan yang baik dari lokus DSAP1 juga menunjukkan adanya mutase pada gen
kandidat potensial lainnya, SSH1 (slingshot 1), dan suatu variasi pada regio promoter
SSH1 menyebabkan hilangnyaa sifat heterogen dari DSAP. Akan tetapi, ekspresi
microarray dan profil pada real time kuantitatif polymerase chain reaction (PCR)
SART3, SSHI, dan ARPC3 gagal menunjukkan pola eksperi pembeda. Porokeratosis
punktata pada telapak tangan dan telapak kaki terletak pada redion 6.9-sentimorgan
pada pita kromosom 12q24.1-24.2, tumpeng tindih dengan lokasi DSAP1,
diperkirakan kedua bentuk tersebut mungkin suatu alel. Penyebaran lesi yang
sentrifugal diteorikan sebagai akibat migrasi mutant clone keratinosit. Yang
mendukung teori mutant clone ini adalah ditemukan abnormal DNA ploidy dan
abnormalitas kromosom pada keratinosit. Terjadi overekspresi tumor suppressor
protein p53 dan pRB pada keratinosit yang beradah tepat dibawah dan berdekatan
dengan cornoid lamella, walaupun sampai saat ini mutasi p53 tidak signifikan pada
tingkat mRNA. Abnormalitas sitogenetik pada fibroblast, terutama pada kromosom 3,
juga telah dibuktikan. Menurutnya mdm2, ekspresi abnormal dari psi-3, sitokeratin,
filagrin, dan invololukrin juga telah dilaporkan. Meningkatnya prevalensi
porokeratosis pada pasien immunosupresi mununjukkan bahwa kerusakan sistem
imun mempermudah terjadinya porokeratosis pada individu yang memiliki
kerentanan secara genetic . Faktor pencetus lainya yang dilaporkan seperti paparan
sinar ultraviolet (UV), bersma dengan peningkatkan potensial tansforrmasi maligna,
menunjukkan potensi displastik dari keratinosit yang terpapar. Degenarasi maligna
telah dapat dijelaskan pada semua varian porokeratosis, kecuali pada varietas
punktata.
GAMBARAN KLINIS
POROKERATOSIS OF MIBELLI

Classic porokeratosis of Mibelli terjadi pada bayi atau anak-anak berupa papul
annular kecil berwarna seperti kulit sekitar hingga coklat dengan batas annular khas
yang asimtomatik (gambar 52-1). Batas hiperkeratotik biasanya memiliki tinggi lebih
dari 1 mm, dengan alur longitudinal yang khas. Pusat lesi dapat berupa
hiperpigmentasi, hipopigmentasi, penurunan, atrofi atau anhidrotik. Rentang diameter
lesi dari millimeter hingga beberapa centimeter, tapi lesi yang besar mencapai ukuran
20 cm mungkin saja terjadi. Porokeratosis besar seperti ini sangat jarang dan biasanya
terjadi pada tungkai bawah dan kaki. Lesi yang besar dihubungkan dengan tingginya
potensi keganasan. Lesi multipel mungkin muncul; namun, umumnya lesi terlokalisir
dan unilateral. Kondisi ini mungkin bersifat familial dan diturunkan secara autosomal
dominan. Lesi bertahan dalam jangka waktu yang tak terbatas.

DISSEMINATED SUPERFICIAL ACTINIC POROKERATOSIS

Disseminated superficial actinic porokeratosis (DSAP) adalah porokeratosis yang

paling sering terjadi. Karakteristik dari lesi ini adalah papul kecil, annular,
asimtomatik atau dengan gejala pruritus ringan, berdiameter berkisar 2-5 mm,
distribusi simetris pada ekstrimitas. Lesi lebih tersebar dibandingkan bentuk
porokeratosis yang lain, khasnya terdapat lebih dari 50 lesi yang lokasi tertama pada
area yang terpapar matahari (gambar. 52-2A dan B). Walaupun tersebar luas, lesi ini
jarang pada telapak tangan, telapak kaki dan membran mukosa. Dibandingkan
dengan porokeratosis of mibelli, batas hiperkeratotik lebih halus. Pada perkembangan
lesi bagian sentral yang lebih tua mengalami atrofi dan anhidrotik. DSAP merupakan
suatu penyakit yang diturunkan secara autosimal dominan, dengan onset termuda
yang telah ddilaporkan pada umur 7 tahun, dan umumnya pada dekade tiga atua
empat kehidupan. Temuan awal pada induksi lesi oleh pada paparan sinar ultraviolet
dan hipersensivitas dari DSAP derived fibroblast terdapat x-ray tidak dapat
dibuktikan secara konsisten dan pathogenesis DSAP tetap tidak diketahui.

DISSEMINATED SUPERFICIAL POROKERATOSIS

Disseminated superficial porokeratosis (DSP) juga menunjukan suatu pola

penurunan autosomal dominan dan memiliki onset pada dekase tiga dan empat
kehidupan. Lesi terutama secara morfologi identik dengan DSAP, muncul pada
extremitas dan berdistribusi simetris, namun tidak jarang pada area terlindung
matahari seperti DSAP. Seperti DSAP dapat tersebar lebih dari 100 lesi, dengan
predileksi pada permukaan ekstensor dari ekstrimitas.Keterlibatan wajah jarang pada
DSAP dan DSP. Kedua bentuk desaminata ini, dilaporkan lebih sering pada wanita,
dengan rasio wanita dan laki-laki sebesar 3:1.

DISSEMINATE SUPERFICIAL POROKERATOSIS OF IMMUNOSUPPRESSION

Porokeratosis superfisial diseminata dalam kontek imunosupresi yang diketahui

setalah transplantasi ginjal, hati dan jantung, radiasi pancaran elektron, kemoterapi
imunosupresif dan penggunaan kortikosteroid sistemik; keganasan hematopoetik dan
pada keadaan infeksi Human Immunodeficiency Virus. Porokeratosi juga dilaporkan
terjadi setelah transplantasi sumsum tulang tanpa terapi imunosupresi, yang
menunjukan dugaan adanya suatu hubungan yang lebih komplek daripada kondisi
imunosupresi saja. Distribusi dan morfologi DSP of immunosuppression mirip
dengan DSAP, akan tetapi sedikit bukti adanya riwayat papar sinar matahari.

POROKERATOSIS LINIER

Porokeratosis linier merupakan suatu varian yang jarang, secara konvensional

dikategorikan dalam kelompok yang tersendiri, namun semakin banyak bukti yang
menunjukan porokeratosis linier sebagai manifestasi nosaik dari parakeratosis tipe
lain. Porokeratosis linier terjadi pada awal masa kanak-kanak, meskipun telah
dilaporkan merupakan suatu kelainan kongenital. Terdapat dua varian klinis yang
sudah diketahui dengan jelas. Persentasi klinis yang paling sering terjadi berupa lesi
unilateral pada ekstrimitas yang mengikuti garis Blaschko's (gambar.52-3). Bentuk
generalisata merupakan bentuk yang jarang terjadi, lesi multipel mengenai beberapa
ekstrimitas dan dapat mengenai batang tubuh. Varian linier memiliki potensi paling
besar untuk mengalami degenerasi maligna dari semua porokeratosis. Teori
yang sudah ada mengaitkan dengan hilangnya pasangan alel akibat mutasi
postzigotik. Publikasi oleh Mibelli's menyatakan porokeratosis linier dan DSAP dapat
teriadi bersamaan, beberapa laporan lanjutan juga mengkonfirmasi fenomena ini.
Penemuan ini dapat dijelaskan dengan hilangnya beteozigositas dari alel DSAP dan
merupakan contoh dari manifestasi segmental tipe 2 suatu penyakit autosomal
dominan.

POROKERATOSIS PALMARIS ET PLANTARIS DISSEMINATA

Porokeratosis palmaris et plantaris disseminata (porokeratosis punctata Palmaris et

plantaris) adalah suatu genodermatosis yang diwariskan secara autosomal dominan
dengan karakteristik berupa lesi kecil yang relatif seragam (gambar. 52-4) yang
awalnya muncul pada telapak tangan dan kaki. Kemudian, lesi menyebar melibatkan
bagian tubuh lain termasuk membran mukosa dan lokasi-lokasi yang tidak terpapar
matahari. Lesi pada telapak tangan dan kaki umumnya lebih hiperkeratotik, dan alur
longitudinal yang khas sepanjang peninggian ini tampak lebih jelas (gambar. 52-5).
Umumnya lesi muncul saat remaja atau dewasa muda dengan distribusi yang simetris
bilateral. Porokeratosis palmaris et plantaris menyerang laki-laki dua kali lebih
sering dibandingkan wanita.

POROKERATOSIS PUNGTATA

Porokeratosis pungtata umumnya tampak pada masa remaja atau dewasa dan
mungkin dapat terjadi secara bersamaan dengan tipe porokeratosis lainya. Lesi
hiperkeratotik dikelilingi oleh batas meninggi yang tipis merupakan lesi pungtata.
multipel dan diskrit terdapat pada telapak tangan dan kaki. Lesi mungkin muncul
dengan susunan yang linier atau berkelompok membentuk plak.
Porokeratosis pungtata harus dibedakan secara klinis dan histologi dengan
keratoderma pungtata, yang juga disebut sebagai punctuate porokeratotic
keratoderma atau porokeratosis pungtata palmaris et plantaris (lihat bab 50)

SINDROM CDAGS

Sindrom CDAGS (craniosynostosis and clavicular hypoplasia, delayed closure of the

frontanela, anal anomalies, genitourinary malformation, skin eruption), disebut juga
sindrom CAP (craniosynostosis, anal anomalies, dan porokeratosis) merupakan
genodermatosis yang jarang sampai saat ini dilaporkan teriadi pada empat etnis
keluarga yang berbeda. Gambaran fenotipik yang utama terdiri dari kraniosinostosis
dan hipoplasia klavikular, anomali anal dan porokeratosis. Penyakit ini diturunkan
secara autosomal resesif, berhubungan dengan pita kromosom 22q12-13. Manifestasi
kulit selalu ada, berupa papul porokeratosis yang kecil dan menyebar teriadi pada
individu sejak usia 1 bulan, terutama mengenai wajah ekstrimitas, dilaporkan dengan
lesi photoaggravation.

HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologi sama pada semua bentuk porokeratosis, dengan perubahan

yang khas tampak pada tepi lesi yang meninggi dan melebar. Stratum korneum
mengalami hiperkeratotik, disertai sel parakeratotik tersusun kolum tipis disebut
dengan cornoid lamella dengan pewarnaan yang kurang jelas berada disekitar sel-sel
dengan pewarnaan yang normal. Keratinosit tampak edema dengan spongiosis dan
inti yang mengkerut, dan tampak jelas gambaran limfosistik pada dermis. Pada
cornoid lamella, lapisan grannular tidak tampak atau berkurang namun pada daerah
disekitar lesi, ketebalan lapisan ini normal. Epidermis pada bagian pusat lesi
porokeratosis bisa normal, hiperplastik atau atropi. Meskipun khas pada
porokeratosis, cornoid lamella bukan merupakan tanda patognomonik dan juga dapat
ditemukan pada penyakit lain seperti viral wart, beberapa iktiosis dan nevoid
hyperkeratoses .
.

DIAGNOSIS BANDING

Lesi klasik porokeratosis dibedakan secara klinis dan diagnosis umumnya ditegakan
berdasarkan gambaran klinis. Namun, perlu juga dibedakan lesi yang atipikal (kotak
52-2). Sebagai contoh, aktinik keratosis menunjukan coroid lamella, tapi juga
menunjukan gambaran sitologi yang atipikal Veruka. vulgaris sering juga
menunjukan tumpukan parakeratosis yang terkadang identik dengan coroid lamellae,
namun umumnya dijumpai juga koilositosis. Porokeratosis linier secara klinis sulit
dibedakan dengan lesi linier lain yang tanpa coroid lamellae.

Kotak 52-2 DIAGNOSIS BANDING POROKERATOSIS

LESI YANG TERLOKALISIR
Sangat mirip
 Granuloma annulare
 Tinea korporis
 Aktinik keratosis
 Viral wart
Dipertimbangkan
 Elastosis perforans
 Liken planus
 Focal dermal hypoplasia (Goltz syndrome)
LINIER
 Linier inflammatory verrucous epidermal nevus
 Incontinentia pigmenti (stage II)
 Linier lichen planus
 Ichthyosis linearis circumflexa

PENGOBATAN

Lesi porokeratosis bersifat kronis dengan progresivitas yang lambat, dan relatif
asimtomatis, walaupun gejala pruritus yang intens pernah dilaporkan. Umumnya
intervensi tidak dibutuhkan dan surveilans penyakit standar. Jika lesi menjadi
masalah atau secara kosmetik tidak dapat diterima, pengobatan dengan steroid
topikal, retinoid topikal, 5-fluorourasil topikal imiquimod 5%. calcipotriol, anthralin,
krioterapi, laser dioksi carbon, pulsed dye laser atau neodymium: yttrium-aluminium-
granet laser mungkin dibutuhkan (kotak 52-3). Untuk mencegah kekambuhan dan
lesi residu, dibutuhkan tindakan ablatif hingga mencapai lapisan dermis bagian
tengah. Tehnik seperti kuretase, eksisi dan dermabrasi telah digunakan dengan
tingkat keberhasilan yang bervariasi. Penggunaan retinoid oral memberikan hasil
yang memuaskan, namun pada penyakit ini akan terjadi kekambuhan setalah
pengobatan dihentikan. Karena berhubungan dengan keganasan, perlu dilakukan
survailensi penyakit yang lebih sering dan biopsi lesi yang dicurigai pada kasus giant
prokeratosis, lesi linier, dan pada individu immunosupresi.

KOTAK 52-3 PENGOBATAN POROKERATOSIS

TOPIKAL PEMBEDAHAN SISTEMIK

Lini pertama Fotoproteksi Krioterapi
5-fluorourasil
Lini kedua Kalsipotriol Vaporasi laser CO2 Retinoid oral
Lmiquimod
Kortikosteroid topical
Retinoid topical
Lini ketiga Dermabrasi
Neodymium: yttrium- Bedah eksis
aluminium-garnet laser
Grenz ray

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Porokeratosis umumnya bersifat kronis dan progresis, ukuran dan jumlah lesi
bertambah seiring dengan waktu. Proses ini terjadi beberapa dekade pada
porokeratosis of Mibelli, tetapi dapat berlangsung lebih cepat pada tipe DSAP,
terutama setelah paparan matahari. Pada kasus imunokompremais tingkat keparahan
bisa berfluktuasi secara pararel terhadap status imunitas, dan terdapat laporan remisi
setelah pengangkatan keganasan primer. Penyakit ini umumnya merupakan proses
jinak, namun degenerasi ganas dapat terjadi. Keganasan terjadi pada 7-11% individu,
walaupun hal ini melebihi perkiraan. Squamus cell carsinoma adalah tumor yang
paling sering dikaitkan dengan penyakit ini dan dapat menjadi invasi. Penyakit
Bowen dan karsinoma sel basal juga pernah dilaporkan. Resolusi spontan pada lesi
pernah dilaporkan meskipun hal ini merupakan hal yang jarang.