Dengue Infection and Other Fever with Rash (Measles)

Err. Judul slide-nya dengue doang. Waktu lecture juga yang dibahas dengue tok.
Terus, pas lecture lain, sempat dibilangin juga kalau fever with rashes harusnya
dibahas di lecture ini, lah dok terus nasib saya gimana nah, jadi, biar
sesuai judul di jadwal, untuk measles-nya diambil dari Nelson sama Medscape ya :D
Dengue Infection
-

Etiologi
Disebabkan virus dengue, termasuk dalam genus flavivirus. Merupakan virus
RNA single-stranded dan memiliki envelope. Terdapat 4 strain virus dengue:
D1, D2, D3, D4. Virus dengue disebarkan oleh vector aedes aegypti.

Perjalanan penyakit

(ini dokternya ga jelasin, teks di bawah diambil dari jurnal)

Setelah inokulasi ke dalam dermis, virus dengue (DENV) menginfeksi sel
Langerhans dan keratinosit. Kemudian virus menyebar secara hematogenik
(viremia primer) dan menginfeksi makrofag di beberapa organ, terutama di
limpa.

Virus dengue bersifat tropi terhadap endotel (kayanya semacam demennya

menginfeksi endotel, gitu). Endotel yang terinfeksi virus dengue akan
mengalami apoptosis terjadi lubang di vasa darah, yang harus ditutup
dengan koagulasi penggunaan trombosit terus-menerus. Lama-kelamaan,
vasa menjadi fragile karena kerusakan endotel terus terjadi sementara
trombositnya tinggal sedikit (trombositopenia), serta terjadi koagulopati yang
mekanismenya masih belum diketahui. Hal ini akan menimbulkan tanda
petechiae pada pasien.
-

Epidemiologi

Dengue dinyatakan endemic di hampir semua area WHO, kecuali di Eropa. Di

Indonesia sendiri, infeksi dengue pertama kali dilaporkan tahun 1968 di
Jakarta dan Surabaya; terdapat 58 kasus dan 24 kemarian.

Dari gambar bisa kita lihat, insidensi (IR) dari tahun ke tahun cenderung
meningkat, sementara fatalitas (diwakili Case Fatality Rate/CFR) menurun.
Jadi, jumlah orang yang terinfeksi memang meningkat, tapi pelayanan dan
penanganan yang diberikan juga adekuat sehingga kematian bisa ditekan.

2010

Percentage

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0

2011
51.7
47.0

2.12.2

11.1
10.4

21.0
15.9

19.2

19.5

Age group
Menunjukkan jumlah pasien yang menderita infeksi dengue, trennya
cenderung meningkat berbanding lurus dengan umur pasien.

Perjalanan penyakit
Dengue merupakan penyakit sistemik yang dinamis (berjalan cepat). Yang
menarik, spectrum gejalanya luas, jadi ga semua orang yang terinfeksi
dengue akan menunjukkan gejala klinis. Ada yang terinfeksi tapi ga sakit,
atau cuma semacam flu-like syndrome, dengue fever, dan yang terparah
mengalami infeksi berat (dengue hemorrhagic fever)

Di tabel ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan dalam tiap fase demam
dengue. Fasenya sendiri ada tiga, yaitu febrile/demam, kritis, dan recovery.
o

Febrile: pasti udah pada hapal, pola demam dengue seperti

saddle/pelana. Di awal fase febril si anak akan mengalami demam
tinggi, bisa sampai 40C. saat demam ini rawan terjadi dehidrasi, jadi
jangan lupa ingatkan orangtua untuk menjaga hidrasi pasien.
Pada pemeriksaan laboratorium, tampak platelet masih tinggi karena
belum dipakai untuk menutupi endotel yang bolong-bolong karena
terinfeksi tadi. Hematocrit dan Hb juga masih normal. Sementara itu,
kalau diperiksa serologi, akan tampak adanya viremia.

Kritis: demam akan turun hingga pasien memasuki fase kritis, nah di
sini ini malah biasanya demamnya ringan atau suhunya normal.
Akibatnya, kadang orangtua pasien kecelik (?) gitu, ngiranya ini udah
mau sembuh anaknya, padahal baru kritis.
Pada fase ini, akan rawan terjadi shock perdarahan. Selain itu, mulai
terjadi kebocoran plasma sehingga kadar platelet menurun karena
dipakai untuk menambal kebocoran endotel. Hematocrit akan
meningkat karena plasma banyak yang masuk ke ruangan interstisial.
Bila diperiksa serologinya, mulai terbentuk antibodi IgM dan IgG, tapi
sudah tidak ada viremia.

Recovery: di akhir fase kritis, pasien akan kembali demam tapi ga

setinggi waktu febril, dan turun lagi suhunya di fase recovery. Pada
fase ini akan terjadi reabsorpsi kembali cairan yang sempat bocor ke
ruang interstisial, dengan manifestasi anak sering buang air kecil,
hehe. Untuk hasil pemeriksaan lab, tampak bahwa hematocrit dan
platelet sudah kembali normal.
Pada pemeriksaan serologis, IgG dan IgM masih ditemukan dengan
kadar tinggi.

Diagnosis
Seorang anak bisa dicurigai menderita infeksi dengue (memasukkan infeksi
dengue sebagai diagnosis presumptive) jika terjadi demam disertai minimal
dua dari tanda-tanda berikut:
o Anorexia dan mual
o Ruam
o Ngilu dan nyeri di badan
o Ada warning signs
o Tes tourniquet positif (kalau di Indonesia = 10 petechiae dalam 2.5
cm/1 inch, kalau di buku-buku luar biasanya 20 petechiae dalam 2.5
cm)
o Leukopenia
o Adanya riwayat pergi ke daerah endemic
Pemeriksaan hematologi: HCT, CBC, tourniquet test, bisa dilakukan,
cenderung murah, tapi kurang untuk mengonfirmasi diagnosis. Temuan
laboratorium yang penting:
o 79% kasus infeksi dengue mengalami leukopenia (WBC < 5.000/L)
o Terjadi peningkatan fungsi liver, bisa dicek dengan serum AST dan ALT
o Bila ditemukan tes tourniquet positif dan WBC < 5.000/L, positive
predictive value-nya 83% (cukup tinggi)
o Bila ditemukan leukopenia dengan limfositosis relatif dan terjadi
peningkatan limfosit atipikal, mengindikasikan dalam 24 jam ke depan
demam akan menurun dan masuk ke fase kritis

Diagnosis pasti dilakukan dengan isolasi virus, deteksi asam nukleat, deteksi
antigen, serologi. Jarang digunakan, soalnya mahal dan butuh teknologi
canggih.

Pemeriksaan CXR

Perhatikan bagian kanan. Hemithorax dextra tampak lebih opak dari

yang sinistra. Begitu pula hillus yang tampak lebih padat. Ini
disebabkan penumpukan cairan berupa efusi pleura. Selain itu, tampak
pula peningkatan diafragma di kanan (lebih tinggi sekitar 2 SIC),
kayanya sih karena ada hepatomegaly.

btw ini ga dijelasin dosennya, jadi aku juga ga ngerti mau dijelasin
mananya tentang IgG yang bisa bertahan kalau ada infeksi sekunder apa
gimana w gagal paham guys maapin
-

Pendekatan klinis

Fase febril
Demam tinggi (>38.5C) mendadak, 2-7 hari
Pada anak yang lebih muda bisa disertai kejang
Nyeri seluruh tubuh, nyeri telan, diare
Jangan lupa monitor defervescence (penurunan suhu hingga
37.5-38C, tanda masuk kritis) dan warning signs.
Deverfescence sendiri biasanya terjadi pada hari kelima-ketujuh.
Fase kritis
Amati warning signs! Di saat terjadi penurunan suhu, kondisi
pasien bisa membaik atau memburuk, yang ditandai dengan
munculnya warning signs.
Nyeri abdomen/tenderness
Muntah persisten
Muncul akumulasi cairan (edema, ascites, efusi pleura)
Perdarahan mukosa spontan
Pasien tampak lemah atau rewel

Fase

Hepatomegaly hingga >2 cm (dua jari di bawah arcus

costa)
Laboratorium: peningkatan HCT diiringi penurunan
platelet yang sangat cepat.
Perburukan kondisi pasien akan menyebabkan terjadinya
kebocoran plasma yang berat, bisa menimbulkan dengue shock
dan distress respirasi. Selain itu, bisa pula menimbulkan
perdarahan berat dan kegagalan fungsi organ.
Periode kebocoran plasma biasanya terjadi selama 24-48 jam.
recovery
Akan terjadi reabsorpsi cairan secara bertahap dari ruang
interstisial selama 48-72 jam. Pasien tampak baikan, sudah mau
makan, status hemodinamik stabil, dan terjadi diuresis (soalnya
kan mau buang cairan berlebih).
Kadang disertai ruam isles of white in the sea of red (Hermans
sign), sesuai namanya lah, ada spot-spot putih di tengah ruam
merah.

Hematocrit stabil atau lebih rendah dari normal karena adanya

hemodilusi. Terjadi kenaikan WBC. Platelet biasanya naik paling
akhir.

Manifestasi perdarahan
o Tes tourniquet positif
o Petechiae
o Epistaxis

o
o
o

Perdarahan gusi
Perdarahan berlebihan saat injeksi
Hematemesis, melena

Klasifikasi dengue, berdasar WHO 2011 dibagi menjadi 6, yaitu:

o Infeksi dengue
Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari, continuous, biphasic.
Ada manifestasi hemorrhage seperti epistaxis, petechiae,
purpura.
Sakit kepala, myalgia, arthralgia, nyeri retroorbital.
Ada kasus dengue di lingkungan sekitar.
Leukopenia <4.000/mm3
Thrombocytopenia <100.000/mm3
o Dengue fever
Demam dengan dua (atau lebih) tanda beirkut: nyeri kepala,
nyeri retroorbita, myalgia, arthralgia, muncul ruam, manifestasi
perdarahan, tapi tidak ada kebocoran plasma.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukopenia
<4.000/mm3 dan thrombocytopenia <100.000/mm3, tidak ada
bukti kebocoran plasma.
o DHF: demam, perdarahan, kebocoran plasma. Hasil lab:
thrombocytopenia <4.000/mm3 dan HCT meningkat 20%.
DHF grade I: demam dengan manifestasi perdarahan dan ada
bukti kebocoran plasma
DHF grade II: grade I + perdarahan spontan
DHF grade III: grade II + circulatory failure (nadi lemah, tekanan
pulsasi rendah (kurang dari sama dengan 20mmHg), hipotensi,
rewel
DHF grade IV: grade III + shock, pulsasi dan tekanan darah tidak
terdeteksi.
o Expanded dengue syndrome: manifestasi yang tidak biasa, dengan
gagal organ berat seperti pada hepar, ginjal, otak, dan jantung.

Membedakan dengue fever dan dengue hemorrhagic fever

o DF tidak ada kebocoran plasma, tidak ada shock hipovolemik.
o Biasanya DF memiliki luaran yang baik
o Perdarahan di DF umumnya ringan saja
o Kuncinya dengan memonitor di hari 3-5 (saat febrile),
Kalau DF, setelah deverfescent kondisi membaik
Kalau DHF, setelah deverfescent kondisi memburuk, diikuti
shock hipovolemik

Manajemen infeksi dengue

o Seperti pada penyakit yang disebabkan infeksi virus pada umumnya,
tidak ada terapi spesifik untuk infeksi dengue simptomatik. Treatment
yang diperlukan umumnya lebih ke terapi suportif, terutama di
resusitasi cairan dan komplikasi perdarahan.

Ini flowchart menentukan pasien boleh rawat jalan atau harus rawat inap:

Indikasi pasien harus rawat inap:

Warning signs

Adanya sign & symptom terkait hipotensi

Perdarahan spontan (terutama di mukosa mimisan,

perdarahan gusi)

Organ impairment (ginjal, hati, neuro)

Komorbiditas

Hamil

DM

HTN

Peptic ulcer

Anemia hemolytic

Obese

Usia: infant atau orang tua

Faktor sosial: orangtua/keluarga tidak bisa mengurus anak di

rumah, pasien tinggal sendiri, rumah jauh dari fasilitas
kesehatan

Prevensi dengue
o Vaksin: saat ini vaksin dengue itu masih dalam tahap pengembangan.
Ada beberapa hal yang menjadi tantangan dalam pembuatan vaksin
ini, seperti:
Harus aktif terdapat semua serotype, padahal serotypenya ada
4
Harus efektif bila digunakan untuk infeksi dengue primer
maupun sekunder
Aktif dengan pemberian oral, stabil terhadap panas dan
kelembapan (sesuai iklim Indonesia), waktu simpan lama, harga
murah
Efek samping kecil
Dapat digunakan pada bayi, anak, dan orang dewasa.
o 3M, menghilangkan natural breeding sites dari aedes aegypti
o Penggunaan zat larvacide
o Pemakaian kelambu
o Fogging dan penggunaan obat nyamuk
o Kaderisasi jumantik

Measles
-

Etiologi

Measles/campak adalah penyakit yang sangat menular dan disebabkan oleh

virus RNA single-stranded, paramyxovirus. Host naturalnya hanya manusia.
Awalnya, virus campak akan menginfeksi saluran napas atas dan limfonodi
regional di daerah tersebut, lalu menyebar ke seluruh tubuh. Saat virus mulai
menginfeksi sistemik, akan terjadi viremia yang berlangsung cepat dan titer
virusnya rendah. Pada hari 5-7, terjadi viremia sekunder saat monosit yang
ditumpangi virus menyebar ke saluran napas, kulit, dan organ lainnya. Virus
campak bisa ditemukan dalam sekret saluran napas, darah, dan urin pasien.
-

Transmisi
Penyebaran virus campak melalui droplet dan airborne yang masuk ke
saluran napas atau konjungtiva. Virus bisa bertahan di luar tubuh manusia
hingga 1 jam. Orang yang terinfeksi campak akan sangat mudah
menyebarkan penyakit (sekitar 5 hari sebelum hingga 4 hari sesudah muncul
ruam). Pada orang-orang dengan sistem pertahanan yang
immunocompromised, masa orang tersebut bisa menularkan penyakit juga
lebih lama.

Epidemiologi
*btw ini aku cari epidemiologinya di Indonesia ga ketemu, mohon maaf.
Campak masih endemic di negara-negara yang tidak ada program vaksinasi
campak. Makanya, berhubung di Indonesia ada, jangan lupa vaksin, ya. Biar
nggak dicampakkan.
Kalau di Amerika, sejak tahun 2000 sudah ada sekitar 100 kasus campak
yang dilaporkan. Yang menarik, di Amerika yang udah maju ternyata masih
ada outbreak campak juga. Penyebab outbreak di sana di antaranya karena
ada virus campak impor dari imigran dan di area yang banyak anak yang
tidak divaksin atau tidak bisa divaksin.

Patogenesis
Infeksi awal dan replikasi virus terjadi di epitel trachea dan bronchus.
Kemudian, virus campak bermigrasi ke limfonodi regional, kemudian terjadi
viremia primer yang membantu menyebarkan virus ke dalam sistem
retikuloendotelial. Setelah itu, muncul demam tinggi (40C-45C) bersama
dengan terjadinya viremia sekunder. Kemudian akan muncul rash dan
terbentuk antibodi yang menyebabkan replikasi virus terhambat hingga
berhenti.

Manifestasi Klinis
Ada empat fase penyakit campak:
o

Inkubasi

Terjadi 8-12 hari untuk eksposur hingga muncul gejala, dan sekitar 14
hari dari eksposur hingga muncul rash. Jadi, gejala selain ruam muncul
dulu, baru disusul ruamnya.
o

Prodromal (catarrhal)
Biasanya berlangsung tiga hari. Gejalanya semacam flu-like syndrome,
yaitu batuk, coryza (hidung meler), dan konjungtivitis (mungkin
muncul garis inflamasi yang tegak lurus dengan rima palpebra
(Stimson line)). Selain itu, bisa juga ditemukan tanda patognomonis
berupa Koplik spots.

Koplik spots, titik-titik putih-keabuan di area mukosa buccal, biasanya

di dekat gigi molar bawah. Umumnya bertahan selama 12-24 jam.
Muncul 1-4 hari sebelum ruam campak.
o

Exanthematous (muncul rash)

Demam, batuk, hidung meler, dan konjungtivitis berlangsung hingga
masuk fase exanthematous dengan intensitas yang terus meningkat

hingga hari pertama muncul ruam. Ruam macular dimulai dari kepala
dan menyebar ke seluruh tubuh mengikuti pola cephalocaudal dalam
24-72 jam. Kadang area ruamnya tampak saling menyambung.
5-6 hari setelah muncul, ruam akan menghilang secara cephalocaudal.
Beratnya penyakit dinilai dari bentuk dan lamanya ruam bertahan.
Bentuk ruam sendiri bervariasi dari petechial hingga hemorrhagic
(black measles).
Tanda lain di antaranya lymphadenitis di leher, splenomegaly, dan
mesenteric lymphadenopathy dan nyeri perut.

ruam pada pasien campak

o

Recovery
Setelah muncul rash, gejala pasien mulai mereda. Rash akan bertahan
selama sekitar 7 hari. Setelah memudar, akan terjadi diskolorasi ruam
menjadi cokelat disertai deskuamasi di lesi tersebut.

Diagnosis
o

Pemeriksaan laboratorium

o
-

CBC: fase akut: leukopenia dengan penurunan jumlah limfosit,

laju endap eritrosit dan C-reactive protein (CRP) normal.

Serologis: IgM mulai muncul 1-2 hari setelah onset ruam dan
terdeteksi hingga sebulan. Gold standard: isolasi virus dari
sekret tubuh.

Differential diagnosis: rubella, infeksi adenovirus, infeksi enterovirus,

EBC, exanthema subitum, erythema infectiosum, Kawasaki syndrome.

Komplikasi
Morbiditas dan mortalitas tinggi di kelompok usia di bawah 5 tahun (terutama
infant) dan di atas 20 tahun, serta di kelompok anak dengan immune
response rendah dan anak yang nutrisinya tidak tercukupi. Beberapa
komplikasi yang sering muncul seperti diare, encephalitis, otitis media, dan
pneumonia.

Manajemen
Umumnya hanya perlu terapi suportif berupa hidrasi yang baik dan
pemberian nutrisi yang adekuat.

Prevensi dilakukan dengan pemberian vaksin campak.

Alhamdulillah kelaaaar. Semoga bermanfaat, ya. Semangat CBT C.3 dan ngurusin
ujian proses OSCE (~o)~
Source: Dengue Virus Pathogenesis: an Integrated View, Nelsons Pediatrics, WHO,
slide lecture, catatan lecture