Laporan Kasus

MIELOPATI SERVIKAL
M. FIKRI ALFARISYI

Pembimbing:
dr. Yossi Maryanti, Sp.S. M. BIomed

EKA HOSPITAL
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. PNS
Umur 24 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Pekanbaru
Agama Islam
Status perkawinan Belum menikah
Pekerjaan Pegawai Asuransi
Tanggal Masuk RS 14 April 2019
Medical Record 00584283
Keluhan utama:
Kelemahan pada kedua tungkai
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan kedua
tungkai. Keluhan dirasakan sejak 6 hari yang lalu.
Awalnya pasien dipijat ke tukang urut 1 minggu yang
lalu karena badan terasa pegal setelah bekerja, pasien
bekerja sebagai pegawai di Asuransi. Sehari setelah
dipijat, pasien merasakan nyeri pada daerah leher dan
pinggul, disertai dengan kelemahan pada kedua
tungkai, namun pasien masih bisa berjalan dengan
bantuan dipapah. Kemudian pasien berobat ke RS
Santa Maria, pasien dirawat diruang rawat inap selama
2 hari, disana dilakukan pemeriksaan lab dan MRI dan
dinyatakan adanya penekanan pada tulang belakang.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Selama di RS tersebut pasien mengalami perbaikan,
dan meminta untuk rawat jalan. Namun, sejak
Jumat pagi tanggal 10 Mei 2019 pasien tidak dapat
menggerakkan kedua tungkai. Kelemahan
dirasakan semakin memberat dari keluhan awal
muncul, Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang
dan leher, disertai kebas pada kedua tangan dan
terasa berat jika diangkat. Riwayat demam
sebelumnya disangkal, riwayat batuk dan pilek tidak
ada, riwayat keringat malam disangkal, Riwayat
sesak nafas disangkal, BAB tidak ada keluhan, BAK
terasa tertahan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat batuk yang lama, • Tidak ada anggota keluarga
batuk berdarah, dinyatakan
pernah menderita TBC,
maupun mengkonsumsi
obat paru selama 6
bulan/lebih disangkal
• Riwayat pernah menderita
tumor disangkal.
• Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
yang memiliki keluhan
batuk yang lama, batuk
berdarah, dinyatakan
pernah menderita TBC,
maupun mengkonsumsi
obat paru selama 6
bulan/lebih.
 PEMERIKSAAN FISIK
• KEADAAN UMUM
– Tekanan darah : kanan : 120/80mmHg, kiri :120/80mmHg
– Denyut nadi : kanan : 88 x/mnt,teratur, kiri :88 x/mnt,
teratur
– Jantung : HR :88 x/mnt, irama teratur
– Respirasi : 20x/mnt
– Paru
• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-/-)
• Palpasi : fremitus kiri = kanan
• Perkusi : sonor kiri = kanan
• Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
– Leher belakang :
• Inspeksi : tak tamp ak benjolan tanpa tanda-tanda inflamasi
• Palpasi : dalam batas normal, tidak ada nodul atau pembengkakan
– Kelenjar getah bening : tidak teraba.
 STATUS NEUROLOGIK
• KESADARAN : Composmentis GCS :
E4M6V5
• FUNGSI LUHUR : Normal
• KAKU KUDUK : Tidak ada
• SARAF KRANIAL : dalam batas normal
 SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan Kesan:
Lengan atas 4 3 tetraparese
Lengan 4 3
bawah
Tangan 4 3
Tonus Normal Normal
Trofi Atrofi Atrofi
Ger.involunter (-) (-)
 SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas bawah Tetraparese
Kekuatan
Tungkai atas 1 1
Tungkai bawah 1 1
Kaki 1 1
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Klonus (+) (+)
 SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan

Badan
Trofi (-) (-) Normal
Ger. involunter (-) (-) Normal
Ref.dinding perut (-) (-)
SISTEM SENSORIK
 REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps ↑ ↑ meningkat
Triseps ↓ ↓ menurun
KPR ↓ ↓ menurun
APR ↓ ↓ menurun
Patologis
Babinski (-) (-) Ditemukan refleks patologis
Chaddock (-) (-) Tidak ditemukan refleks
Hoffman Tromer (+) (+) primitif
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout (-) (-)
 SISTEM OTONOM
• Miksi : retensio urin, terpasang kateter
• Defekasi : Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatas
Patrick : -/- Kontrapatrick : -/-
Valsava test : -/- Brudzinski : -/-
 RESUME PEMERIKSAAN
• Keadaan umum
– Kesadaran : Composmentis
– Tekanan darah : 120/80 mmHg
– Pernafasan : 20 kali/menit
– Paru : Dalam batas normal
– Punggung belakang : gibbus (-), tanda-tanda
peradangan (-)
– Kelenjar getah bening : tidak teraba
• Fungsi luhur : Dalam batas normal
• Status gizi : kesan BB normal
• Saraf kranial : Dalam Batas normal
 RESUME PEMERIKSAAN
• Motorik : ekstremitas atas 3/4
Ekstremitas bawah 1/1
• Sensorik : protopatik dan proprioseptik
berkurang setinggi C5 ke bawah
• Kordinasi : sulit dinilai
• Otonom : Gangguan BAK
• Refleks Fisiologis : bisep meningkat, refleks fisiologis
lain menurun
• Refleks Patologis : Hoffman-Tromer (+/+)
 LABORATURIUM
Darah Rutin
Hemoglobin 14.80 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit 42.60% 35 – 47 %
Lekosit 11.80 4 – 11 10 ̂3/uL
Trombosit 223 10 ̂3/uL 150 – 440 10 ̂3/uL
Kimia Darah
GD Sewaktu 133 80 – 120 mg/dL
Ureum 26 <50
Kreatinin 0.48 0.62-1.10 mg/dL
SGOT 25.00 <50
SGPT 21.00 <50
CRP kuantitatif 90.99 <5
Calcium 8.70 8.6-10.0 mg/dl
 LABORATURIUM

Elektrolit
Natrium 136.00 136-145 mmol/L
Kalium 3.80 3.80 mEq/L
Klorida 103.00 96-111 mmol/L
 RONTGEN THORAX

Kesan : Rontgenologik tidak

tampak kelainan pada cor
dan pulmo. Tidak tampak TB
pulmonum atau kelainan
lain.
LUMBO SAKRAL
CERVICAL
CT SPINE CERVICEL
DIAGNOSA

- Tetraparese tipe UMN

susp mielopati dd/
mielitis
- SOL Medula Spinalis
 Inj Methyl
Metycobal 1
Prednisolon
x1 amp IV
3x250 mg IV

Inj Ranitidine Inj Ceftriaxone

2x50 mg IV 2x1 gr IV

Myonal 2x50
mg PO
 •EDUKASI PASIEN •PENGOBATAN •PENGOBATAN
SISTEMIK TOPIKAL
•Menjaga kebersihan
tangan, serta •Antiseptik berupa
•Levofloxacin 2x500 povidin yodium atau
menjaga agar tangan mg selama 7 hari
tetap kering, klorheksidin
mengurangi •Metilprednisolon •Betametason cream 1-
kebiasaan menggigit 2x16mg selama 7 hari 2 kali sehari selama 7
hari
kuku, memotong •Ranitidin 3x150mg
kuku tidak terlalu
dalam

27
 FOLLOW UP 14/04/19 INSTRUKSI
S/ Masih merasakan kelemahan pada tungkai bawah, - Inj Methyl prednisolon
ekstremitas atas kebas sudah berkurang, lemah masih 3x250 mg IV
dirasakan - Inj Ranintidine 2x50 mg
IV
O/ KU: Sakit Sedang, KS: CM, TD: 110/70 mmHg, - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
N: 76x/m, R: 22x/m, S: 36,5oC, - Inj Metycobal 1x1 amp
SO: Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+, GBM: baik ke IV
segala arah - Myonal 2x50 mg IV
Wajah: Simetris - Periksa darah rutin,
Lidah: ditengah kalsium, CRP
MO: 3/4 - Tunggu hasil MRI yang
1/1 ada sama pasien
Sensorik: dalam batas normal - Konsul RM
RF: +/+
Hofman tromer +, klonus +

A/ Tetraparese tipe UMN susp mielopati dd/ mielitis

SOL Medula Spinalis

28
 FOLLOW UP 15/04/19 INSTRUKSI
S/ Masih merasakan kelemahan pada tungkai bawah - Inj Methyl prednisolon
namun dirasakan lebih kuat dari kemaren, ekstremitas atas 3x250 mg IV
kebas sudah berkurang, lemah masih dirasakan - Inj Ranintidine 2x50 mg
IV
O/ KU: Sakit Sedang, KS: CM, TD: 120/70 mmHg, - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
N: 86x/m, R: 22x/m, S: 36,5oC, - Inj Metycobal 1x1 amp
SO: Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+, GBM: baik ke IV
segala arah - Myonal 2x50 mg IV
Wajah: Simetris - Rontg Thorax
Lidah: ditengah - Konsul Sp.P
MO: 4+/4 - Konsull Sp.BS
2/2 - Cek labor (DC, LED dll
Sensorik: dalam batas normal tergantung Sp.P
RF: +/+
Hofman tromer +, klonus +

A/ Tetraparese tipe UMN ec spondylitis susp TB

29
 FOLLOW UP 16/04/19 INSTRUKSI
S/ Kebas dan kaku sudah berkurang, kedua kaki sudah bisa - Inj Methyl prednisolon
diangka namun masih lemas, kedua tangan bisa 3x250 mg IV
menggenggam namun masih lemah - Inj Ranintidine 2x50 mg
IV
O/ KU: Sakit Sedang, KS: CM, TD: 120/70 mmHg, - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
N: 80x/m, R: 22x/m, S: 36,5oC, - Inj Metycobal 1x1 amp
SO: Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+, GBM: baik ke IV
segala arah - Myonal 2x50 mg IV
Wajah: Simetris - Bladder training
Lidah: ditengah - Mantoux test besok pagi
MO: 4+/4 - MP distop dulu 24 jam
2/2 sementara utk mantoux
Sensorik: dalam batas normal test
RF: +/+ - Informed consent
Hofman tromer +, klonus + pasien, ayah dan ibunya,
saran: tindakan operasi
A/ Tetraparese tipe UMN ec spondylitis susp TB dengan resiko
kellumpuhan, gangguan
BAK dan BAB- orgtua
masih pikir” dulu
30
 FOLLOW UP 16/04/19 INSTRUKSI
S/ Kebas dan kaku sudah berkurang, kedua kaki sudah bisa - Inj Methyl prednisolon
diangka namun masih lemas, kedua tangan bisa 3x250 mg IV
menggenggam namun masih lemah - Inj Ranintidine 2x50 mg
IV
O/ KU: Sakit Sedang, KS: CM, TD: 120/70 mmHg, - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
N: 80x/m, R: 22x/m, S: 36,5oC, - Inj Metycobal 1x1 amp
SO: Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+, GBM: baik ke IV
segala arah - Myonal 2x50 mg IV
Wajah: Simetris - Bladder training
Lidah: ditengah - Mantoux test besok pagi
MO: 4+/4 - MP distop dulu 24 jam
2/2 sementara utk mantoux
Sensorik: dalam batas normal test
RF: +/+ - Informed consent
Hofman tromer +, klonus + pasien, ayah dan ibunya,
saran: tindakan operasi
A/ Tetraparese tipe UMN ec spondylitis susp TB dd dengan resiko
keganasan kellumpuhan, gangguan
BAK dan BAB- orgtua
masih pikir” dulu
31
 FOLLOW UP 17/04/19 INSTRUKSI
S/ Pasien sudah merasa lebih bertenaga, mengenggam - Inj Methyl prednisolon
tangan sudah bisa namun belum kuat, kaki sudah dapat 3x250 mg IV
digerakkan namun belum kuat berdiri, BAK sudah bisa - Inj Ranintidine 2x50 mg
IV
O/ KU: Sakit Sedang, KS: CM, TD: 120/70 mmHg, - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
N: 80x/m, R: 22x/m, S: 36,5oC, - Inj Metycobal 1x1 amp
SO: Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+, GBM: baik ke IV
segala arah - Myonal 2x50 mg IV
Wajah: Simetris - Bladder training
Lidah: ditengah - Mantoux test besok pagi
MO: 5/4+ - MP distop dulu 24 jam
3/3 sementara utk mantoux
Sensorik: dalam batas normal test
RF: +/+ - Informed consent
Hofman tromer +, klonus + pasien, ayah dan ibunya,
saran: tindakan operasi
A/ Tetraparese tipe UMN ec spondylitis susp TB dd dengan resiko
keganasan kellumpuhan, gangguan
BAK dan BAB- orgtua
masih pikir” dulu
- Rencana ACCF 32
 FOLLOW UP 18/04/19 INSTRUKSI
S/ Pasien sudah merasa lebih bertenaga, mengenggam - Mecobalamin 2x500 mg
tangan sudah bisa namun belum kuat, kaki sudah dapat PO
digerakkan namun belum kuat berdiri, BAK sudah bisa - Medrol 3x4 mg selama 4
hari
O/ KU: Sakit Sedang, KS: CM, TD: 110/70 mmHg, - Ranitidine 2x150 mg PO
N: 88x/m, R: 22x/m, S: 36,5oC,
SO: Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+, GBM: baik ke
segala arah
Wajah: Simetris
Lidah: ditengah
MO: 5/4+
3+/3
Sensorik: dalam batas normal
RF: +/+
Hofman tromer +, klonus +

A/ Tetraparese tipe UMN ec spondylitis susp TB dd

keganasan

33
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Kimia darah Foto thorax PA

MRI servikal
Foto servikal
dengan Analisis LCS
AP/Lat
kontras

Biopsi
 Mielopati
Definisi

• gangguan fungsi atau struktur dari medulla

spinalis oleh adanya lesi komplit atau
inkomplit

Etiologi

• Lesi traumatik, neoplasma, lesi vaskuler, lesi

inflamasi, proses degeneratif dan penyakit
sistemik
 Kriteria Diagnosis Mielopati
• Anamnesis
– Lemah/lumpuh anggota gerak, gangguan buang air
kecil dan buang air besar, gangguan sensibilitas.
• Pemeriksaan fisik
– Parese/plegi tipe UMN (tergantung lokasi lesi, dapat
dijumpai gejala UMN atau campuran UMN dan LMN),
hipestesi/anestesi segmental, gangguan fungsi
otonom.
• Kejadiannya dapat akut, subakut, kronik progresif.
• Tidak ditemuinya tanda-tanda radang atau
penyebabnya tidak diketahui.
 Pemeriksaan Penunjang

Lab Radiologi Lain

Darah rutin Foto polos
vertebra MRI
Kimia darah
Mielografi
Urin rutin
Bone
CT-mielografi scanning
LCS
 Klasifikasi
• Tumor primer
– Jinak, yang berasal dari
• tulang; osteoma dan kondroma
• serabut saraf : neurinoma (Schwannoma)
• selaput otak : Meningioma
• jaringan otak; Glioma, Ependimoma
– Ganas, yang berasal dari:
• Jaringan saraf, seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma
• sel muda seperti Kordoma.
• Tumor sekunder
– Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada,
perut, pelvis dan tumor payudara.
 Klasifikasi

Ekstradural
Lokasi dan hub.
Ekstrameduler
duramater
Intradural
Intrameduler
(A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular
(C) Tumor Ekstradural
 Epidemiologi

• 15% dari total tumor SSP

• Insiden 0,5-2,5 kasus/100.000 penduduk/
AS tahun.
• 25% servikal, 55% thorakal dan 20%
lumbosakral

Indonesia • ?
 Epidemiologi

Intradural Intradural Lokasi

intramedular ekstramedular • Servikal (25%)
• Ependymoma (3%) • Schwanoma • Thorakal (55%)
• Astrositoma (3%) (53,7%) • Lumbosakral (20%)
• Hemangioblastoma • Meningioma (25%
(3-13%) dari tumor spinal)
 Patofisiologi

Proses desak ruang dalam kanalis spinalis

Kompresi pada medula spinalis dan radiks

neuralis

Tumor dengan konsistensi lunak  deformitas

medula spinalis  gejala kompresi

Tumor besar  gejala dapat timbul karena

kontusio MS karena dalam pergerakan columna
vertebralis.
 Gejala klinis

Prephase • gejala yang tidak jelas

• Nyeri radikuler
Gejala pertama • Atrofi otot

• Motorik  paresis spastik

Gejala kedua • Kolumna posterior  ataksia, parestesi, baal
• Otonom

• Sensorik
Gejala lanjut – • Motorik
transeksi komplit • otonom
Gejala Tumor ekstrameduler Tumor intrameduler

Nyeri spontan Mempunyai tipe dan distribusi Mempunyai tipe membakar,

radikuler dan merupakan gejala tidak mempunyai lokalisasi
dini yang penting yang jelas.
Sensibilitas Tipe Brown Sequard Terdapat disosiasi dan
perubahan berbercak
Gangguan eksteroseptif pada Lebih jelas daripada level lesi. Kurang jelas daripada level
daerah sakral Gangguan seakan bertambah ke lesi. Gangguan seakan
arah kranial. bertambah ke kranial dan
kaudal.
Lower motor neuron Segmental Jelas dan tersebar, disertai
atrofi dan fasikulasi.
Upper motor Jelas dan timbul dini Tidak jelas dan timbul pada
fase lanjut.
Gangguan traktus piramidalis Pada saat dini Pada saat sudah lanjut

Gangguan trophi Tidak jelas Jelas

 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

LCS protein dan xantokhrom, sel keganasan

Foto polos vertebra

erosi pedikel , pelebaran, fraktur scalloping badan vertebra, sklerosis,
kompresi patologis, perubahan osteoblastik

CT-scan, MRI
Lokasi
 Pentalaksanaan
dexamethasone

• 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga

menghasilkan perbaikan neurologis).

berdasar evaluasi radiografik

• Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer

(misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal
pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.
• Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya
3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua
level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif
seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.
 Pentalaksanaan
Penatalaksanaan darurat

• bila >80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin
(bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg
IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2
minggu.
• bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama
6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.

Radiasi

• tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna

Pembedahan

• Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis biopsi

• Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
• Kegagalan radiasi
• Rekurensi setelah radiasi maksimal.
 Prognosis
Gambaran PA yang agresif 
prognosis yang buruk terhadap
terapi.

Fungsi neurologis setelah

pembedahan sangat bergantung
pada status pre operatif pasien.

Prognosis semakin buruk seiring

meningkatnya umur (>60 tahun).
 DASAR DIAGNOSIS

diagnosis klinis
• Didapatkan gangguan motorik berupa nyeri
leher, tetraparese, gangguan sensoris berupa
hipestesi dan gangguan sistem otonom berupa
inkotinensia uri dan konstipasi.
diagnosis topik
• Pada pasien ini ditemukan hipestesi setinggi
medulla spinalis C5.
 DASAR DIAGNOSIS
diagnosis etiologik
• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
gambaran penyakit berupa nyeri pada leher, disertai
tetraparese yang berjalan kronik progresif, yang diikuti
dengan hipestesi, kelainan otonom, tanpa disertai adanya
tanda-tanda infeksi. Hal ini menunjukkan adanya suatu
SOL medula spinalis
diagnosis banding
• spondilitis yang menyebabkan kompresi medulla spinalis,
dengan gejala yang hampir sama.
Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

• mengevaluasi kondisi umum

darah rutin dan pasien.
kimia darah

• menemukan fokus infeksi di paru

Ro. Thoraks PA bila ada, 2/3 kasus menunjukkan
lesi radiologis TB paru.

• mencari bukti adanya SOL di

Ro. Vertebra cervical tulang belakang, 67-85%
AP dan lateral abnormal.
Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

MRI dengan • bukti adanya lesi kompresif, dan

membantu menyingkirkan spondilitis.
kontras
• diagnosis pasti mielopati yang terjadi.
Biopsi

• mencari tanda-tanda keganasan berupa

Analisis LCS peningkatan protein dan xantokhrom, dan
kadang-kadang ditemukan sel keganasan
 Dasar diagnosis

Dasar diagnosis akhir

• Diagnosis akhir pada pasien ini belum bisa ditegakkan

karena belum dilakukan biopsi.

Dasar penatalaksanaan

• Metilprednisolon digunakan sebagai antiinflamasi dan

antioksidan
• Ranitidine diberikan untuk mencegah efek samping
metilprednisolon pada lambung berupa ulkus peptikum.
TERIMA KASIH