LAPORAN KASUS

Closed Fracture Radius Distal Sinistra Ekstra-Artikuler

Disusun oleh:
Nadya Hambali
406151086
Pembimbing:
dr. Tanto Edy.H. N. SpOT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 22 AGUSTUS 29 OKTOBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARASTATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Nadya Hambali

NIM

: 406151086

Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy NH, SpOT

Tanggal

: September 2016

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn.C
Usia
: 20 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Semarang
II.

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

: Perempuan
: Jawa
: Muslim
: SMA
: 27 Agustus 2016

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien
pada tanggal 30 Agustus

2016 pukul 15.00 WIB di bangsal Arimbi

didukung dengan rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama
Nyeri di tangan bagian pergelangan sebelah kiri.
B. Keluhan Tambahan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. C datang ke Poli Bedah Orthopedi RSUD Kota Semarang
Ketileng, pada tanggal 27 Juni 2016 dengan keluhan nyeri pada tangan
bagian pergelangan sebelah kiri setelah terjatuh di dapur pada 1 hari
SMRS. Posisi tangan pasien saat terjatuh yaitu menahan berat
badannya menggunakan bagian depan dari tangannya (dorsal). Pasien
masih dapat menggerakkan jari tangannya . Riwayat dipijat disangkal,
riwayat berobat ke sangkal putung disangkal. Pasien mengaku bahwa
ia jatuh pada tanggal 25 Juni malam hari. Pasien tidak mengalami
keluhan lainnya.

Kualitas
Nyeri menghambat aktivitas pasien sehari-hari.
Kuantitas
Nyeri dirasakan terus menerus.

Faktor yang memperberat

Saat disentuh atau digerakkan
Faktor yang memperingan
Keluhan berkurang pada saat istirahat
Kronologis
Pada tanggal 25 Juni 2016 malam hari, Nn. C jatuh di dapur
rumahnya dengan posisi tangan kiri bagian dorsal menahan berat
badannya, kemudian pasien merasakan kesakitan. Setelah nyeri
yang dirasakan semakin hebat dan terus menerus, pasien dirujuk ke
poli bedah ortopedi RSUD Kota Semarang untuk berobat.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat menggunakan BPJS non PBI
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

- Nadi

: 88 kali/menit

- Suhu

: 36,5C

- Pernapasan

: 20 kali/menit

Berat Badan

: 65 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

IMT(BB/TB2)

: 25,39 kg/m2 (overweight)

Kepala
Normocephal, rambut warna putih

Mata
Bentuk simetris, edema palpebra (-/-), pupil ODS bulat, isokor,
diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva
anemis (-/-),

Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), deviasi septum

o
o
o

o
o
o

(-).
Telinga
Normoti, discharge (-/-).
Mulut
Perioral sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (), uvula di tengah,
faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
Kelenjar getah bening
Kelenjar getah bening submandibullar, leher, axilla, dan inguinal tidak
ada pembesaran , nyeri tekan (-)
Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
b. Jantung
Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba
Perkusi
:
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra .
Auskultasi
: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba
o Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

B. Status Lokalis
Regio : pergelangan tangan kiri (wrist sinistra)
Look : swelling (+) deformitas (-), luka (-), spalk (-)
Feel : nyeri (+), krepitasi (+) parestesi (-), a. radialis teraba
Move : nyeri gerak (+)
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium 27 Agustus 2016

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Calsium
IMUNOLOGI
HBsAg

HASIL
12,0 g/dl
35,80 %
9,9 /uL
394.000

NILAI NORMAL
11,7 15,5
35 47
3,6 11,0
150.000 - 400.000

93 mg/dl
21,0 mg/dl
0,9 mg/dl
15 U/L
8 U/L
138,0 mmol/L
3,40 mmol/L
1,22 mmol/L

70 115
17,0 49,0
0,5 0,8
0 35
0 35
135 147
3,50 5,0
1,12 1,32

Negatif

Negatif

FFoto Rontgen
X- Foto Thoraks

Kesan:
Cor: tak tampak kelainan.
Pulmo: tak tampak kelainan.

X- Foto Antebrachii Sinistra

Kesan :
Struktur tulang normal
Tampak discontinuitas compete pada radius distal.
Celah sendi normal
Tidak tampak dislokasi sendi
Complete transversal fracture pada distal radius, kedudukan baik tanpa
shortening.

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita Nn. C usia 20 tahun yang datang dengan keluhan
nyeri pada tangan bagian pergelangan sebelah kiri setelah jatuh di dapur
rumahnya dengan posisi tangan kiri bagian dorsal menahan berat badannya. Nyeri
yang dirasakan terus menerus sehingga mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.
Nyeri bertambah berat jika disentuh atau digerakkan dan berkurang dengan
istirahat. Pasien masih dapat menggerakan jari tangannya. Setelah nyeri yang
dirasakan semakin hebat, pasien dirujuk ke poli bedah ortopedi RSUD Kota
Semarang untuk berobat.

Pemeriksaan Fisik :

Status Lokalis

Regio : pergelangan tangan kiri (wrist sinistra)

Look : swelling (+) deformitas (-), luka (-), spalk (-)
Feel : nyeri (+), krepitasi (+), parestesi (-), a. radialis teraba
Move : nyeri gerak (+)

Pemeriksaan Penunjang:
X- Foto Antebrachii Sinistra
Complete transversal fracture pada distal radius, kedudukan baik
tanpa shortening.

Komplikasi

Early : Nerve entrapment (n. medianus), cedera ligament (lig. palmar

carpal)
Late : non-union, kontraktur otot, instabilitas sendi

Diagnosa : Closed Fraktur Radius Distal Sinistra Ekstra-Artikular

Tatalaksana
Non medikamentosa
Reposisi dan pemasangan gips
Medikamentosa
Infus RL/D5 30 tpm
Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg
Inj Ketorolac 30 mg p.r.n
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Prognosis
- Ad vitam
: ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam