LAPORAN MANAJEMEN KASUS

GASTROPATI NSAID

Disusun Oleh :
dr. Sarah Putri Rahimah

Dokter Pembimbing :
dr. Fahrul Sp.PD

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KABUPATEN PASAMAN BARAT
PERIODE NOVEMBER 2019 - SEPTEMBER 2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan management kasus yang berjudul gaastropati
nsaid. Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas sebagai dokter internsip di RSUD
Pasaman Barat. Dalam kesempatan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian laporan management kasus
ini, terutama kepada:
1. dr. Marniyanti sebagai dokter pembimbing dokter internsip selama di bangsal RSUD
Pasaman Barat.
2. dr. Fahrul, Sp.PD sebagai DPJP dari pengambilan kasus selama di bangsal interna.
3. Seluruh dokter di RSUD Pasaman Barat yang telah membantu menyelesaikan laporan
management kasus ini.
4. Kepada semua pihak di RSUD Pasaman Barat yang telah membantu menyelesaikan laporan
management kasus ini.
5. Teman-teman internsip seperjuangan stase bangsal yang telah membantu menyelesaikan
laporan management kasus ini.
Penulis menyadari dalam pembuatan tugas ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh
karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna menyempurnakan tugas ini sangat
penulis harapkan.
Demikian yang penulis dapat sampaikan, semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi kita
semua dan dapat membuka wawasan serta ilmu pengetahuan kita.

Pasaman Barat, 30 Juli 2020

dr. Sarah Putri Rahimah

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................................1
DAFTAR ISI.................................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................................4
BAB III LAPORAN KASUS......................................................................................................20
BAB IV DISKUSI KASUS........................................................................................................ 28
BAB V KESIMPULAN............................................................................................................. 30
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................. 31
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................... 31

2
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gastropati adalah terjadinya kerusakan sel epitel mukosa lambung dan

gangguan regenerasi sel epitel tanpa adanya proses inflamasi. Gastropati timbul
akibat adanya iritasi oleh zat kimia ( seperti obat anti inflamasi non steroid dan

alkohol ), refluks cairan empedu, hipovolemik dan bendungan kronik.1

NSAID merupakan salah satu golongan obat yang paling banyak dan paling
sering diresepkan di Indonesia maupun di negara-negara lain. Obat ini dianggap
sebagai first line therapy untuk arthritis dan digunakan secara luas pada kasus

trauma, nyeri paska pembedahan dan nyeri lainnya.2,3,4 Sebagian besar efek
samping NSAID pada saluran cerna bersifat ringan dan reversibel.Hanya sebagian

kecil menjadi berat yakni tukak peptik, perdarahan saluran cerna dan perforasi.4
Di Eropa dan Amerika Serikat, NSAID merupakan penyebab utama
perdarahan saluran cerna dengan total hampir 50% dari seluruh kasus perdarahan

saluran cerna.2 Di Indonesia sendiri, penyebab utama perdarahan saluran cerna

bagian atas adalah pecahnya varises gastroesofagus sekitar 50% - 60%, gastritis
erosifa hemoragika sekitar 25% - 30%, tukak peptik sekitar 10% - 15% dan

karena sebab lainnya < 5%.5,6

Diagnosis gastropati NSAID dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat ditemukan
gejala gastrointestinal seperti dispepsia, heartburn, abdominal discomfort, dan
nafsu makan menurun, perut kembung dan perasaan penuh di perut, mual, muntah
dan bersendawa. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pada daerah

epigastrium dan dapat ditemukan distensi abdomen pada gejala yang berat.4.7
Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan EGD
(Esofagogastroduedenoscopy) dan pemeriksaan histopatologi. Pada EGD dapat
dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil dan kadang-kadang disertai
pendarahan kecil. Lesi seperi ini dapat sembuh sendiri. Lesi yang lebih berat dapat
3
berupa erosi dan tukak multiple, pendarahan luas dan perforasi saluran cerna.4,5,7

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gastropati NSAID

Gastropati adalah terjadinya kerusakan sel epitel mukosa lambung dan

gangguan regenerasi sel epitel tanpa adanya proses inflamasi. Gastropati timbul
akibat adanya iritasi oleh zat kimia ( seperti obat anti inflamasi non steroid dan

alkohol ), refluks cairan empedu, hipovolemik dan bendungan kronik.1

2.2 Epidemiologi / Insiden Kasus

Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan prevelensi berbeda tergantung

pada sosial ekonomi, demografi dan dijumpai lebih banyak pada pria usia lanjut
dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam. Di
Amerika Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID secara teratur.
Sekitar 70 juta resep ditulis setiap tahun, dan 30 miliar NSAID dijual setiap tahun.
Dengan meluasnya penggunaan NSAID telah mengakibatkan peningkatan

prevalensi terjadi gastropati NSAID.7

Di Indonesia sendiri, penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian atas
adalah pecahnya varises esofagus yaitu lebih dari 30% dari seluruh kasus
perdarahan saluran cerna bagian atas. Sementara itu, perdarahan saluran cerna atas

yang disebabkan oleh gastropati OAINS hanya sekitar 20%.5,6

2.3 Faktor Risiko

2.3.1 Usia lanjut >60 tahun

2.3.2 Riwayat pernah menderita tukak

2.3.3 Riwayat perdarahan saluran cerna

2.3.4 Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID

2.3.5 Menderita penyakit sistemik yang berat

5
 2.3.6 Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pylory

2.3.7 Merokok

2.3.8 Meminum alcohol.4

2.4 FISIOLOGI LAMBUNG

Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri rongga abdomen
dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil, terletak sebelah kiri garis tengah.
Ukuran dan bentuk setiap individu bervariasi. Secara anatomi, lambung terdiri dari kardia,
fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi lambung antara lain, penyimpanan makanan, produksi
kimus, digesti protein, produksi mucus dan produksi faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang
disekresi sel parietal.6,7
Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung :6
1) Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus
2) Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi pepsinogen, Sel
parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor intrinsik, serta sel leher mukosa
mensekresi mukus.
3) Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.

Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap :6,7

1) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan makan,
yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini mengakibatkan kelenjar gastrik menyekresi
HCL, pepsinogen, dan menambah mukus.
2) Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung dan dimediasi
oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di kelenjar-kelenjar
antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino dan peptida di lumen dan mungkin
distimulasi vagal.
3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki proximal
usus halus yang memicu faktor dan hormon. Sekresi lambung distimulasi oleh sekresi
gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuju lambung. Sekresi dihambat oleh hormon-
hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum jika PH di bawah 2 dan jika ada
makanan berlemak. Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP),
sekretin, kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron.
6
Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang mempengaruhi7

Semua signal yang menyebabkan aktivasi pompa proton pada sel parietal meliputi,
asetilkolin dihasilkan dari aferen chepalic-vagal atau vagal lambung, menstimulasi sel-sel
parietal melalui reseptor 3 kolinergik-muskarinik menghasilkan peningkatan Ca2+ sitoplasma
dan berakibat aktivasi pompa proton. Gastrin mengaktivasi reseptor gastrin sehingga
mengningkatkan Ca2+ sitoplasma dalam sel parietal. sel-sel Enterochromaffin-like (ECF)
memainkan peranan sentral, gastrin dan aferen vagal menginduksi pelepasan histamin dari sel-
sel ECL, yang mana histamin akan menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini
dianggap paling penting untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa reseptor pada
permukaan sel parietal menghambat produksi asam. Reseptor tersebut meliputi reseptor
somatostatin, prostaglandin seri E, dan faktor pertumbuhan epidermal.6

2.5 Sistem Pertahanan Mukosa

Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan keutuhan
dan pembaikan mukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahan mukosa
gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu : pre-epitel, epitel dan sub-epitel

 Lapisan pre-epitel :
 Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan yang
mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung melewati lapisan
7
 permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung secara langsung tanpa kontak
langsung dengan sel-sel epitel permukaan lambung.
 Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi bikarbonat ke
zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan netral pada perbatasan
dengan sel epitel..
 Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas
membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.
 Lapisan epitel :
 Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel yang
sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan.
 Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient dan
mencegah pengasaman sel.
 Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam
lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam keluar
jaringan.
 Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana akan
menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi vasodilatasi dari
prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. Obat-obat yang
menghambat sintesis prostaglandin, misalnya NSAID akan menurunkan
sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa lambung dan ulserasi.
 Faktor pertumbuhan : Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti :
EGF, FGF, TGFα dalam membantu proses pemulihan.
 Lapisan sub-epitel :
 Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen dan
bikarbonat ke epitel sel.
 Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.

8
 Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduoden

2.6 Patomekanisme Gastropati NSAID

Meskipun hingga kini patogenesis terjadinya Gastropati NSAID masih

belum diketahui secara pasti, secara umum NSAID merusak mukosa lambung
melalui 2 mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara
tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofilik, sehingga
mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan
kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi
akibat produksi prostaglandin menurun secara bermakna. Seperti diketahui
prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa
lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah
mukosa, meningkatkan produksi mukus, bikarbonat, transportasi ion untuk
mempertahankan pH, dan membuat ikatan antar sel. Bila pertahanan preepitelial
bisa dilewati akan segera terjadi restitusi, sel sekeliling mukosa yang rusak terjadi
migrasi dan mengganti sel-sel epitel yang rusak. Pada umumnya sel epitel yang

rusak akan sembuh dan mengalami regenerasi selama 3 sampai 5 hari.4,9

9
 Gambar 1. Mekanisme NSAID merusak lambung

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan

prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal
bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi
prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-
2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan
trombosit dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam
arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga
bertanggungjawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus
menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan
atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah

menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.8

Sebagai konsekuensi inhibitor COX, sintesis leukotrien mengalami
peningkatan melalui perubahan metabolisme arakidonat ke 5-lipoxygenase (5-
LOX0). Leukotrien terlibat dalam proses kerusakan mukosa lambung karena

menyebabkan inflamasi dan iskemik jaringan.3

10
 Gambar 2. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung

2.7 GEJALA KLINIS

Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan
klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan dan nyeri
epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada studi endoskopi.
Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa
parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien
dengan komplikasi mematikan.2

30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6 minggu),
memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi endoskopi. Hampir
40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah mengungkapkan pada studi
endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan GI memiliki integritas mukosa normal.2

11
 Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan
gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti
ucler perforasi dan perdarahan.7

2.8 DIAGNOSIS

Diagnosis gastropati NSAID dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis manifestasi klinis
gastritis bervariasi dari tanpa gejala, gejala ringan dengan manifestasi tersering
yaitu heartburn, dispepsia, abdominal discomfort dan nausea, hingga gejala berat
seperti tukak peptik, perdarahan, dan perforasi. Manifestasi klinis lain yang biasa
dirasakan pasien adalah mengalami gangguan pada saluran pencernaan atas
berupa nafsu makan menurun, perut kembung dan perasaan penuh di perut,
muntah, mual dan bersendawa. Jika terdapat pendarahan aktif, dapat terjadi

hematemesis dan melena.3 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan
pada daerah epigastrium dan dapat ditemukan distensi abdomen pada gejala yang

berat.7

Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan EGD

(Esofagogastroduedenoscopy) dan pemeriksaan histopatologi. Tes ini dilakukan
dengan cara memasukkan sebuah selang kecil yang fleksibel (endoskop) melalui
mulut dan masuk ke dalam esophagus, lambung dan bagian atas usus kecil. Pada
EGD dapat dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil dan kadang-kadang
disertai pendarahan kecil. Lesi seperi ini dapat sembuh sendiri. Lesi yang lebih
berat dapat berupa erosi dan tukak multiple, pendarahan luas dan perforasi saluran

cerna.7,8

Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza

Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut:
• Grade 0 : Tidak ada erosi atau perdarahan

• Grade 1 : Erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi ≤ 2

12
 • Grade 2 : Erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi

• Grade 3 : Erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi

• Grade 4 : Erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung

• Grade 5 : sudah ada tukak lambung

Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial,

hiperplasia foveolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah
mukosa. Ekspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira sepertiga
bagian atas. Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi NSAID

gambaran histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.8

Gambar 3. Gambaran Endoskopi dan Histologi pada Gastropati NSAID

Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif

terhadap darah samar.8 Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang

menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria (tidak terdapat asam hdroklorida
dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan

13
 makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga

mengidentifikasikan adanya ulkus.8

Selain itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology
melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus serta tes

serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.8

2.9 DIAGNOSIS BANDING

Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun

dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan:9

1. Varises esofagus
2. Karsinoma lambung
3. Zollinger-Ellison Syndrome
4. Ulkus duodenum

2.10 PENATALAKSANAAN

2.10.1 Non-medikamentosa

Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika

memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien dapat
dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru

dianjurkan rawat inap di rumah sakit.8

Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang
bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang
berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet
lambung yakni:

1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.

2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk

menerima
14
 3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan
energi total yang ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai
dengan kebutuhan.
4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan
secara bertahap.
5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah

6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik

secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya
terima perseorangan)
7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa, umumnya tidak
dianjurkan minum susu terlalu banyak.
8. Makan secara perlahan

9. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama

24-48 jam untuk memberikan istirahat pada lambung.8

2.10.2 Medikamentosa
Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan yang
disebabkan gastropati NSAID: (i) coprescription agen gastroprotektif, (ii) penggunaan inhibitor
selektif COX-2, dan (iii) pemberantasan H. pylori.

2.10.3 Gastroprotektif4,5
 Misoprostol
Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan secara lokal
pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. Menurut analisis-meta dilakukan
oleh Koch, misoprostol mencegah kerusakan GI: ulserasi lambung ditemukan dikurangi
secara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID, kronis dan akut, sedangkan ulserasi
duodenum berkurang secara signifikan hanya dalam pengobatan kronis. Dalam studi-co
aplikasi mukosa misoprostol 200 mg empat kali sehari terbukti mengurangi tingkat
keseluruhan komplikasi NSAID sekitar 40%. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi
dibatasi karena efek samping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak
berhubungan dengan pengurangan gejala dispepsia.

15
 Sukralfat / antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel pelindung
(sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua regimen telah
ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.
Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih dapat
digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif. Karena
diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambung kosong. Efek
samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.

Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan PH cukup

tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan nyeri mereda.
Preparat antasida yang paling banyak digunakan adalah campuran dari alumunium
hidroksida dengan magnesium hidroksida. Efek samping yang sering terjadi adalah
konstipasi dan diare.

 H2-reseptor antagonis

H 2 reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus sampai

pengembangan PPI. Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk menyembuhkan
esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pencegahan Gastropati NSAID,
H2RA pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko
ulkus pendarahan. Menggandakan dosis standar (famotidin 40 mg dua kali sehari) secara
signifikan menurunkan kejadian 6 bulan ulkus lambung.

 Proton-pump inhibitor

Supressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan sekarang terapi
standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-esofageal-penyakit
(GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi asam harian dapat dikurangi
hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah molekul pompa yang
baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol juga secara selektif menghambat
karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat
supresi asamnya. Proton Pump Inhibitor yang lain diantaranya lanzoprazol, esomeprazol,
rabeprazol dan Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin
untuk melindungi terhadap cedera mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di

16
 colonopathy NSAID). Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication pilihan
untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.

Gambar 6. Perbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID5

Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi medikamentosa.
Indikasi operasi terbagi 3 yaitu :7

 Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)

 Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)
 Tukak gaster dengan sangkutan keganasan

I. KOMPLIKASI4,11,12

17
 Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi yakni:

1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum adalah dua
penyebab paling umum perdarahan saluran GI.
2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke dalam
rongga peritoneal tanpa disertai tanda.
3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung ke dalam
struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau omentum hepatik.
4. Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan parut dan
mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang terbentuk bila ulkus
sembuh atau rusak.
Selain terjadinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID yang
berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal, pada kulit, maupun
sistem syaraf.

Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam glomerulus mempunyai

pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat filtrasi glomerulus. PGI1 yang diproduksi pada
arteriol ginjal juga mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan biosintesis prostaglandin di
ginjal, terutama PGE2, oleh NSAID menyebabkan penurunan aliran darah ginjal. Pada orang
normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal yang normal, gangguan ini tidak banyak
mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan PGI2 tidak memegang peranan penting dalam
pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai
asites, dan penderita gagal jantung, PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk mempertahankan
fungsi ginjal. Sehingga bila NSAID diberikan, akan terjadi penurunan kecepatan filtrasi
glomerulus dan aliran darah ginjal bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim
siklooksigenase dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada
penderita diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan β-blocker dan
ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga kalium (potassium sparing). Selain itu, penggunaan
NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria yang masif dan nefritis
interstitial yang akut.

Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat perpanjangan waktu
perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah mengalami adhesi
dan agregasi. Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel yang rusak dengan cepat

18
sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan oleh adanya tromboksan A2
(TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari asam arachidonat dengan bantuan
enzim siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat enzim siklooksigenase. Aspirin
mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin 512) sehingga sintesis prostaglandin dan
TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya TXA2, maka proses trombogenesis terganggu, dan
akibatnya agregasi trombosit tidak terjadi. Jadi, efek antikoagulan trombosit yang memanjang
pada penggunaan aspirin atau NSAID lainnya disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase
trombosit yang irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID lainnya). Proses ini
menetap selama trombosit masih terpapar NSAID dalam konsentrasi yang cukup tinggi.

Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa NSAID dapat meningkatkan
tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure) sebanyak kurang lebih 5 mmHg. NSAID paling
kuat mengantagonis efek antihipertensi β-blocker dan ACE-inhibitor, sedangkan terhadap efek
antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya paling lemah. NSAID yang paling kuat
menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah ialah piroksikam.

NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform yang ringan,
reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi fotosensitifitas, erupsi-erupsi vesikobulosa,
serum sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua NSAID dapat menyebabkan
urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan aspirin. Menurut studi oleh Akademi
Dermatologi di Amerika pada tahun 1984, NSAID yang paling sedikit menimbulkan gangguan
kulit adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium meklofenamat, dan benaxoprofen.

Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan seperti, depresi,
konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi depersonalisasi, kejang, dan sinkope. Pada
penderita usia lanjut yang menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan mengalami
disfungsi kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi, insomnia, iritasi, rasa ringan
kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitifitas berupa
rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas, asma bronkiale, hipotensi hingga syok

- Pembedahan

Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi

medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu :
 Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)

19
  Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)

 Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.8

2.2 Komplikasi Gastropati NSAID

Jika tidak tertangani dengan baik, komplikasi gastropati NSAID dapat

muncul pada penderita. Komplikasi tersebut meliputi perdarahan gastrointestinal

(hematemesis, melena), perforasi, striktura, syok hipovolemik, dan kematian.7

20
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS
 Nama : Ny. J
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 55 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Langgam
 No. Reg. : 10.11.63
 Masuk R.S : 29 Maret 2012

3.2 ANAMNESIS
KU : BAB Hitam

RPS : Dialami sejak + 5 hari SMRS, konsistensi encer, frekuensi 2 kali / hari, tidak bercampur
lendir. Pasien mengeluh nyeri ulu hati (+) yang sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS,
nyeri tidak terus menerus, nyeri tidak tembus ke belakang maupun menjalar ke regio
yang lain . mual (+), muntah (-). badan terasa lemas dan tampak pucat sejak 2 hari ini.
Demam (-), riwayat demam sebelumnya (-). Batuk (-), lendir (-), sesak (+) dirasakan
bila pasien datang nyeri ulu hatinya, riwayat terbangun malam hari karena sesak
(-),dada (-).

BAK : Kesan lancar, warna kuning muda

RPO: riwayat minum obat herbal yang dibeli bebas di pasar sudah 6 bulan ini.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Hipertensi (+) tidak rutin kontrol

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa. Riwayat asma (-)

21
Riwayat alergi :

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu

Riwayat social :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga

III PEMERIKSAAN FISIK

 Status Present : Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis

 BB : 59 kg
 TB : 160 cm
 Tanda Vital : Tekanan darah : 140/78 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler

Pernapasan : 20x/menit, tipe thoracoabdominal

Suhu : 36,8˚C, axilla

 Kepala : Ekspresi : Biasa

Simetris muka : Ki = Ka Rambut : Hitam,sukar
dicabut

 Mata : Eksophtalmus/Enophtalmus : (-)

Edema Palpebra : (-/-)

Konjungtiva : Anemis (+/+)

Sklera : Ikterus (-)

 Hidung : bentuk normal, simetris (-/-), deviasi septum (-/-)

 Mulut : bentuk simetris, sianosis (-).
 Leher : Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
Deviasi trakea (-)
 Dada : Inspeksi : Simetris kiri = kanan
Bentuk : normochest

22
  Paru : Palpasi : Fremitus Kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : SN : vesiculer

ST : Rh : -/- Wh : -/-

 Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I/II murni, reguler, bising (-)

 Abdomen : Inspeksi : Cembung ikut gerak napas.

Palpasi : Soepel, NT(+) daerah epigastium
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Asites (-)

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

 Ekstremitas atas dan bawah : akral hangat , edem (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Rutin (29 Juli 2020)
WBC : 8.450/mm3

HGB : 5,7 gr/dl

HCT : 17%

PLT : 514.000/mm3

23
 Kimia darah (29 Juli 2020)
Glukosa :209 mg/dl

Ureum Darah : 27 mg/dl

Kreatinin darah : 0,9 mg/dl

Natrium : 137 mmol/l

Kalium : 4,1 mmol/l

Klorida serum : 107 mmol/l

 EKG ( 30 Juli 2020 )

V. DIAGNOSIS
Anemia berat ec perdarahan akut
Melena ec Gastropati NSAID
24
 HT stg I

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. PENATALAKSANAAN
 IVFD Nacl 0,9% 6jam/kolf
 Inj. Ceftriaxone 1x2 gr (iv)
 Inj. Transamin 3x 1gr (iv)
 Inj. Omeprazole 1x1(iv)
 Inj. Ondansentron 3x1 (iv)
 Tranfusi PRC 5 kantong
 Amlodipin 1x5mg (PO)

VIII. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad malam
 Ad sanactionam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

30 Juli 2020 S : BAB hitam(+) 1 x konsistensi  R/ - Diet lunak,

cair rendah garam
T:
 IVFD Nacl 0,9%
145/90mmHg Nyer ulu hati (+)
6jam/kolf
N: 82x/menit Mual (-)  Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
(iv)
P: 20x/menit KU : sakit sedang, compos mentis
 Inj. Transamin 3x 1gr
o
S: 36,7 C Mata: CA(+/+). SI (-/-) (iv)

Leher : pemb. KGB (-)  Inj. Omeprazole 1x1(iv)

 Inj. Ondansentron 3x1
Thoraks : BP : vesikuler, BT : Rh
(iv)
25
 -/-, Wh -/-  Tranfusi PRC 2
kantong/hari pagi dan
Cor : I: IC tidak tampak
sore
P: IC tidak teraba  Amlodipin 1x5mg (PO)

P: pekak batas jantung

melebar, BJ I/II murni reguler Anjuran EKG

Abd : I: datar ikut gerak napas

P: Soepel. NTE (-) H/L

tidak teraba

P:timpani

P: Peristaltik (+) kesan N

Ext : edema (-). Akral hangat

D/ Anemia berat ec perdarahan

akut
Melena ec Gastropati NSAID
HT stg I

1 AGUSTUS S : bab hitam (+) 1x  R/ R/ - Diet lunak,

2020 rendah garam
Nyeri ulu hati (-)
 IVFD Nacl 0,9%
T: 158/82
Mual (-) 6jam/kolf
mmHg
 Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
O : SS//CM
N: 80x/menit (iv)
Mata: CA(+/+). SI (-/-)  Inj. Transamin 3x 1gr
P :16x/menit
Leher : pemb. KGB (-) (iv)
o
S: 36,7 C  Inj. Omeprazole 1x1(iv)
Thoraks : BP : vesikuler, BT : Rh
 Inj. Ondansentron 3x1
-/-, Wh -/-
(iv)
26
 Cor : I: IC tidak tampak  Tranfusi PRC 2
kantong/hari pagi dan
P: IC tidak teraba
sore
P: pekak batas jantung  Amlodipin 1x5mg (PO)
melebar, BJ I/II murni reguler
Tambahan terapi
Abd : I: datar ikut gerak napas
 Inj. Vit k 3x1 (iv)
P: Soepel. NTE (-) H/L  Sucralfat syr 3 x II cth
tidak teraba (po)

P:timpani Anjuran cek HB post tranfusi

P: Peristaltik (+) kesan N

Ext : edema (-). Akral hangat

D/ Anemia berat ec perdarahan

akut
Melena ec Gastropati NSAID
HT stg I

2 agustus 2020 S : bab hitam (-) R/ - pasien berobat jalan

T: 140/80 Nyeri ulu hati (-) Obat pulang

mmHg
Mual(-)  Omz 1x1
N: 78x/menit  Ondansentron 3x1
O : SR//CM
 Sucralfat syr 3x II cth
P:20x/menit
Mata: CA(-/-). SI (-/-)  Amlodipine 1x5mg
o
S: 36,6 C
Leher : pemb. KGB (-)  kontrol ke poli penyakit
dalam 10 agustus 2020
Thoraks : BP : vesikuler, BT : Rh
-/-, Wh -/-

Cor : I: IC tidak tampak

P: IC tidak teraba

27
 P: pekak batas jantung
melebar, BJ I/II murni reguler

Abd : I: datar ikut gerak napas

P: Soepel. NTE (-) H/L

tidak teraba

P:timpani

P: Peristaltik (+) kesan N

Ext : edema (-). Akral hangat

LAB:

Hb : 15,4 g/dl

D/ Anemia berat ec perdarahan

akut
Melena ec Gastropati NSAID
HT stg I

X. RESUME
Ny. J, 55 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan berak hitam dialamai sudah + 5 hari
SMRS, konsisten encer, frekuensi 2 x/ hari, lendir (-). Demam (-), riwayat demam sebelumnya
(-) batuk (-), sesak napas (+), tidak dipengaruhi oleh aktivitas, pasien tidak terbangun tengah
malam dengan sesaknya. nyeri dada (-). Nyeri ulu hati (+) Mual (+), muntah (-). BAK : kesan
lancar, darah (-). Riwayat komsumsi obat herbal yang dibeli bebas di pasar sejak 6 bulan ini .
riwayat HT (+) tidak terkontrol , riwayat DM tidak diketahui, riwayat penyakit jantung (-).
Riwayat asma (-)

Pada pemeriksaan fisis ditemukan tanda vital T= 140/78 mmHg, N= 90x/menit, P=

20x/menit thoracoabdominal, S= 36,8 oC (aksilla). Pada leher ditemukan DVS R-1 cmH2O.
Kepala : anemis (+), ikterus (-), sianosis (-), leher; DVS -1 cmH2o, abdomen; soepel, NT (+)
daerah epigastrik, hepar / lien tidak teraba.

28
 BAB IV

DISKUSI KASUS

Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya dipahami.

Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui 2 mekanisme yaitu topikal
dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan
lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan
kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi
prostaglandin menurun secara bermakna.

Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting

bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah
mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel defensif. Ia
memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa
sehingga meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian
mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen.

Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum

(terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang
sehat (terutama sel-sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas
proliferasi.

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan prostaglandin

endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian atas. COX
(siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi prostaglandin. Sampai saat ini
dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam
gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan trombosit serta berperan penting dalam
pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal
yag juga bertanggung jawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus
menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan

29
(COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis
epitel.

Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan produksi
mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien
yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam arakidonat terhadap-
lipoxygenase jalur 5. Leukotrien yang memberikan kontribusi terhadap cedera mukosa lambung
dengan mendorong iskemia jaringan dan peradangan.

Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh mediator
pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor-α mengarah ke peningkatan adheren dan aktivasi
neutrofil-endotel. Wallace mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap neutrofil adheren
mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua
mekanisme utama: (1) oklusi microvessels lambung oleh microthrombi menyebabkan aliran
darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik, (2) meningkatkan pembebasan dari
radikal bebas yang berasal oksigen. Oksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak
jenuh dari mukosa menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya
merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan
berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut
pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi arterial, dan,
kemudian, gagal jantung.

30
 BAB V

KESIMPULAN

Gastropati NSAID adalah gejala gastropati yang mengacu kepada

spektrum komplikasi saluran cerna bagian atas yang dihubungkan oleh
penggunaan obat anti inflamasi non steroid dengan durasi waktu tertentu, dan
biasanya disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAID.
Penggunaan OAINS sebagai obat penekan nyeri dapat mempengaruhi
terjadinya gastritis melalui dua mekanisme yaitu mekanisme lokal dan sistemik.
Pada mekanisme lokal gastritis terjadi karena OAINS bersifat lipofilikdan asam,
sehingga mempermudah penangkapan ion hidrogen masuk mukosa lambungdan
menimbulkan kerusakan. Pada mekanisme sistemik, gastritis terjadi karena
kerusakan mukosa akibat produksi PG yang menurun secara bermakna, dimana
PG khususnya PGE merupakan substansi sitoproteksi yang amat penting bagi
mukosa lambung.
Diagnosis gastropati NSAID dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat ditemukan

gejala gastrointestinal seperti dispepsia, heartburn, abdominal discomfort, dan
nafsu makan menurun, perut kembung dan perasaan penuh di perut, mual, muntah
dan bersendawa. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pada daerah
epigastrium dan dapat ditemukan distensi abdomen pada gejala yang berat. Untuk
pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan EGD
(Esofagogastroduedenoscopy) dan pemeriksaan histopatologi.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. A comparison of efficacy between rebamipide

and omeprazole in the treatment of nsaids gastropathy. The Indonesian Journal of
Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy Vol. 5, No. 3, December 2004;
p.89-94.

2. Tugushi M. Nonsteroidal anti inflamatory drug (NSAID) associated gastropathies

[online]. World Medicine [cited January 28 2011]. Available from:
http://www.worldmedicine.ge/?Lang=2&level1=5&event=publication&id=39

3. Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editor).
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2006. p.335-7.

4. Scheiman JM. Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced gastropathy. In: Kim,

Karen (editor). Acute gastrointestinal bleeding; diagnosis and treatment. New Jersey:
Humana Press Inc. 2004. p.75-93

5. Becker JC, Domschke W, Pohie T. Current approaches to prevent NSAID-induced

gastropathy – COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol 58 :6.2004; p.587–600

6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson LM (editors).
Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6 Vol.1. Jakarta: Penerbit ECG.
2002. p.417-35.

7. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S
(editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.338-48.

32
8. Anonim. Kerusakan lambung akibat NSAID. Otuska Indonesia [online]. 2008 [cited
January 28 2011]. Available from: http://www.otsuka.co.id/?
content=article_detail&id=144&lang=id

9. Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential diagnose & workup. Emedicine [online].
2009 [cited January 28 2011]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview

10. Almatsier S (editor). Diet penyakit lambung. In: Penuntun diet edisi baru. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama. 2007. p.108-16.

11. Tjay TH, Rahardja K. Analgetika antiradang dan obat-obat rema. In: Obat-obat penting;
khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta: Elex Media Komputindo. 2007.
p.321-47.

12. Anonim. Obat anti inflamasi nonsteroid part 1. FKUNSRI [online]. 2008 [cited January
28 2011]. Available from: http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasi-
nonsteroid-part-1

33