Anda di halaman 1dari 18

BAB I PENDAHULUAN

Otitis media merupakan penyakit yang paling sering ditemukan oleh dokter THT. Meskipun umumnya kondisi ini diderita oleh anak-anak namun 1,5% orang dewasa pernah mengalami otitis media supuratif. Komplikasi otitis media dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Komplikasi intrakranial termasuk meningitis, encephalitis, abses otak, abses epidural, dan trombosis sinus lateral. Sebelum penggunaan antibiotik meluas, 2,3% pasien dengan otitis media mengalami komplikasi intrakranial. Resiko terjadinya komplikasi ektrakranial dari otitis media ini dua kali lebih sering daripada komplikasi intrakranial, dengan 0,45% pasien mengalami permasalahan seperti paralisis nervus kranial, labirinitis, perikondritis, mastoiditis koalesen, dan abses Bezold.1,2 Abses bezold termasuk abses leher dalam yang merupakan komplikasi otitis media supuratif yang jarang terjadi. Abses ini pertama kali ditemukan pada tahun 1881 oleh dr Friedrich Bezold, seorang dokter THT dari Jerman. Bezold mengemukakan bahwa mastoiditis supuratif dapat menjadi abses di tiga tempat: postaurikuler, zigomatik, dan leher. Namun ditekankan, bahwa dikatakan abses Bezold hanya ketika pembentukan abses melibatkan leher.3 Semua berasal dari literatur THT dan radiologi. Abses Bezold dilaporkan terlihat pada orang dewasa (13 dari 15 pasien, 87%) dimana kebanyakan pria (12 dari 15 pasien, 80%). Kebanyakan pasien dengan riwayat kolesteatoma atau operasi mastoid sebelumnya tampaknya meningkatkan resiko untuk menjadi abses Bezold. Pasien mungkin datang dengan gejala akut atau kronis, dengan onset gejala untuk diagnosis berkisar 3 hari

sampai 3 tahun. Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri leher, benjolan di leher, nyeri postaurikuler, otalgia, otorrhea, atau gangguan pendengaran. 3 Namun, saat ini abses bezold menjadi semakin langka dengan meluasnya penggunaan antibiotic untuk mengatasi otitis media dan mastoiditis. 1,3

BAB II PEMBAHASAN

II. 1.

Definisi Abses Bezold adalah abses leher dalam yang berkembang mirip dengan abses

subperiosteal secara patologi. Dengan adanya mastoiditis coalescent, jika korteks mastoid terkena pada ujungnya, sebagai lawan dari korteks lateral, abses akan berkembang di leher, dalam sampai sternokleidomastoid. Abses ini dideskripsikan sebagai massa yang dalam dan lembut pada leher.4 Pada tahun 1881 Frederich Bezold (1824-1908) melaporkan adanya pus yang keluar dari sisi medial prosesus mastoid yang terinfeksi dan membentuk abses jaringan leher dalam, abses ini kemudian dikenal dengan mastoiditis Bezold. Destruksi terjadi pada bagian tulang yang tipis pada insisura mastoid (insisura digastrika), selanjutnya pus mengalir di sepanjang m. digastrikus ke arah dagu, mengisi ruang retromaksilla dan berjalan di sepanjang perjalanan arteri oksipital. Bila tidak diobati, maka akan terjadi perluasan ke m.sternokleidomastoideus, m.trapezius, dan m.splenius.1,5 Bezold mendapatkan bahwa bila pus pada otot-otot tersebut mencapai otot-otot pendek pada leher dalam, maka pus dapat meluas ke prosesus vetebra orakal dua. Pus juga dapat meluas ke bawah di sepanjang sarung pembuluh darah besar sampai ke ruang previsera, laring, atau mediastinum. Abses juga dapat mengenai ruang parafaring dan retrofaring akibat perluasan langsung. Cheesman (1979) yang dikutip oleh Gaffney, melaporkan adanya abses Bezold yang agak berbeda dengann yang ditulis oleh Bezold. Ia menyebutkan abses Bezold sebagai abses yang timbul didalam m. sternokleidomastoideus akibat keluarnya pus dari tip mastoid.1,5,6

Bezold membedakan abses ini dari abses subperiosteum dan zigomatikus yang terjadi akibat destruksi korteks mastoid, yang lebih sering terjadi pada anak-anak.5,6

II. 2.

Anatomi Kavum timpani merupakan suatu rongga yang bagian lateralnya dibatasi oleh

membran timpani, di medial oleh promontorium, di superior oleh tegmen timpani, di inferior oleh bulbus jugularis dan n. fasialis. Sebelah anterior dibatasi oleh tuba Eustachius, semikanal m. tensor timpani, arteri karotis dan di posterior dibatasi oleh eminensia piramidalis, aditus ad antrum, tempat keluarnya korda timpani, fosa inkudis, dan dibaliknya terdapat antrum mastoid.7 Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke nasofaring melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan inferior membran timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani yang lebih tinggi dari batas superior membran timpani, mesotimpaninum yang merupakan ruangan di antara batas atas dengan batas bawah membran timpani dan hipotimpanum, yaitu bagian kavum timpani yang terletak lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di dalam kavum timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel) dari luar ke dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes.7 Pars mastoid tulang temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang telinga. Di dalam kavum timpani, terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi udara. Ronggarongga udara ini (air cells) terhubung dengan rongga besar yang disebut antrum mastoid. Kegunaan air cells ini adalah sebagai udara cadangan yang membantu gerak normal gendang telinga.7

Gambar 1. Pneumatisasi pada tulang temporal.21 Prosesus mastoid sering disebut juga ujung mastoid (mastoid tip) merupakan suatu tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus zigomatikus di bagian anterior dan lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal di bagian ujung dan posteriornya. Pneumatisasi mastoid mulai setelah bayi lahir dan hampir lengkap pada usia 3 dan 4 tahun, kemudian berlangsung terus sampai usia dewasa. Proses pneumatisasi ini bervariasi pada individu, sehingga terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi. Sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama sekali dan tipe diploik pneumatisasi kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya, dapat sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal.7 Formasi abses leher mengikuti anatomi regional. Tip mastoid, pneumatisasi pada dewasa, terdiri dari sel-sel udara berdinding tipis. Bagian lateral dari prosesus mastoideus terdiri dari tulang yang lebih tebal dibandingkan dengan dinding bagian medial. Selain

itu, bagian lateral berfungsi sebagai tempat insersi dari m. digastrikus, m. sternokleidomastoideus, m. kapitis splenius dan m. kapitis longissimus. Bagian lateral yang tebal dari prosesus mastoid dan pertemuan dari otot leher berfungsi sebagai barier kuat penahan erosi pus di bagian lateral. Pus di mastoid mengikis melalui area yang tidak kuat yaitu tip mastoid di bagian inferior dan medial. Dengan demikian, abses terkumpul jauh di dalam otot-otot leher sehingga sulit untuk di deteksi dini. 8

Gambar 2. M. sternokleidomastoideus.21

II. 3.

Epidemiologi Menurut Mygind (1903), yang dikutip oleh Gaffney, pada era praantibiotik, lebih

dari 50% kasus

otitis media akut menimbulkan komplikasi mastoiditis. Bezold

mendapatkan 20% kasus mastoiditis berlanjut menjadi abses Bezold. Namun sejak ditemukan antibiotika, kasus komplikasi otitis media supuratif sangat menurun. Beberapa penulis mendapatkan 0,4% kasus otitis media berlanjut menjadi mastoiditis.2,5,6 Abses Bezold lebih sering ditemukan pada orang dewasa dengan pneumatisasi sel yang besar pada tip mastoidnya. 5

Gaffney (1991), menyatakan bahwa sejak tahun 1975-1991 laporan mengenai abses Bezold sangat jarang, hanya ditemukan sebanyak 7 kasus.5 Smousha dkk (1989) selama dua tahun mendapatkan satu kasus abses yang terbatas dalam sarung m. sternokleidomastoideus dan empat kasus abses leher dalam akibat infeksi telinga (otogenik) seperti yang diterangkan oleh Bezold. Dari kelima kasus tersebut 2 kasus akibat komplikasi OMA, 3 kasus akibat komplikasi OMSK yang dihubungkan dengan kolesteatom.6 Edison (1980) melaporkan 1 kasus abses Bezold berhubungan dengan berhubungan dengan OMSK, yang meluas ke ruang supraskapular.9 Pearson (1994) melaporkan 1 kasus abses Bezold yang disertai komplikasi trombosis sinus lateral.10 Furukawa (1995) melaporkan pula 1 kasus abses Bezold yang berhubungan dengan kolesteatom.11 Marioni (2001) melaporkan 1 kasus abses Bezold pada anak berusia 18 bulan. Insidensi abses Bezold di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo sangat jarang. Dari tahun 2006-2008 hanya ada dua kasus abses leher dalam sebagai komplikasi otitis media supuratif kronik dan salah satunya adalah abses Bezold. 12,13

II. 4.

Patogenesis Sel udara mastoid dilapisi oleh modifikasi mukosa saluran napas. Infeksi mastoid

terjadi setelah infeksi telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu: 5,6,9 (a) Terjadi hiperemia dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid, (b) Akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen, (c) Demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang akibat iskemia dan tekanan eksudat purulen pada tulang septum yang tipis,

(d) Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang berdekatan, sehingga terjadi penggabungkan sel udara mastoid (coalescence). Pada stadium ini terjadi empiema dalam mastoid. Bila pada stadium ini tidak terjadi penyembuhan, maka pus dapat meluas ke salah satu atau lebih jalan berikut: 5,6 (1) Anterior menuju telinga tengah menuju aditus ad antrum, biasanya terjadi penyembuhan spontan (2) Destruksi ke lateral pada korteks mastoid menimbulkan abses subperiosteum (3) Destruksi pada sisi medial tip mastoid ke insisura digastrika menimbulkan abses Bezold (4) Ke medial menimbulkan sel udara tulang petrosus menimbulkan petrositis (5) Ke posterior menimbulkan osteomielitis tulang tengkorak (6) Dan yang sangat jarang terjadi ialah destruksi pada permukaan luar korteks zygoma, menimbulkan abses zygoma.

Pada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat terjadi karena edema mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia, jaringan granulasi, mukosa polipoid, serpihan tulang sehingga menghambat aliran pus dari rongga mastoid ke telinga tengah. Akibatnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan sel-sel mastoid.14 Pada OMSK dengan kolesteatom, sumbatan aditus ad antrum disebabkan oleh adanya kolesteatom di antrum dan sel mastoid. Hal ini menghambat aliran pus ke telinga tengah dan liang telinga.14

II. 5.

Etiologi

Pneumokokus adalah organisme penyebab abses Bezold. Edison (1980) mendapatkan Klebsiella sebagai organisme penyebab abses Bezold, pada pasien dengan riwayat otore selama 20 tahun. Smousha (1989) mendapatkan bebrapa organisme penyebab bakteri gram positif, negatif, anaerob. Furukawa (2001) menemukan Bacteroides dan tiga macam bakteri gram negatif. 6,9,11 Jika merupakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan sama dengan kuman penyebab Otitis Media Akut yaitu Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenza, sedangkan jika merupakan komplikasi dari mastoiditis subakut dan kronis, kuman penyebab Staphylococcus aureus dan gram negatif seperti E. Coli, Proteus dan Pseudomonas.15

II. 6.

Diagnosis Diagnosis abses Bezold ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis

dan pemeriksaan penunjang.6

II. 6. 1. Anamnesis Pada anamnesis biasanya didapatkan adanya riwayat otore dan panas tinggi, walaupun tidak jarang ditemukan kasus dengan suhu normal. Kadang-kadang terdapat trismus dan sukar menelan akibat tekanan abses pada dinding faring dan tonsil.6

II. 6. 2. Pemeriksaan Klinis Abses Bezold biasanya ditandai dengan pembengkakan dari tip mastoid sampai sepanjang m. sternokleidomastoideus, nyeri tekan dengan atau tanpa fluktuasi.6,8 Kadang-kadang sel-sel besar mastoid pada permukaan medial prosesus mastoid meluas dari insisura digastrika sampai sepanjang bulbus vena jugularis. Destruksi daerah

ini memberikan gambaran klinik yang berbeda, karena pus tidak dapat mencapai permukaan otot, sehingga tidak ditemukan fluktuasi. Nyeri tekan didaerah leher lebih ringan daripada daerah mastoid.8

Gambar 2. Pasien dengan pembengkakan di leher dan regio retroaurikular.16

Gambar 3. Cervicotomy dengan drainase sekret purulen.16

Kadang-kadang abses Bezold disertai paresis fasialis akibat tekanan pada foramen stilomastoideum. Kelainan telinga pada abses Bezold seperti adanya desakan pada dinding liang telinga posterosuperior dengan perforasi membran timpani dan sekret yang banyak. Kadang-kadang infeksi liang telinga mengalami perbaikan sehingga tidak ditemukan gambaran infeksi.6,8,9 Pada pemeriksaan daerah retroaurikuler menunjukkan obliterasi dari sulkus. Nyeri tekan lebih nyata bila dilakukan pada bagian puncak mastoid.15

II. 6. 3. Pemeriksaan Penunjang

10

Pada pemeriksaan penunjang radiologik mastoiditis akut biasanya didapatkan perselubungan, sedangkan pada mastoiditis kronis memberikan gambaran sklerotik. Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher berguna untuk melihat adanya proses patologik pada ruangan leher dalam. Biasanya menunjukkan penebalan jaringan lunak.15 Pemeriksaan CT scan leher mempunyai nilai diagnosis dan dapat digunakan untuk rencana terapi. Pada kasus tertentu, CT scan membantu deteksi awal abses yang secara klinis belum terlihat. CT scan dapat menentukan komplikasi dini, menunjukkan adanya kolesteatom di kavum mastoid, dan menggambarkan secara cermat daerah leher yang terkena. CT scan juga membantu ahli bedah dalam merencanakan pendekatan operasi. Oleh karena jalannya pus di leher bervariasi, maka setiap CT scan sebaiknya dilakukan pada setiap kasus abses leher.5,6,16 Pada pemeriksaan CT scan, didapatkan gambaran opasifikasi di telinga tengah dan kavitas mastoid. Kadang disertai dengan erosi tulang terutama tip mastoid (Gambar 4A). Abses ini melibatkan otot-otot yang berdekatan sekitar mastoid dan meluas ke inferior (Gambar 4B). Pada kasus kronik terdapat reaksi inflamasi osteoblastik kronik, sehingga struktur sel hilang.3 Kultur bakteri dari secret telinga dan abses di leher harus dilakukan untuk menentukan terapi yang tepat.6

11

Gambar 4. (A). Potongan axial kontras CT scan memperlihatkan opasifikasi sel udara mastoid disertai erosi tulang dan proses inflamasi yang agresif. (B). Algoritma jaringan lunak menunjukkan abses multiloculated melibatkan otot-otot paraspinal.3 II. 7 . Penatalaksanaan Terapi yang diberikan pada abses bezold meliputi terapi medikamentosa dan operatif. Bila diagnosis abses Bezold ditegakkan maka antibiotik spektrum luas harus diberikan. Antibiotik parenteral merupakan terapi andalan. Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Kombinasi penisilin dengan metronidazole merupakan terapi primer standar. Kloramfenikol sering digunakan dan mencakup antibiotik spektrum luas, tapi memiliki beberapa efek samping. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan.5,6,14 Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone,ceftriaxone, yaitu

12

lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.17 Berdasarkan literatur, operasi dini umumnya dianjurkan untuk evakuasi abses dengan drainase pus dari sel mastoid di regio leher dilakukan secara bersamaan. Pendapat lain operasi dini untuk drainase pus dari leher, kemudian direncanakan operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya pada saat yang lebih tepat dimana inflamasi telah berkurang.16,18 Pada saat dilakukan mastoidektomi, seluruh sel mastoid dibersihkan dengan kuret sampai destruksi di bagian dalam ditemukan. Insisi pada abses Bezold dilakukan di bawah ujung tulang mastoid, sejajar dengan tepi anterior m. sternokleidomastoid di sepanjang abses leher.19

II. 8.

Komplikasi Abses bezold biasanya menyebar ke dalam substansial m.

sternokleidomastoideus dan terbatas ke servikal posterior dan ruangan perivertebral oleh fasia faringobasilar dan bagian dalam fasia servikal. Dapat meluas ke karotid, prevertebral, danger dan ruang retrofaringeal. Dengan memperoleh akses ke dalam ruang danger, abses dapat meluas ke mediastinum atau ke dalam dasar tengkorak.1 Infeksi dapat menyebar ke bawah melalui vena besar untuk sampai ke ruang periviseral, laring atau mediastinum, menuruni otot otot kolumna vertebra ke ruang retrofaringeal, mengikuti a. subklavia menuju ruang suprasternal dan melintasi bagian kontalateral leher. Bezold juga mengatakan bahwa kematian umumnya terjadi karena adanya perluasan abses di dasar tengkorak atau pada vertebra yang menyebabkan kompresi otak dan medula spinalis.20

13

II. 9.

Prognosis Pada umumnya, prognosis abses bezold baik apabila didiagnosis secara dini

dan ditangani dengan penanganan yang tepat. Kebanyakan pasien umumnya sembuh total dengan terapi antibiotik yang adekuat dan intervensi pembedahan dini (10 dari 14 pasien, 71%). 16

BAB III KESIMPULAN

14

Abses Bezold merupakan salah satu komplikasi ekstrakranial dari penyakit otitis media supuratif. Pada era sebelum antibiotika digunakan, abses Bezold merupakan penyebab terbanyak terjadinya abses leher dalam otogenik., dan setelah era antibiotika maka kejadian abses Bezold ini menjadi sangat jarang ditemukan. Kejadian kasus ini lebih sering terjadi pada pasien dewasa dibandingkan dengan anak-anak. Hal ini disebabkan karena pneumatisasi mastoid pada anak-anak yang belum sempurna. Adanya infeksi di telinga tengah akan diikuti juga peradangan dan penipisan pada daerah mastoid. Diagnosis abses Bezold dapat ditegakkan berdasarkan temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Perjalanan penyakit ini berlangsung lama dan sulit untuk dideteksi secara dini karena lokasi yang tertutup oleh jaringan otot yang padat sehingga tidak dapat diraba dari luar. Pengobatan abses Bezold meliputi terapi medikamentosa dan operatif. Dengan pemberian antibiotik spektrum luas, drainase pus dari kavum mastoid dan leher dan perencanaan operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya membuat prognosis menjadi lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

15

1.

Chen Yao L, Ng Shu, Wong Mun, et al. Otogenic deep neck abscess: a rare complication of cholesteatoma with acute mastoiditis. Chin J Radiol 2002; 27: 251-6

2.

Spiegel JH, Lustig LR, et al. Contemporary presentation and management of a spectrum of mastoid abscess. The laryngoscope 1998;108:822-8

3.

Nhat M. Doan, MD, Charles Levy, MD, Ziad Deeb, MD, Daniel R. Lucey, MD, MPH. Bezold Abscess: A complication of mastoiditis Diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/463782_3. November 2011]. [Diakses tanggal 7

4.

Acuin, Jose. Chronic Sppurative Otitis Media. BMJ Clinical Evidence. London; January 2007

5.

Gaffney RJ, Dwyer TPO, Maguire AJ. Bezolds abscess. The Journal of Laryngology and Otology 1991; 105:765-6

6.

Smouha EE, Levenson MJ, Anand VK. Modern Presentation of Bezolds Abscess. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery 1989;115:1126-9

7.

Helmi. Anatomi bedah regio temporal. Otitis media supuratif kronis, pengetahuan dasar, terapi medik, masoidektomi, timpanoplasti. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 4-12.

8.

Doan NM, Levy C, et al. Bezolds abscess: a complication of mastoiditis. Infect Med 2003.

9.

Edison B. Bezold abscess with extension to the suprascapular space. Otolaryngology Head Neck Surgery. 1980;88:236-39

10.

Pearson CR, Riden DK. Two cases of lateral sinus thrombosis presenting with extracranial head abd neck abscesses. The Journal of Laryngology and Otology. 1994;108:779-82

16

11.

Furukawa. Acase of Bezolds abscess associated with cholesteatom. Nippon Jibinkoka Gankai Kaiho. 1992;95:1901-5

12.

Maroni G, Fillipis C, Tregnaghi A, Marchese Ragona R, Stafieri A. Bezolds abscess in children: case report and review of the literature. Int J Pediatric Otorhinology 2001;61:173-7

13.

Pulungan

MR.

Pola

Kuman

abses

leher

dalam.

Diunduh

darihttp://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSESLEHER-DALAM-Revisi. [Diakses tanggal 7 Novemver 2011] 14. Harris JP. Darrow DH. Complications of Chronic Otitis Media. In Schuknecht HF, Nadol HF. Surgery of the ear and temporal bone. New York: Raves Press; 1993. p. 171-83 15. Shaumbaugh, Glassock. The simple mastoid operation surgery of the ear. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1990. p.217-21 16. Bezold Abscess: case report and literature review. Diunduh dari http://apps.eistein.br/revista/arquivos/pdf. [Diakses tanggal 17 Februari 2012] 17. Deep Neck Space Infections (updated 08/06). Diunduh dari

http://www.entnyc.com/coclia_deep.pdf. [Diakses tanggal 17 Februari 2012] 18. Al-Serhani AM. Mastoid Abscess: Underlying Disease and Management. The American Journal of Otology. 1996;17:694 19. Bellenger WL, Bellenger HC, Bellenger JJ. Surgery of the middle ear and mastoid. Disease of the Nose Throat and Ear. 9th ed. Philadelphia: Lea and Febringer;1947. p. 689-736.

17

20.

Castillo M, Albernaz VS, Mukherji SK, Smith MM, Weissman JL. Imaging of Bezolds abscess. AJR 1998; 171: 1491-5

21.

www.google.com. Images: Deep Neck Abscess.

18