La[oran Kasus

GASTROPATI NSAID

Oleh :

Lenisha Tantia

2211901020

Pembimbing:

dr. Evy Eryta, Sp.PD

dr. Doni Saputra, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA DUMAI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
pembuatan makalah laporam kasus yang berjudul “Melena Et Causa Gastropathy
NSAID” yang diajukan sebagai persyaratan untuk mengikuti kepaniteraan klinik
senior bagian Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Kedokteran Universitas
Abdurrab Pekanbaru. Penulis berterima kasih yang sebesar-besarnya kepada
dokter pembimbing dr. Evy Eryta,Sp.PD dan dr. Doni Saputra, Sp.PD atas
bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian ilmu penyakit dalam
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini. Penulis menyadari bahwa dalam
pembuatan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan serta jauh dari
kesempurnaan akibat keterbatasan pengetahuan dan kemampuan penulis. Oleh
karenanya, penulis memohon maaf atas segala kekurangan serta diharapkan kritik
dan saran yang membangun dalam rangka perbaikan penulisan. Semoga journal
reading ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak demi perkembangan dan
kemajuan ilmu pengetahuan.
Demikian yang dapat saya sampaikan, mudah-mudahan journal reading ini
dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang
menempuh pendidikan.

Dumai, 16 Desember 2022

Pemulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................ii
PENDAHULUAN...................................................................................................1
TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................2
2.1 Gastropati NSAID..........................................................................................2
2.1.1 Definisi....................................................................................................2
2.1.2 Epidemiologi............................................................................................2
2.1.3 Faktor Resiko...........................................................................................2
2.1.4 Fisiologi Lambung...................................................................................3
2.1.5 Sistem pertahanan mukosa......................................................................4
2.1.5 Patomekanisme gastropati NSAID..........................................................6
2.1.6 Gejala Klinis............................................................................................8
2.1.7 Penegakan Diagnosis...............................................................................9
2.1.8 Diagnosis Banding.................................................................................11
2.1.9 Penatalaksanaan.....................................................................................11
2.1.10 Komplikasi...........................................................................................14
2.1.11 Komplikasi Gastropati NSAID............................................................16
III. STATUS PASIEN..........................................................................................17
3.1 Identitas Pasien.............................................................................................17
3.2 Auto-Anamnesis...........................................................................................17
3.3 Pemeriksaan Tanda Vital..............................................................................18
3.4 Pemeriksaan Fisik Diagnostik......................................................................18
3.5 Resume Pemeriksaan Fisik...........................................................................20
3.6 Tindakan Diagnostik....................................................................................21
3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding................................................................23
3.8 Tindakan Terapi Awal..................................................................................24
3.9 B Planning....................................................................................................24
3.10 Prognosis....................................................................................................24
3.11........................................................................................................Follow Up
.....................................................................................................................24

ii
iii
 I. PENDAHULUAN

Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan

karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab gastropati
adalah efek dari penggunaan NSAID serta beberapa faktor lain seperti alcohol,
stress, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan
dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga
perforasi.
Melena merupakan kondisi terjadinya perubahan feses yang lengket dan
hitam seperti aspal dengan bau yang khas, menunjukkan adanya perdarahan
SCBA (Saluran Cerna Bagian Atas) serta dicernanya darah pada usus halus.
Salah satu penyebabnya berasal dari kelainan pada esofagus, gaster dan
duodenum yang diakibatkan dari penggunaan NSAID jangka Panjang.
Di Eropa dan Amerika Serikat, NSAID merupakan penyebab utama
perdarahan saluran cerna dengan total hampir 50% dari seluruh kasus
perdarahan saluran cerna.2 Di Indonesia sendiri, penyebab utama perdarahan
saluran cerna bagian atas adalah pecahnya varises gastroesofagus sekitar 50%
- 60%, gastritis erosifa hemoragika sekitar 25% - 30%, tukak peptik sekitar
10% - 15% dan karena sebab lainnya < 5%.5,6

1
 II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gastropati NSAID

2.1.1 Definisi
Gastropati adalah terjadinya kerusakan sel epitel mukosa lambung dan
gangguan regenerasi sel epitel tanpa adanya proses inflamasi. Gastropati timbul
akibat adanya iritasi oleh zat kimia (seperti obat anti inflamasi non steroid dan
alkohol), refluks cairan empedu, hipovolemik dan bendungan kronik.

2.1.2 Epidemiologi
Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan prevalensi berbeda
tergantung pada sosial ekonomi demografi dan dijumpai lebih banyak pada pria
usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade
keenam. Di Amerika Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID
secara teratur. Sekitar 70 juta resep ditulis ssetiap tahun, dan 30 miliar NSAID
dijual setiap tahun. Dengan meluasnya penggunaan NSAID telah mengakibatkan
peningkatan prevalensi terjadi gastropati NSAID.
Di Indonesia sendiri, penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian
atas adalah pecahnya varises esofagus yaitu lebih dari 30% dari seluruh kasus
perdarahan saluran cerna bagian atas. Sementara itu, perdarahan saluran cerna atas
yang disebabkan oleh gastropati OAINS hanya sekitar 20%.

2.1.3 Faktor Resiko

1. Usia lanjut >60 tahun
2. Riwayat pernah menderita tukak
3. Riwayat perdarahan saluran cerna
4. Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
5. Menderita penyakit sistemik yang berat
6. Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pylory
7. Merokok

2
8. Meminum alkohol

2.1.4 Fisiologi Lambung

Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri
rongga abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil,
terletak sebelah kiri garis tengah. Ukuran dan bentuk setiap individu bervariasi.
Secara anatomi, lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi
lambung antara lain, penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein,
produksi mucus dan produksi faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi
sel parietal.6,7
Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung :6
1) Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus
2) Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi
pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor intrinsik,
serta sel leher mukosa mensekresi mukus.
3) Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.

Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap :6,7

1) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan
makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini mengakibatkan kelenjar
gastrik menyekresi HCL, pepsinogen, dan menambah mukus.
2) Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung dan
dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di
kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino dan peptida
di lumen dan mungkin distimulasi vagal.
3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki
proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon. Sekresi lambung
distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuju lambung.
Sekresi dihambat oleh hormonhormon polipeptida yang dihasilkan duodenum
jika PH di bawah 2 dan jika ada makanan berlemak. Hormon-hormon ini

3
 meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin dan
hormon pembersih enterogastron.

Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambing dan faktor-faktor yang

mempengaruhi7

Semua signal yang menyebabkan aktivasi pompa proton pada sel parietal
meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen chepalic-vagal atau vagal lambung,
menstimulasi sel-sel parietal melalui reseptor 3 kolinergik-muskarinik
menghasilkan peningkatan Ca2+ sitoplasma dan berakibat aktivasi pompa proton.
Gastrin mengaktivasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan Ca2+ sitoplasma
dalam sel parietal. sel-sel Enterochromaffin-like (ECF) memainkan peranan
sentral, gastrin dan aferen vagal menginduksi pelepasan histamin dari selsel ECL,
yang mana histamin akan menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini
dianggap paling penting untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa reseptor
pada permukaan sel parietal menghambat produksi asam. Reseptor tersebut
meliputi reseptor somatostatin, prostaglandin seri E, dan faktor pertumbuhan
epidermal.6

4
2.1.5 Sistem pertahanan mukosa
Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan
keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahan
mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu : pre-epitel, epitel dan sub-
epitel :
1. Lapisan pre-epitel:
- Sekresi mukus: lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan
yang mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung
melewati lapisan permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung
secara langsung tanpa kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan
lambung.
- Sekresi bikarbonat: sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi
bikarbonat ke zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan
netral pada perbatasan dengan sel epitel.
- Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan
hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.

2. Lapisan epitel :
- Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel
yang sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan.
- Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical
gradient dan mencegah pengasaman sel.
- Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke
dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam
keluar jaringan.
- Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana
akan menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi
vasodilatasi dari prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah
mukosa. Obat-obat yang menghambat sintesis prostaglandin, misalnya
NSAID akan menurunkan sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa
lambung dan ulserasi.

5
 - Faktor pertumbuhan: Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran
seperti: EGF, FGF, TGFα dalam membantu proses pemulihan.

3. Lapisan sub-epitel:
- Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen
dan bikarbonat ke epitel sel.
- Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.

Gambar 2. Komponen pertahanan dan perbaikan mukoda gastroduodenum

2.1.5 Patomekanisme gastropati NSAID

Meskipun hingga kini patogenesis terjadinya Gastropati NSAID masih belum
diketahui secara pasti, secara umum NSAID merusak mukosa lambung melalui 2
mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi
karena NSAID bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping ion
hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID
lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin
menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi
sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu

6
dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan produksi
mukus, bikarbonat, transportasi ion untuk mempertahankan pH, dan membuat
ikatan antar sel. Bila pertahanan preepitelial bisa dilewati akan segera terjadi
restitusi, sel sekeliling mukosa yang rusak terjadi migrasi dan mengganti sel-sel
epitel yang rusak. Pada umumnya sel epitel yang rusak akan sembuh dan
mengalami regenerasi selama 3-5 hari.4,9

Gambar 3. Mekanisme NSAID merusak lambung

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan

prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal
bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi
prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan
COX2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak
dan trombosit dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam
arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga
bertanggungjawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus
menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan

7
atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah
menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.8
Sebagai konsekuensi inhibitor COX, sintesis leukotrien mengalami
peningkatan melalui perubahan metabolisme arakidonat ke 5-lipoxygenase (5-
LOX0). Leukotrien terlibat dalam proses kerusakan mukosa lambung karena
menyebabkan inflamasi dan iskemik jaringan.3

Gambar 4. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung

2.1.6 Gejala Klinis

Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi
dan keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti
ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah
memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan
tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating.
Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan
komplikasi mematikan.2
30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (>
6 minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil

8
studi endoskopi. Hampir 40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka
parah mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan
GI memiliki integritas mukosa normal.2 Gastropati NSAID dapat diungkapkan
dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan gejala sakit, juga mungkin
memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti ucler perforasi
dan perdarahan.7

2.1.7 Penegakan Diagnosis

Diagnosis gastropati NSAID dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis manifestasi klinis
gastritis bervariasi dari tanpa gejala, gejala ringan dengan manifestasi tersering
yaitu heartburn, dispepsia, abdominal discomfort dan nausea, hingga gejala berat
seperti tukak peptik, perdarahan, dan perforasi. Manifestasi klinis lain yang biasa
dirasakan pasien adalah mengalami gangguan pada saluran pencernaan atas
berupa nafsu makan menurun, perut kembung dan perasaan penuh di perut,
muntah, mual dan bersendawa. Jika terdapat pendarahan aktif, dapat terjadi
hematemesis dan melena.3 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan
pada daerah epigastrium dan dapat ditemukan distensi abdomen pada gejala yang
berat.7
Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan EGD
(Esofagogastroduedenoscopy) dan pemeriksaan histopatologi. Tes ini dilakukan
dengan cara memasukkan sebuah selang kecil yang fleksibel (endoskop) melalui
mulut dan masuk ke dalam esophagus, lambung dan bagian atas usus kecil. Pada
EGD dapat dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil dan kadang-kadang
disertai pendarahan kecil. Lesi seperi ini dapat sembuh sendiri. Lesi yang lebih
berat dapat berupa erosi dan tukak multiple, pendarahan luas dan perforasi saluran
cerna.7,8
Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified
Lanza Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai
berikut:
- Grade 0 : Tidak ada erosi atau perdarahan

9
 - Grade 1 : Erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi ≤ 2
- Grade 2 : Erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi
- Grade 3 : Erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi
- Grade 4 : Erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung
- Grade 5 : sudah ada tukak lambung

Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial,

hiperplasia foveolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah
mukosa. Ekspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira sepertiga
bagian atas. Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi NSAID
gambaran histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.8

Gambar 5. gambaran endoskopi dan histolopatologi pada gastropati

Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif
terhadap darah samar.8 Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang
menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria (tidak terdapat asam hdroklorida
dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan

10
makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga
mengidentifikasikan adanya ulkus.8
Selain itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology
melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus serta tes
serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.8

2.1.8 Diagnosis Banding

Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas
maupun dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan:9
1. Varises esofagus
2. Karsinoma lambung
3. Zollinger-Ellison Syndrome
4. Ulkus duodenum

2.1.9 Penatalaksanaan
1. Non medika mentosa
Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika
memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien
dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada
komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit.8
Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang
bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang
berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat
diet lambung yakni:
- Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.
- Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk
menerima
- Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang
ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.

11
 - Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara
bertahap.
- Cairan cukup, terutama bila ada muntah
- Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara
termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima
perseorangan)
- Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa, umumnya tidak
dianjurkan minum susu terlalu banyak.
- Makan secara perlahan
- Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48 jam
untuk memberikan istirahat pada lambung.8

2. Medikamentosa
Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan
yang disebabkan gastropati NSAID:
- coprescription agen gastroprotektif
- penggunaan inhibitor selektif COX-2
- pemberantasan H. pylori.

3. Gastroprotektif
a. Misoprostol
Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk
menggantikan secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh
NSAID. Menurut analisis-meta dilakukan oleh Koch, misoprostol mencegah
kerusakan GI: ulserasi lambung ditemukan dikurangi secara signifikan dalam
kedua penggunaan NSAID, kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum
berkurang secara signifikan hanya dalam pengobatan kronis. Dalam studi-co
aplikasi mukosa misoprostol 200 mg empat kali sehari terbukti mengurangi
tingkat keseluruhan komplikasi NSAID sekitar 40%. Namun, penggunaan
misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek samping terhadap GI. Selain itu,

12
penggunaan misoprostol tidak berhubungan dengan pengurangan gejala
dispepsia.

b. Sukralfat / antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk
gel pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua
regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.
Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat
masih dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang
efektif. Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi
lambung kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.
Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan
mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga
mukosa terlindungi dan nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak
digunakan adalah campuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium
hidroksida. Efek samping yang sering terjadi adalah konstipasi dan diare.

c. H2-reseptor
antagonis H 2 reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan
ulkus sampai pengembangan PPI. Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk
menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam
pencegahan Gastropati NSAID, H2RA pada dosis standar tidak hanya kurang
efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan. Menggandakan
dosis standar (famotidin 40 mg dua kali sehari) secara signifikan menurunkan
kejadian 6 bulan ulkus lambung.

d. Proton-pump inhibitor
Supressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan
sekarang terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-
esofageal-penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi
asam harian dapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali

13
normal setelah molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen.
Omeprazol juga secara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung
yang kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. Proton
Pump Inhibitor yang lain diantaranya lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol dan
Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk
melindungi terhadap cedera mukosa di bagian distal lebih dari usus.

Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurut akibat keberhasilan tetapi

medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu:
 Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)
 Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)
 Tukak gaster dengan sangkutan keganasan

2.1.10 Komplikasi
Pada gstropati NSAID. Dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi
yakni:
1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus
peptikum adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.
2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang
menembus ke dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda
3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa
lambung ke dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau
omentum hepatik.
4. Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi
jaringan parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena
jaringan parut yang terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.
Selain terjadinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID
yang berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal,
pada kulit, maupun sistem syaraf.
Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam glomerulus
mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat filtrasi glomerulus.

14
PGI1 yang diproduksi pada arteriol ginjal juga mengatur aliran darah ginjal.
Penghambatan biosintesis prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, oleh NSAID
menyebabkan penurunan aliran darah ginjal. Pada orang normal, dengan hidrasi
yang cukup dan ginjal yang normal, gangguan ini tidak banyak mempengaruhi
fungsi ginjal karena PGE2 dan PGI2 tidak memegang peranan penting dalam
pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada penderita hipovolemia, sirosis hepatis
yang disertai asites, dan penderita gagal jantung, PGE2 dan PGI2 menjadi penting
untuk mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila NSAID diberikan, akan
terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal bahkan
dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim siklooksigenase dapat
menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada penderita
diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan β-blocker
dan ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga kalium (potassium sparing).
Selain itu, penggunaan NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang
disertai proteinuria yang masif dan nefritis interstitial yang akut.
Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat
perpanjangan waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar
dalam sirkulasi darah mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit ini kemudian
menyumbat dengan endotel yang rusak dengan cepat sehingga perdarahan
terhenti. Agregasi trombosit disebabkan oleh adanya tromboksan A2 (TXA2).
TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari asam arachidonat dengan
bantuan enzim siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat enzim
siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin 512)
sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya
TXA2, maka proses trombogenesis terganggu, dan akibatnya agregasi trombosit
tidak terjadi. Jadi, efek antikoagulan trombosit yang memanjang pada penggunaan
aspirin atau NSAID lainnya disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase
trombosit yang irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID
lainnya). Proses ini menetap selama trombosit masih terpapar NSAID dalam
konsentrasi yang cukup tinggi.

15
 Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa NSAID dapat
meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure) sebanyak kurang
lebih 5 mmHg. NSAID paling kuat mengantagonis efek antihipertensi β-blocker
dan ACE-inhibitor, sedangkan terhadap efek antihipertensi vasodilator atau
diuretik efeknya paling lemah. NSAID yang paling kuat menimbulkan efek
meningkatkan tekanan darah ialah piroksikam.
NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform yang
ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi fotosensitifitas, erupsi-
erupsi vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua
NSAID dapat menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan
aspirin. Menurut studi oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada tahun 1984,
NSAID yang paling sedikit menimbulkan gangguan kulit adalah piroksikam,
zomepirac, sulindak, natrium meklofenamat, dan benaxoprofen.
Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan seperti,
depresi, konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi depersonalisasi,
kejang, dan sinkope. Pada penderita usia lanjut yang menggunakan naproksen
atau ibuprofen telah dilaporkan mengalami disfungsi kognitif, kehilangan
personalitas, pelupa, depresi, insomnia, iritasi, rasa ringan kepala, hingga
paranoid.20 Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitifitas berupa
rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas, asma bronkiale, hipotensi
hingga syok

2.1.11 Komplikasi Gastropati NSAID

Jika tidak tertangani dengan baik, komplikasi gastropati NSAID dapat
muncul pada penderita. Komplikasi tersebut meliputi perdarahan gastrointestinal
(hematemesis, melena), perforasi, striktura, syok hipovolemik, dan kematian.7

16
 III. STATUS PASIEN
3.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Alamat : Jl. Pelajar
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 00512125
Tanggal Masuk : Senin, 11 Desember 2022
Masuk RS Melalui : IGD

3.2 Auto-Anamnesis
Anamnesis dilakukan Selasa, 12 Desember 2022

Keluhan Utama
Sesak, badan terasa lemas 1 bulan ini

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas 1 bulan ini
 Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati 1 bulan ini disertai mual(+),
muntah(-), demam(-).
 Pasien juga mengeluhkan sesak dan dada terasa berdebar-debar 3 hari ini,
sesak hilang timbul, sesak timbul ketika nyeri pada ulu hati
 Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang.

17
  Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sudah 1 bulan ini, BAB 1x dalam
seminggu. Terakhir BAB 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan konsistensi
BAB padat dan berwarna hitam dan hanya sedikit, BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+), stroke(+) ± 1 tahun, Diabetes melitus (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah mengonsumsi obat herbal selama ±1 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.

Riwayat Pekerjaan, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

 Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
 Pasien hanya tirah baring karena stroke
 Pasien makan teratur
 Riwayat alkohol (-), merokok (-)

3.3 Pemeriksaan Tanda Vital

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 Tinggi Badan : 150 cm
 Berat Badan : 40 kg
 Status Gizi : 17,77
 Tekanan Darah : 140/70 mmHg
 Denyut Nadi : 87x/menit
 Suhu Tubuh : 36,8°C
 Frekuensi Nafas : 20x/menit

18
  SPO2 : 99%

3.4 Pemeriksaan Fisik Diagnostik

Pemeriksaan Kepala
 Ukuran dan Bentuk : Normal
 Simetris Wajah : Simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Pemeriksaan Mata
 Kelopak/Palpebra : Edem (-/-)
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
Pemeriksaan Leher
 Inspeksi : tidak tampak kelainan kulit
 Palpasi : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Trakea : Deviasi trakea (-),
 Pemeriksaan Kel. Tiroid : Tidak tampak pembesaran
 Pemeriksaan JVP : 5+2 H2O
Pemeriksaan Thorak
Anterior
 Inspeksi : Statis: normochest, massa (-)
Dinamis: gerakan napas simetris
 Palpasi : Fremitus taktil dbn, nyeri (-)
 Perkusi : Sonor (+/+), redup (-/-)
 Auskultasi : Vesicular, Wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Posterior
 Inspeksi : Dada simetris

19
  Palpasi : Fremitus taktil dbn, nyeri(-)
 Perkusi : Sonor (+/+), redup (-/-)
 Auskultasi : Vesikular, Wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris
anterior
sinistra
 Perkusi : Sonor
o Batas Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
o Batas Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
o Batas Kiri : ICS IV linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur(-)
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak rata
 Palpasi : Bising usus (+)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan ginjal : Ballotment (-)
 Pemeriksaan nyeri CVA : (-/-)
 Pemeriksaan hepar : Hepatomegali (-)
 Pemeriksaan lien : Splenomegali (-)
 Pemeriksaan asites : Shifting dullness (-)
Pemeriksaan Motorik

3333 5555
3333 5555

 CRT : <2 detik

 Akral : Hangat

20
  Edema Tungkai : Tidak terlihat

3.5 Resume Pemeriksaan Fisik

Ny. E 45 tahun datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas 1 bulan ini.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati 1 bulan ini disertai mual(+),
muntah(-), demam(-). pasien juga mengelukan sesak dan dada terasa berdebar-
debar 3 hari ini, sesak hilang timbul, sesak timbul ketika nyeri pada ulu hati.
Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAB
hitam sudah 1 bulan ini, BAB 1x dalam seminggu. Terakhir BAB 2 hari yang lalu.
Pasien mengatakan konsistensi BAB padat dan berwarna hitam dan hanya sedikit,
BAK normal.

3.6 Tindakan Diagnostik

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (HB) 4,1 gr/dL 12-15
Jumlah Leukosit 7.600 mm3 4.000-11.000
Jumlah Trombosit 375.000 mm3 150.000-450.000
HJL: Eosinofil 3 % 0-5
HJL: Basofil 0 % 0-2
HJL: Netrofil Batang 1 % 2-6
HJL: Netrofil Segment 71 % 50-70
HJL: Limfosit 19 % 20-40
HJL: Monosit 6 % 2-8
Jumlah Eritrosit 1.620.000 mm3 4.200.000-6.100.000
MCV 75 Fl 80-100
MCH 25 Fg 27-32
MCHC 33 % 32-36
Hematokrit 12 % 36-52

21
Pemeriksaan Gula Darah
KGD ad Random 125 mg/Dl <140
Faal ginjal
Ureum 108 mg/Dl 20-40
Kreatinin 2,6 mg/Dl 0,5-1,2
Elektrolit/Gas Darah
Natrium 137 mmol/L 125-149
Kalium 4,6 mmol/L 3,35-4,01
Chlorida 109 mmol/L 80,5-96,1

RONTGEN THORAX

22
Kesan :
 Cardiomegali
 Pulmo dalam batas normal

EKG

23
Irama sinus : normal sinus
Heart rate 84x/menit
Axis normal
Normal interval PR
Normal QRS
ST elevasi

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis primer:
 Melena ec gastropati NSAID

Diagnosis banding:
 Ulkus peptikum
 Karsinoma lambung

24
 3.8 Tindakan Terapi Awal
- IVFD Nacl 0,9% 1 kolf/8 jam
- Inj. Furosemid 1x10mg
- Inj. Kalnex 3x100mg
- Inj. Vit K 3x1ml iv
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Injj. Lansoprazole 2x1gr
- Sucralfate 3x1

3.9 B Planning
- Transfusi PRC 1 unit/pre Lasix diberikan pagi dan sore

3.10 Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

3.11 Follow Up
No. Tanggal S O A T
- Badan lemas - Td : 120/80 - Gangguan
- Nadi : perfusi
- Premed
86x/menit jaringan
lasix
- Suhu : 36,7oC perifer
1. 12/12/2022 - Transfusi
- RR : 22x/menit
PRC 6
- SpO2 : 84%
kolf
- HB: 4,1 gr/dl

- Gangguan - Ivfd Nacl

- Td : 170/100
perfusi 0,9%/ 8
- Nadi :
- Badan lemas jaringan jam
84x/menit
- Tidak nafsu perifer - Transfuse
2. 13/12/2022 - Suhu : 36,5oC
makan PRC 5
- RR : 20x/menit
kolf 2/
- SpO2 : 98%
hari

25
26
 II. PEMBAHASAN
Pasien perempuan usia 45 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama badan
terasa lemas dan nyeri pada ulu hati, dan BAB berwarna hitam keluhan dirasakan
sudah 1 bulan ini disertai mual(+), muntah(-), demam(-). Pasien juga
mengeluhkan sesak dan dada terasa berdebar-debar 3 hari ini, sesak hilang timbul
semakin terasa berat saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat, dan nafsu
makan berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sudah 1 bulan ini, BAB
1x dalam seminggu. Terakhir BAB 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan BABnya
masih berwarna hitam dan hanya sedikit dengan konsistensi padat, BAK normal.
Pasien sebelumnya pernah mengkonsumsi obat herbal selama kurang lebih 1
tahun. Hal ini sesuai dengan mekanisme NSAID menginsukdi tractus gastro
intertinal, dalam sebuah referensi NSAID merusak mukosa lambung melalui 2
mekanisme yaitu topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi
karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion
hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID
lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin
menurun secara bermakna.
Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat
penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara
menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat
dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung
duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan
hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi
balik ion hydrogen.
Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung
duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur
hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang memproduksi
mukus), tanpa meningkatkan aktivitas proliferasi.
Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan
prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal
bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi

27
prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan
COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak
dan trombosit serta berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam
arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga bertanggung
jawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus
menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan
atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah
menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.
Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan
produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2,
terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting
metabolisme asam arakidonat terhadaplipoxygenase jalur 5. Leukotrien yang
memberikan kontribusi terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong
iskemia jaringan dan peradangan.
Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh
mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor-α mengarah ke peningkatan
adheren dan aktivasi neutrofil-endotel. Wallace mendalilkan bahwa pengaruh
NSAID terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis
kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme utama: (1) oklusi
microvessels lambung oleh microthrombi menyebabkan aliran darah lambung
berkurang dan kerusakan sel iskemik, (2) meningkatkan pembebasan dari radikal
bebas yang berasal oksigen. Oksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam
lemak tak jenuh dari mukosa menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan
jaringan. NSAID tidak hanya merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran
pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal
parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut pada pasien yang memiliki
faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal
jantung.

28
 III. KESIMPULAN
Gastropati NSAID adalah gejala gastropati yang mengacu kepada
spektrum komplikasi saluran cerna bagian atas yang dihubungkan oleh
penggunaan obat anti inflamasi non steroid dengan durasi waktu tertentu, dan
biasanya disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAID.
Penggunaan OAINS sebagai obat penekan nyeri dapat mempengaruhi
terjadinya gastritis melalui dua mekanisme yaitu mekanisme lokal dan sistemik.
Pada mekanisme lokal gastritis terjadi karena OAINS bersifat lipofilikdan asam,
sehingga mempermudah penangkapan ion hidrogen masuk mukosa lambungdan
menimbulkan kerusakan. Pada mekanisme sistemik, gastritis terjadi karena
kerusakan mukosa akibat produksi PG yang menurun secara bermakna, dimana
PG khususnya PGE merupakan substansi sitoproteksi yang amat penting bagi
mukosa lambung.
Diagnosis gastropati NSAID dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat ditemukan
gejala gastrointestinal seperti dispepsia, heartburn, abdominal discomfort, dan
nafsu makan menurun, perut kembung dan perasaan penuh di perut, mual, muntah
dan bersendawa. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pada daerah
epigastrium dan dapat ditemukan distensi abdomen pada gejala yang berat. Untuk
pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan EGD
(Esofagogastroduedenoscopy) dan pemeriksaan histopatologi.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. A comparison of efficacy between

rebamipide and omeprazole in the treatment of nsaids gastropathy. The
Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy
Vol. 5, No. 3, December 2004; p.89-94.
2. Tugushi M. Nonsteroidal anti inflamatory drug (NSAID) associated
gastropathies [online]. World Medicine [cited January 28 2011]. Available
from: http://www.worldmedicine.ge/?
Lang=2&level1=5&event=publication&id=39
3. Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.335-7.
4. Scheiman JM. Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced
gastropathy. In: Kim, Karen (editor). Acute gastrointestinal bleeding;
diagnosis and treatment. New Jersey: Humana Press Inc. 2004. p.75-93
5. Becker JC, Domschke W, Pohie T. Current approaches to prevent NSAID-
induced gastropathy – COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol
58 :6.2004; p.587–600
6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson LM
(editors). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6 Vol.1.
Jakarta: Penerbit ECG. 2002. p.417-35.
7. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.338-48.
8. Anonim. Kerusakan lambung akibat NSAID. Otuska Indonesia [online]. 2008
[cited January 28 2011]. Available from: http://www.otsuka.co.id/?
content=article_detail&id=144&lang=id

30
9. Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential diagnose & workup.
Emedicine [online]. 2009 [cited January 28 2011]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview
10. Almatsier S (editor). Diet penyakit lambung. In: Penuntun diet edisi baru.
Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. 2007. p.108-16.
11. Tjay TH, Rahardja K. Analgetika antiradang dan obat-obat rema. In: Obat-
obat penting; khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta: Elex
Media Komputindo. 2007. p.321-47.
12. Anonim. Obat anti inflamasi nonsteroid part 1. FKUNSRI [online]. 2008
[cited January 28 2011]. Available from:
http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasinonsteroid-part-

31