Laporan Kasus

MIELOPATI SERVIKAL
Putri Pratiwi

Pembimbing:
dr. Christianus U. Rumantir, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2013
 IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. SB
Umur 55 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Betung Satu/ Bunut/ Pelalawan
Agama Islam
Status perkawinan Kawin
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS 18 Desember 2013
Medical Record 837908

Keluhan utama:
Kelemahan pada keempat anggota gerak
 Riwayat Penyakit Sekarang

• 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluhkan lemah pada kedua lengan dan
tungkai yang makin lama makin bertambah berat
secara bersamaan. Pasien tidak bisa menggerakkan
lengan dan tungkai sama sekali. Kelemahan
disertai nyeri pada leher disekitar tulang belakang,
tidak menjalar, seperti berdenyut, tidak hilang
dengan istirahat. Leher terasa sangat sakit, pasien
tidak bisa menoleh maupun menekukkan leher.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien juga merasakan mati rasa di seluruh lengan dan
tungkai hingga tidak merasakan jari tangannya terbakar.
BAB belum ada sejak 3 hari terakhir, dan BAK sulit,
seperti rasa tertahan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD
Selasih,dilakukan dilakukan pemasangan kateter,
pemeriksaan rontgen leher, dan diberi obat namun nyeri
dirasakan tidak berkurang. Menurut dokter, sebaiknya
dilakukan MRI leher, namun karena tidak tersedianya alat
di RS tersebut, pasien dirujuk ke RS AB. Pasien kemudian
dilakukan MRI dan didapatkan hasil spondilitis.
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Sejak 4 bulan sebelumnya pasien merasa

kedua lengan dan tungkai terasa kebas, lemah,
secara bersamaan dan nyeri di leher yang
hilang timbul, namun belum mati rasa. Seiring
berjalannya waktu, keluhan dirasakan semakin
memberat. Riwayat batuk lama dan batuk
darah (-), berkeringat banyak pada malam hari
(-), demam (-), berat badan dirasakan semakin
lama semakin berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat batuk yang lama, • Tidak ada anggota keluarga
batuk berdarah, dinyatakan
pernah menderita TBC,
maupun mengkonsumsi
obat paru selama 6
bulan/lebih disangkal
• Riwayat pernah menderita
tumor disangkal.
• Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
yang memiliki keluhan
batuk yang lama, batuk
berdarah, dinyatakan
pernah menderita TBC,
maupun mengkonsumsi
obat paru selama 6
bulan/lebih.
 RESUME ANAMNESIS
• Ny. SB, 55 tahun datang dengan keluhan
utama kelemahan pada lengan dan tungkai
yang bersifat kronik progresif sejak 4 bulan
SMRS disertai nyeri leher belakang seperti
berdenyut, tidak menjalar, bertambah saat
aktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien
juga mengeluhkan tangan dan kaki mati rasa,
buang BAK sulit, seperti rasa tertahan.
Dilakukan MRI, hasil spondilitis.
 PEMERIKSAAN FISIK
• KEADAAN UMUM
– Tekanan darah : kanan : 120/80mmHg, kiri :120/80mmHg
– Denyut nadi : kanan : 88 x/mnt,teratur, kiri :88 x/mnt, teratur
– Jantung : HR :88 x/mnt, irama teratur
– Respirasi : 20x/mnt Tipe : abdominothorakal
– Paru
• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-/-)
• Palpasi : fremitus kiri = kanan
• Perkusi : sonor kiri = kanan
• Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
– Leher belakang :
• Inspeksi : tampak 1 benjolan tanpa tanda-tanda inflamasi
• Palpasi : teraba 1 massa bulat, lunak, batas tegas, permukaan rata,
tidak nyeri, dengan ukuran 5x5x3 cm.
– Kelenjar getah bening : tidak teraba.
 STATUS NEUROLOGIK
• KESADARAN : Composmentis GCS :
E4M6V5
• FUNGSI LUHUR : Normal
• KAKU KUDUK : Tidak ada
• SARAF KRANIAL : dalam batas normal
 SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan 4 4 Kesan:

Lengan atas 3 3 tetraparese

Lengan 0 0

bawah Hipotonus Hipotonus

Tangan Atrofi Atrofi

Tonus (-) (-)

Trofi
Ger.involunter
 SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas bawah Tetraparese
0 0
Kekuatan
0 0
Tungkai atas
0 0
Tungkai bawah
hipotonus hipotonus
Kaki
Atrofi Atrofi
Tonus
(-) (-)
Trofi
Ger.involunter
 SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri Keterangan

Badan
(-) (-) Normal
Trofi
(-) (-) Normal
Ger. involunter
(-) (-)
Ref.dinding
perut
SISTEM SENSORIK
 REFLEKS
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
↑ ↑ meningkat
Biseps
↓ ↓ menurun
Triseps
KPR ↓ ↓ menurun
↓ ↓ menurun
APR
Patologis
Babinski (-) (-) Ditemukan refleks patologis
(-) (-) Tidak ditemukan refleks
Chaddock
(+) (+) primitif
Hoffman Tromer
(-) (-)
Reflek primitif :
Palmomental (-) (-)
Snout
 SISTEM OTONOM
• Miksi : retensio urin, terpasang kateter
• Defekasi : konstipasi

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak
terbatas
Patrick : -/- Kontrapatrick : -/-
Valsava test : -/- Brudzinski : -/-
 RESUME PEMERIKSAAN
• Keadaan umum
– Kesadaran : Composmentis
– Tekanan darah : 120/80 mmHg
– Pernafasan : 20 kali/menit
– Paru : Dalam batas normal
– Punggung belakang : gibbus (-), tanda-tanda peradangan (-)

– Kelenjar getah bening : tidak teraba

• Fungsi luhur : Dalam batas normal
• Status gizi : kesan BB lebih
• Saraf kranial : Dalam Batas normal
 RESUME PEMERIKSAAN
• Motorik : ekstremitas atas : 4/3/0 4/3/0
Hipotonus, atrofi
Ekstremitas bawah 0/0/0 0/0/0
Hipotonus, atrofi
• Sensorik : protopatik dan proprioseptik
berkurang setinggi C5 ke bawah
• Kordinasi : sulit dinilai
• Otonom : Gangguan BAB dan BAK.
• Refleks Fisiologis : bisep meningkat, refleks fisiologis
lain menurun
• Refleks Patologis : Hoffman-Tromer (+/+)
 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Kimia Foto

rutin darah thorax PA

Foto servikal MRI servikal Analisis

AP/Lat dengan kontras LCS

Biopsi
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Rutin ( 8 Desember 2013)
Hb : 13,6 gr% Leuko : 7000/mm3
Plt: 441.000 /mm3 Ht : 40 vol%
 
• Kimia Darah (8 Desember 2013)
GDS : 117 mg/dl Chol : 234 mg/dl
HDLD : 38 mg/dl TG-B : 122 mg/dl
ureum : 23 mg/dl Crea : 0,6 mg/dl
Uric : 6,4 mg/dl AST : 16 IU/L
ALT : 11 IU/L
Foto servikal (18 Desember 2013)
RO thorax (18 Desember 2013)
MRI dengan kontras
(10 Desember 2013)
 MRI servikal dengan kontras:

• Alignment baik, tak tampak listhesis.

• Tampak destruksi corpus C5, C6, C7 terutama C6-C7 yang membentuk paravertebral abses dengan perluasannya ke epidural yang
menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat dan penekanan pada medulla spinalis. Pemberian kontras menunjukkan
enhance pada dindingnya. Discus C5-6, C6-7 sempit, discus-discus lainnya dessicated. Tampak penyempitan foramen neuralis C5-
6, C6-7 bilateral. Medulla spinalis tampak hyper-intense di T2TSE/STIR pada C5,6,7.

Kesan:

• Spondylitis pada corpus vertebra C5, C6, dan C7, dengan pembentukan para-vertebral abses
yang meluas ke epidural dan menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat serta
penekanan pada medulla spinalis pada level tsb.
 PENATALAKSANAAN
• Umum
– Diet tinggi kalori tinggi protein.
– Tirah baring, cegah ulkus dekubitus.
• Khusus
– IVFD RL 16 tpm
– Metilprednisolon 3x125 mg IV
– Ranitidin tab 3x150 mg
– Konsul orthopedi
 Hasil konsul bedah orthopedi:

• Kesan: spondilitis susp TB C5-6,7

• Saran: operasi anterior debridemen , dan konsul paru untuk terapi TB
• Hasil konsul Paru:
• Pasien dengan keluhan batuk (+)
• Diagnosis: spondilitis + susp TB
• Terapi: OAT kategori I, OBH syr 3x1 cth.
• Saran : untuk dilakukan operasi dengan GA  toleransi paru  spirometri.
PEMBAHASAN
 Mielopati

Definisi

• gangguan fungsi atau struktur dari medulla spinalis oleh adanya lesi komplit atau
inkomplit

Etiologi

• Lesi traumatik, neoplasma, lesi vaskuler, lesi inflamasi, proses degeneratif dan
penyakit sistemik
 Kriteria Diagnosis Mielopati

• Anamnesis
– Lemah/lumpuh anggota gerak, gangguan buang air kecil
dan buang air besar, gangguan sensibilitas.
• Pemeriksaan fisik
– Parese/plegi tipe UMN (tergantung lokasi lesi, dapat
dijumpai gejala UMN atau campuran UMN dan LMN),
hipestesi/anestesi segmental, gangguan fungsi otonom.
• Kejadiannya dapat akut, subakut, kronik progresif.
• Tidak ditemuinya tanda-tanda radang atau
penyebabnya tidak diketahui.
 Pemeriksaan Penunjang

Lab Radiologi Lain

Darah rutin
Foto polos vertebra
MRI
Kimia darah
Mielografi
Urin rutin
Bone scanning
CT-mielografi
LCS
 Klasifikasi
• Tumor primer
– Jinak, yang berasal dari
• tulang; osteoma dan kondroma
• serabut saraf : neurinoma (Schwannoma)
• selaput otak : Meningioma
• jaringan otak; Glioma, Ependimoma
– Ganas, yang berasal dari:
• Jaringan saraf, seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma
• sel muda seperti Kordoma.
• Tumor sekunder
– Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut,
pelvis dan tumor payudara.
Klasifikasi

Lokasi dan hub. duramater

Ekstradural

Intradural

Ekstrameduler

Intrameduler
(A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular
(C) Tumor Ekstradural
 Epidemiologi

•15% dari total tumor SSP

AS •Insiden 0,5-2,5 kasus/100.000 penduduk/

tahun.
•25% servikal, 55% thorakal dan 20% lumbosakral

Indone
•?
sia
 Epidemiologi

Intradural intramedular Intradural

Lokasi
• Ependymoma (3%) ekstramedular
• Servikal (25%)
• Astrositoma (3%) • Schwanoma (53,7%)
• Thorakal (55%)
• Hemangioblastoma • Meningioma (25%
• Lumbosakral (20%)
(3-13%) dari tumor spinal)
 Patofisiologi
K
o
m
p
resiP
r
p
o
ase
d
d
aesak
m
r
eu
d
a
u
n
lag
s
d
p
ial
m
n
alis
kan
d
alis
s
n
p
rai
n
d
iksal
n
eu
ralis

T
u
m
o
r

b
e
s
a
r

g
e
j
a
l
a

d
a
p
a
t

t
i
m
b
u
l

k
a
r
e
n
a

k
o
n
t
u
s
i
o

M
S

k
a
r
e
n
a

d
a
l
a
m

p
e
r
g
e
r
a
k
a
n

c
o
l
u
m
n
a

v
e
r
t
e
b
r
a
l
i
s
.
 Gejala klinis

Prephase •gejala yang tidak jelas

Gejala •Nyeri radikuler
pertama •Atrofi otot

•Motorik  paresis spastik

Gejala kedua •Kolumna posterior  ataksia, parestesi, baal
•Otonom

Gejala lanjut – •Sensorik

•Motorik
transeksi komplit •otonom
Gejala Tumor ekstrameduler Tumor intrameduler

Nyeri spontan Mempunyai tipe dan distribusi Mempunyai tipe membakar,

radikuler dan merupakan gejala tidak mempunyai lokalisasi
dini yang penting yang jelas.

Sensibilitas Tipe Brown Sequard Terdapat disosiasi dan

perubahan berbercak
Gangguan eksteroseptif pada Lebih jelas daripada level lesi. Kurang jelas daripada level
daerah sakral Gangguan seakan bertambah ke lesi. Gangguan seakan
arah kranial. bertambah ke kranial dan
kaudal.
Lower motor neuron Segmental Jelas dan tersebar, disertai
atrofi dan fasikulasi.
Upper motor Jelas dan timbul dini Tidak jelas dan timbul pada
fase lanjut.
Gangguan traktus piramidalis Pada saat dini Pada saat sudah lanjut

Gangguan trophi Tidak jelas Jelas

Pemeriksaan Penunjang
 Pentalaksanaan

dexamethasone

• 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan

neurologis).

berdasar evaluasi radiografik

• Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi
bertulang; analgesik untuk nyeri.
• Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua
level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.
 Pentalaksanaan
Penatalaksanaan darurat

• bila >80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan
harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.
• bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.

Radiasi

• tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna

Pembedahan

• Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis biopsi

• Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
• Kegagalan radiasi
• Rekurensi setelah radiasi maksimal.
 Prognosis

Gambaran PA yang agresif  prognosis yang buruk

terhadap terapi.

Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat

bergantung pada status pre operatif pasien.

Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur

(>60 tahun).
 DASAR DIAGNOSIS

diagnosis klinis

• Didapatkan gangguan motorik berupa nyeri leher, tetraparese, gangguan sensoris berupa
hipestesi dan gangguan sistem otonom berupa inkotinensia uri dan konstipasi.

diagnosis topik

• Pada pasien ini ditemukan hipestesi setinggi medulla spinalis C5.

 DASAR DIAGNOSIS

diagnosis etiologik

• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gambaran penyakit berupa nyeri pada leher, disertai
tetraparese yang berjalan kronik progresif, yang diikuti dengan hipestesi, kelainan otonom, tanpa disertai
adanya tanda-tanda infeksi. Hal ini menunjukkan adanya suatu SOL medula spinalis

diagnosis banding

• spondilitis yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, dengan gejala yang

hampir sama.
 Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

darah rutin dan •mengevaluasi kondisi umum pasien.

kimia darah

Ro. Thoraks •menemukan fokus infeksi di paru bila ada, 2/3

kasus menunjukkan lesi radiologis TB paru.
PA
Ro. Vertebra cervical •mencari bukti adanya SOL di tulang
AP dan lateral belakang, 67-85% abnormal.
Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

MRI dengan •bukti adanya lesi kompresif, dan

membantu menyingkirkan spondilitis.
kontras

Biopsi •diagnosis pasti mielopati yang terjadi.

Analisis LCS
•mencari tanda-tanda keganasan berupa peningkatan protein
dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel
keganasan
 Dasar diagnosis

Dasar diagnosis akhir

• Diagnosis akhir pada pasien ini belum bisa ditegakkan karena belum dilakukan
biopsi.

Dasar penatalaksanaan

• Metilprednisolon digunakan sebagai antiinflamasi dan antioksidan

• Ranitidine diberikan untuk mencegah efek samping metilprednisolon pada
lambung berupa ulkus peptikum.
TERIMA KASIH