Laporan Kasus: Nefrolithiasis

Dokter Pendamping:
Disusun Oleh: dr. Mahirrokhman Difa
 Identitas Pasien

Nama : Tn. MS
Jenis Kelamin :L
Usia : 70 tahun
Alamat : Srisawahan Punggur
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 2 September 2023
Tanggal pemeriksaan : 2 September 2023
 Anamnesis

Keluhan Utama
• BAK bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang

• BAK bercampur darah, BAK kurang lancar sudah 1 minggu SMRS, belum BAB sejak 3 hari SMRS.
Keluhan disertai lemas dan pucat
Riwayat Penyakit Dahulu
• HT (-), DM (-), stroke (-), riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• HT (-), DM (-), stroke (-), riwayat operasi (-)

Riwayat Pengobatan
• Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesadaran Tanda-Tanda Vital

• Tampak sakit • Composmentis • TD: 130/80 mmHg

sedang (E4V5M6) • HR: 80x/menit
• RR: 20x/menit
• Suhu: 36,6oC
• SpO2: 98% RA
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Normocephal, rambut tidak
Jantung
mudah dicabut, berwarna hitam.
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS V linea
Mata midclavicularis sinistra
CA (-/-), SI -/-, RCL +/+, RCTL
+/+, Perkusi: Batas jantung kanan pada ICS IV linea
Pupil Isokor ±3 mm parasternalis dextra, Batas jantung kiri pada ICS IV
linea parasternalis sinistra, Batas kiri bawah pada
Leher ICS VI linea axillaris anterior sinistra.
Pembesaran KGB (-), trakea deviasi (-) Auskultasi: BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Abdomen
Paru Inspeksi: perut tampak datar
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar, lien dan
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, skar (-), ginjal tidak teraba.
diameter AP:T (1:2) Perkusi: Timpani pada keempat kuadran
Palpasi: Fremitus vokal dan taktil paru kanan = kiri abdomen, shifting dullnes (-), CVA +/-
Perkusi: Sonor dikedua lapang paru Suprapubis: fullblas (-). OUE darah (-)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, Auskultasi: BU (+) 15x/menit normal
wheezing -/-

Kulit Ekstremitas
Sawo matang, pucat (-) Ekstremitas Atas dan Bawah: dbn
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 5.390 4.400-11.300/uL
Basofil 0 0-1%
Eritrosit 3,7 (L) 4,3-5,9x106/uL
Eosinofil 2 1-6%
Hb 10,6 (L) 13,5-17,5 gr%
Neutrofil 0 2-6%
Ht 31 (L) 40-52 gr%
MCV 86 80-96 fL Limfosit 27 (L) 30-40%

MCH 29 28-33 pg/mL Monosit 13 (H) 2-10%

MCHC 34 33-36 g/dL GDS 125 mg% 70-180mg%
Trombosit 299.000 150-450 x 103/uL Ureum 69 (H) 15-50mg%

Kreatinin 1,8 (H) 0,67-1,17u/L

 Pemeriksaan Penunjang (Urine Lengkap)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Eritrosit Positif 3 Negatif Sel epitel 4-5 Negatif
Warna urine Merah Kuning Leukosit 90-100 0-5
Kejernihan Keruh Jernih Eritrosit 80-90 0-1
Leukosit Positif 1 Negatif Bakteri Positif 1 Negatif
pH 5,0 4,5-7,5 Calcium oxalate Negatif Negatif
Protein Positif 3 Negatif Kristal Negatif Negatif
Keton Positif 1 Negatif Calcium Phospat Negatif Negatif

Bilirubin Positif 1 Negatif Triple Prosphat Negatif Negatif

Nitrit Positif 1 Negatif

 Pemeriksaan Penunjang
1. BNO AP (2 September 2023)

• Udara usus dan fecal material

prominent
• Nefrolithiasis dextra multiple,
terbesar 30mmx13mm, et sinistra
multiple, terbesar 44mmx32mm.
• Phlebolith
• Spondilosis VL2-5
• Kompresi VTh12
 Pemeriksaan Penunjang
2. USG Urologi (2 September 2023)

• Pielonefritis dextra
• Nefrolithiasis dextra multiple, terbesar 10mm, et sinistra
multiple, terbesar 9mm
• Hidronefrosis dextra grade I et sinistra grade IV
• Blood clot di VU
• Prostat tak valid dinilai
 Resume
• Tn.MS, 70 tahun, datang keluhan BAK bercampur darah sejak 1 minggu SMRS
disertai BAK kurang lancar.
• Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri ketok CVA dekstra. Pada pemeriksan penunjang
ditemukan anemia normositik normokrom (Hb 10.6), ureum meningkat 69, kreatinin
1.8, analisa urin: warna urin merah, leukosit 90-100, eritrosit 80-90, bakteri positif 1.
• Pemeriksaan Penunjang lainnya: BNO-AP (udara usus dan fecal material prominent,
nefrolithiasis dextra multiple, terbesar 30mmx13mm, et sinistra multiple, terbesar
44mmx32mm; Phlebolith; Spondilosis VL2-5; Kompresi VTh12) dan USG urologi
(Pielonefritis dextra; Nefrolithiasis dextra multiple, terbesar 10mm, et sinistra
multiple, terbesar 9mm; Hidronefrosis dextra grade I et sinistra grade IV)
 Diagnosis Klinis Tatalaksana Awal

1. Hematuria ec Nefrolitiasis Bilateral - IVFD RL 500cc/12 jam iv

- Inj. Asam Traneksamat 500mg/5ml
PO:
- Paracetamol 3x500mg
- Omeprazole 2x20mg

-Konsul dr.Harris, Sp.B (advice: USG

Urologi dari ruangan)
 Follow-up
Tanggal S O A P

02/09/23 BAK bercampur KU sedang, Kes CM Nefrolithiasis - IVFD RL 500cc/12 jam iv

darah, lemas dan TD 130/80, HR 88, RR Bilateral - Inj. Asam Traneksamat
pucat 20, T 36.6, SpO2 98% 500mg/5ml
RA PO:
Nyeri ketok CVA +/- - Paracetamol 3x500mg
- Omeprazole 2x20mg

03/09/23 BAK bercampur KU sedang, Kes CM Nefrolithiasis - IVFD RL 500cc/12 jam iv

darah, lemas dan TD 130/80, HR 88, RR Bilateral - Inj. Asam Traneksamat
pucat 20, T 36.6, SpO2 98% 500mg/5ml
RA - Inj. Ketorolac 30mg/12 jam iv
Nyeri ketok CVA +/- PO: Ranitidine 1x150mg,
Ciprofloxacin 1x500mg

04/09/23 BAK bercampur KU sedang, Kes CM Nefrolithiasis - IVFD RL 500cc/12 jam iv

darah, lemas dan TD 130/80, HR 88, RR Bilateral - Inj. Cefuroxim 750mg/12 jam iv
pucat. 20, T 36.6, SpO2 98% (antibiotik profilaksis operasi)
Rencana OP RA
Nyeri ketok CVA +/-
 Laporan Operasi

Tindakan operasi nefrolitotomy sinistra dilakukan pada tanggal 04 September

2023 di RS Mardi Waluyo. Hasil: batu staghorn di dangkat menggunakan tang
batu, didapatkan batu staghorn dengan ukuran 3 cm, dan batu2 kecil ukuran 0,5
cm sebanyak 5 buah.
TINJAUAN PUSTAKA
 Nefrolithiasis

● Nefrolithiasis (batu ginjal) suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih
batu di dalam pelvis atau kaliks dari ginjal akibat faktor intrinsik dan
ekstrinsik.
● Faktor intrinsik meliputi umur, jenis kelamin, dan keturunan, sedangkan
faktor ekstrinsik yaitu kondisi geografis, iklim, kebiasaan makan, zat yang
terkandung dalam urin, pekerjaan, dan sebagainya

Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
 Epidemiologi

Prevalensi
• 12% populasi di dunia terkena
nephrolithiasis
• Insidensi 600.000 kasus/tahun di
Amerika
• Korelasi dengan penyakit ginjal
kronik, CKD stage akhir, penyakit
CVS, diabetes, dan hipertensi.
• Laki-laki (2) : perempuan (1)

Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
 Etiologi dan Faktor Risiko
● Nefrolithiasis dari batu kalsium (80%), terdiri dari kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Lainnya
terdiri asam urat, struvite (magnesium ammonium fosfat), dan batu sistin

Riwayat penyakit dahulu: batu ginjal (risiko 15% tahun pertama; 50% pada
Faktor 10 tahun selanjutnya)

Risiko Riwayat penyakit keluarga: 2,5 kali berisiko

Peningkatan absorpsi oksalat akibat malabsorpsi

Infeksi traktus urinarius: urease produksi bakteri  struvit

Kurang minum

Riwayat DM, obesitas, gout, hipertensi

pH urin <5,5  produksi asam urat

Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
 Patofisiologi

Zat terlarut
Perubahan fisiko- mengendap dalam
kimia dan urin menyebabkan
supersaturasi urin pemadatan dan
konkresi kristal

pH dan konsentrasi
Pembentukan batu
spesifik zat berlebih
kalsium, fosforus,
mempengaruhi
asam urat, oksalat,
transformasi cairan
sistin
menjadi padat

Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
 Manifestasi Klinis
● Umumnya asimptomatik ketika batu hanya di
ginjal
● Batu sampai ke ureter: nyeri akut yang
berpindah ke suprapubik (kolik, tajam, dan
nyeri berat)
● Keluhan lain: mual dan muntah, BAK
sedikit-dikit
● Hematuria juga dapat terjadi akibat cedera
pada saluran genitourinaria
● Jika ada infeksi: demam, menggigil, bahkan
sampai syok sepsis

Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
 Diagnosis
● Anamnesis keluhan batu ginjal. Nyeri kolik dibagi menjadi 3 fase
● Pemeriksaan Fisik bermakna: nyeri costovertebral, nyeri testis pada pria

Fase Penurunan
Fase Akut Fase Konstan
Nyeri
• Serangan mendadak • Nyeri menetap atau • Nyeri berangsur
dan akut hilang menghilang
• Terus menerus, • Durasi: 1-4 jam, max • Durasi: 1,5 jam-3
terasa sangat parah 12 jam jam
dan menyiksa
• Intensitas nyeri 30
menit-6 jam
1. Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
2. Rasyid N, Wirya G, Duarsa K, Atmoko W, Bambang P, Noegroho S, et al. Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2018.
3. Skolarikos A, Neisius A, Petřík A, Somani B, Thomas K, Gambaro G. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2022.
 Klasifikasi Nefrolithiasis
Ukuran Lokasi Komposisi Batu

• 1 atau 2 dimensi. • Kaliks ginjal • Batu kalsium (batu

• Terbagi berbagai superior, kaliks ginjal kalsium oksalat dan
ukuran: 5 mm, 5-10 medial, kaliks ginjal batu kalsium fosfat),
mm, 10-20 mm, dan inferior, pelvis • Batu magnesium
>20 mm renalis, ureter ammonium fosfat
proksimal atau (struvit)
distal, dan buli • Batu apatit, batu
(kandung kemih) sistin, batu asam
urat, batu
ammonium urat,
batu xantin, dan
batu obat-obatan
1. Rasyid N, Wirya G, Duarsa K, Atmoko W, Bambang P, Noegroho S, et al. Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2018.
2. Skolarikos A, Neisius A, Petřík A, Somani B, Thomas K, Gambaro G. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2022.
 Klasifikasi Nefrolithiasis (2)

Karakteristik Foto Polos

• Batu bersifat radioopak

atau radiolusen
• Radioopak (kalsium
oksalat dan batu kalsium
fosfat); Radiolusen (batu
asam urat, amonium urat,
dan batu obat-obatan)
• Opasitas rendah: batu
apatit dan sistin

1. Rasyid N, Wirya G, Duarsa K, Atmoko W, Bambang P, Noegroho S, et al. Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2018.
2. Skolarikos A, Neisius A, Petřík A, Somani B, Thomas K, Gambaro G. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2022.
 Pemeriksaan Penunjang

Lab Urinalisis Foto BNO AP USG

Dapat digunakan, Dapat

meskipun batu identifikasi batu
Fungsi renal Elektrolit urin asam urat susah pada kaliks
diidentifikasi ginjal, pelvis
ginjal
pyeloureteric
and vesico-
ureteral
pH urin junctions

Wilcox CR, Whitehurst LA, Cook P, Somani BK. Kidney stone disease: an update on its management in primary care. Br J Gen Pract. 2020 Mar 26;70(693):205-206. doi:
10.3399/bjgp20X709277. PMID: 32217603; PMCID: PMC7098514.
 Diagnosis Banding

Apendisitis Kehamilan
Pielonefritis Torsio Testis
Akut Ektopik
• Nyeri kanan • Pada WUS, • Tanda ISK • Nyeri perut
bawah dibedakan dan nyeri bawah dan
• Urinalisis dengan tes CVA testis
normal kehamilan • Dapat
• Tidak • Pemfis: nyeri bersamaan
ditemukan goyang apabila batu
batu ginjal serviks menyebabka
pada USG n obstruksi
atau CT-scan

Wilcox CR, Whitehurst LA, Cook P, Somani BK. Kidney stone disease: an update on its management in primary care. Br J Gen Pract. 2020 Mar 26;70(693):205-206. doi:
10.3399/bjgp20X709277. PMID: 32217603; PMCID: PMC7098514.
 Tatalaksana
● Penanganan awal, atasi nyeri dengan NSAID dan berikan cairan untuk atasi dehidrasi pada
pasien.
● Tujuan utama tatalaksana pada pasien nefrolitiasis adalah mengatasi nyeri, menghilangkan
batu yang sudah ada, dan mencegah terjadinya pembentukan batu yang berulang.

• Gelombang kejut yang dihasilkan di luar tubuh untuk

Extracorporeal menghancurkan batu di dalam tubuh. Batu akan
Shockwave dipecah menjadi bagian-bagian yang kecil sehingga
mudah dikeluarkan melalui saluran kemih
Lithotripsy (ESWL) • Indikasi: ukuran <20mm

Percutaneus • Memasukan alat endoskopi ke dalam kalises melalui

Nephro Litholapaxy insisi pada kulit  Batu dipecah menjadi fragmen kecil
• Lini pertama untuk ukuran batu >20mm
(PCNL)
Rasyid N, Duarsa GW, Atmoko W, Noegroho BS, Daryanto B, Soebhali B, Kadar DD, Soebadi DM, Hamiseno DW, Myh E, Satyagraha P. Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu
Saluran Kemih. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI). 2018
 Tatalaksana

• Belum ada fasilitas ESWL/PCNL

Bedah Terbuka (Open • Pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil
Surgery) batu pada saluran ginjal

• Indikasi: ukuran batu <5mm

• Peningkatan asupan minum dan pemberian
diuretik;
Terapi Konservatif atau • Pemberian nifedipin atau agen alfa- blocker, seperti
Terapi Ekspulsif tamsulosin;
Medikamentosa (TEM) • Manajemen rasa nyeri pasien, khusunya pada
kolik: simpatolitik, atau antiprostaglandin, analgesik

Rasyid N, Duarsa GW, Atmoko W, Noegroho BS, Daryanto B, Soebhali B, Kadar DD, Soebadi DM, Hamiseno DW, Myh E, Satyagraha P. Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu
Saluran Kemih. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI). 2018
 Komplikasi

Jangka
Akut Striktura, obstruksi,
Kematian, kehilangan Panjang hidronefrotis, berlanjut
fungsi ginjal,
dangan atau tanpa
kebutuhan transfusi
pionefrosis, dan
dan tambahan invensi
berakhir dengan
sekunder yang tidak
kegagalan faal ginjal
direncanakan
yang terkena

Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
ANALISIS KASUS
 Epidemiologi
Teori Kasus
• 12% populasi di dunia terkena nephrolithiasis Pasien berjenis kelamin laki-
• Insidensi 600.000 kasus/tahun di Amerika laki berusia 70 tahun, tanpa
• Korelasi dengan penyakit ginjal kronik, CKD stage akhir, komorbid.
penyakit CVS, diabetes, dan hipertensi. Pada pemeriksaan lab
• Laki-laki (2) : (1) perempuan ditemukan Ur Cr meningkat
• 1 dari 8 pria Kaukasia berusia 70 tahun akan mengalami dan anemia  CKD
batu ginjal
 Anamnesis dan Pemeriksaan FIsik
Teori Kasus
• Keluhan bervariasi: asimptomatik, nyeri pinggang ringan • Pasien mengeluh BAK
hingga berat (kolik), nyeri saat berkemih (dysuria), BAK berdarah (hematuria)sejak
berdarah (hematuria), sulit BAK (retensi urin), tidak bisa 1 minggu SMRS yang
BAK (anuria). Keluhan lain: mual, muntah, tanda infeksi menandakan bahwa
• Pemeriksaan fisik bermakna: nyeri pada CVA adanya cedera pada
saluran genito-urinaria
• Pemeriksaan fisik
bermakna nyeri ketok CVA
+/-
 Diagnosis
Teori
• Kolik ginjal akut, yang dapat disertai mual,
muntah, dan hematuria
• Pemfis: nyeri ketok CVA
• Lab: fungsi renal (kidney disease), urinalisis
(pH asam, eritrosit (+), leukosit (+))
• Foto BNO: untuk melihat adanya
kemungkinan batu radio-opak
• USG: Dapat identifikasi batu pada kaliks
ginjal, pelvis ginjal pyeloureteric and vesico-
ureteral junctions
Kasus
• Pasien mengeluh BAK berdarah
(hematuria) sejak 1 minggu SMRS
• Pemfis nyeri ketok CVA +/-
• Lab: pH urin asam (5,0); Cr 1.8 (CKD
stage IIIb)
• Foto BNO: Nefrolithiasis dextra
multiple, terbesar 30mmx13mm, et
sinistra multiple, terbesar
44mmx32mm.
• USG: Pielonefritis dextra
• Nefrolithiasis dextra multiple, terbesar
10mm, et sinistra multiple, terbesar
9mm
 Tatalaksana
Teori
• Pilihan prosedur tindakan:
a) ESWL cukup baik pada batu dengan ukuran
<20mm, kecuali untuk kaliks inferior.
b) PCNL lini pertama ukuran batu >20mm
c) Open surgery digunakan sebagai tatalaksana
alternatif jika fasilitas tidak memadai
Kasus
• Pasien dilakukan tindakan open
surgery (nefrolitotomy sinistra)
• Foto BNO: Nefrolithiasis dextra
multiple, terbesar 30mmx13mm, et
sinistra multiple, terbesar
44mmx32mm.
• USG: Nefrolithiasis dextra multiple,
terbesar 10mm, et sinistra multiple,
terbesar 9mm
 Daftar Pustaka
1. Nojaba L, Guzman N. Nephrolithiasis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559227/#
2. Rasyid N, Wirya G, Duarsa K, Atmoko W, Bambang P, Noegroho S, et al. Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran
Kemih. Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2018.
3. Skolarikos A, Neisius A, Petřík A, Somani B, Thomas K, Gambaro G. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2022.
4. Wilcox CR, Whitehurst LA, Cook P, Somani BK. Kidney stone disease: an update on its management in primary care. Br J
Gen Pract. 2020 Mar 26;70(693):205-206. doi: 10.3399/bjgp20X709277. PMID: 32217603; PMCID: PMC7098514.
5. Mitchell T, Kumar P, Reddy T, Wood KD, Knight J, Assimos DG, et al. Dietary oxalate and kidney stone formation. Am J
Physiol Renal Physiol. 2019;316:409–13. Available from: http://www.ajprenal.org
6. Rasyid N, Duarsa GW, Atmoko W, Noegroho BS, Daryanto B, Soebhali B, Kadar DD, Soebadi DM, Hamiseno DW, Myh
E, Satyagraha P. Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI).
2018.
7. Sorokin I, Pearle MS. Medical therapy for nephrolithiasis: State of the art. Vol. 5, Asian Journal of Urology. Editorial Office
of Asian Journal of Urology; 2018. p. 243–55.
8. Ordon M, DIrk J, Slater J, Kroft J, DIxon S, Welk B. Incidence, Treatment, and Implications of Kidney Stones durineg
Pregnancy: A Matched Population-Based Cohort Study. Journal of Endourology. 2020 Feb 1;34(2):215–21.
9. Dai JC, Nicholson TM, Chang HC, Desai AC, Sweet RM, Harper JD, et al. Nephrolithiasis in Pregnancy: Treating for Two.
Urology. 2021 May 1;151:44–53.
10. Dave CN. Nephrolithiasis. Medscape, 2021. https://emedicine.medscape.com/article/437096-overview#a6
TERIMA KASIH