CASE REPORT UROLOGI

NEPHROLITHIASIS (BATU GINJAL STAGHORN)

RYAN RAMON
NIM : 160070201011081

PEMBIMBING :
dr. PAKSI SATYAGRAHA, SP.U

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 42 tahun
No. Register : 11356375
Alamat : Regek sambirejo, pasuruan
Agama : Islam
TanggaL MRS : 20-11-2017

2. ANAMNESIS
Keluhan utama
Nyeri pinggang kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan mengalami nyeri pinggang
kanan, yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan memberat sejak 3 minggu yang
lalu. Kemudian dirasakan nyeri pada pinggang kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri
bersifat tajam dan dirasakan menjalar dari bagian pinggang ke bagian perut
tengah bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul secara tiba-tiba. Pasien dapat BAK
secara normal dan mengaku warna urinnya kekuningan seperti biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku pernah memiliki keluhan serupa dan keluar batu seperti
garam sekitar 10 tahun yang lalu sebanyak 2 kali.
Riwayat Pengobatan:
Pasien belum mengonsumsi apapun untuk nyeri pinggangnya. Pasien rutin
berobat ke poli kardiologi untuk mengobati penyakit darah tingginya.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak didapatkan riwayat sakit serupa dalam keluarga. Ibu pasien memiliki
riwayat hipertensi.
Riwayat Sosial:
Pasien merupakan seorang yang bekerja sebagai tukang besi. Mengaku
sering mengonsumsi minuman bersoda setiap hari, kopi, dan terkadang minuman
berenergi. Pasien merupakan perokok dan mampu menghabiskan 1 pak perhari.
Pasien juga mengaku selalu minum air rebusan yang diambil dari air tanah.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status general
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
GCS 456 Nadi 76x/menit RR 20x/menit Tax 36,7° C TD 150/70

Kepala Pupil bulat isokor 3mm/3mm

Conjunctiva anemis -/-
Icterus sclera -/-
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Jantung
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantung kiri : ~ Ictus cordis
Auskultasi : S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S, Ekspansi Dinding Dada D=S
Aus V V Rh - - Wh - -
VV -- --
VV -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Flat, scar (-), bising usus menurun, nyeri tekan pada
umbilikus, hati tidak teraba perbesaran, lien tidak teraba
perbesaran. Pada pemeriksaan ginjal terdapat nyeri ketok di
pinggang kanan dan kiri.

Rectum TSA (+), mucosa licin, massa (-), BCR (+), prostat teraba
kenyal, simetris

Extremities Akral hangat, CRT < 2 detik

Edema - -
- -

Status Urologis
Pemeriksaan ginjal
Inspeksi : Pinggang simetris
Auskultasi : Bruit (-)
Perkusi : Nyeri ketok -/-
Palpasi : Sedikit nyeri pada saat dilakukan palpasi bimanual, ginjal kanan
dan kiri tak teraba

Pemeriksaan Buli
Inspeksi : Tidak nampak penuh
Perkusi : Dullness (-)
Palpasi : Buli teraba 2 jari diatas simfisis, massa (-)

Pemeriksaan Kelamin
Inspeksi : Gland penis tersirkumsisi (+), Meatus uretra eksterna sempit
nampak normal
Palpasi : Nyeri (-), massa (-)

Pemeriksaan colok dubur

Tonus sfingter ani (+), mukosa licin, sulcus medianus datar, prostat teraba kenyal,
BCR (+)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (20 November 2017)
Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 15,30 g/dL 11,4-15,1 g/dL

Eritrosit 5,27 106/mL 4,0-5,0
Leukosit 11,07 x 103/mL 4,7-11,3
Hematokrit 43,3 % 38-42
Trombosit 305 x 103/mL 142-424
MCV 81,6 fL 80-93
MCH 29 pg 27-31
MCHC 35,6 g/dL 32-36
Eosinofil 25,6% 0-4
Basofil 0,8% 0-1
Neutrofil 48,9 % 52-67
Limfosit 18,4 % 25-33
Monosit 6,3 % 2-5
PPT 10,2 9,4 – 11,3
APTT 30,2 24,6 – 30,6
INR 1,13 < 1,5
SGOT 10 0 – 40
SGPT 5 0 – 41
Albumin 4,71 3,5 – 5,5
Ureum 31,1 16,6 – 48,5
Kreatinin 1,35 < 1,2

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT SERUM
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 3,02 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 104 mmol/L 98-106

URINALISIS
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 7,0 4,5-8,0
Berat Jenis <=1,005 1,005-1,030
Glukosa Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit 2+ Negatif
Darah 1+ Negatif
10x
Epitel 3,9 LPK <= 1
Silinder Negatif LPK
40x
Eritrosit 1,2 LPB <= 3
Lekosit 9 LPB <= 5
Kristal -
Bakteri 169,1 x 103/mL <=23x103/mL

BOF

- Pre peritoneal fat : Normal

- Psoas line D/s : Normal

- Kontur hepar lien : Normal
- Distribusi udara usus : Normal
- Kontur ren D/S : letak bentuk ukuran Normal
- Tulang: osteosit -, tidak ada lesi blastik
- Kesimpulan: Tampak gambaran batu radioopaque Setinggi paravertebra L1-2 D
dengan Ukuran 4x1.4cm dan paravertebral L2 S ukuran 3x1.4cm

IVU
­ Kontras water soluble dimasukkan iv, reaksi alergi (-)

­ Fungsi ekskresi sekresi drainase ren D tampak pada 5 menit pertama

­ Pelviocalicecal system D kaliber melebar, ujung calyx bentuk flattening &
clubbingtebal cortex N
­ Ureter D: ukuran melebar ringan pada sisi prox dan posisi normal, mukosa reguler
­ Fungsi seresi ekskresi ren S tampak pada 5 menit pertama
­ Pelviocalicecal system S kaliber melebar, ujung calyx btk flattening & clubbingtebal
cortex N
­ Fungsi drainase ren S tampak pada 15 menit pertama
­ Ureter S bentuk ukura posisi normal
­ Vesika urinaria: dinding regular filling defect (-) additional shadow (-)
­ Post Miksi sisa urin minimal
­ Kesimpulan: Hidronefrosis Grade II- III ren D ec batu staghorn dextra Hidronefrosis
Grade I- II ren S ec batu staghorn sinistra ec batu staghorn

5. DIAGNOSIS
Working Diagnosis: 1. Flank pain dextra dan sinistra

Diagnosis Primer: Batu staghorn renal dextra sinistra

Diagnosis Komplikasi: Hidronefrosis

6. TERAPI

1. Rencana tindakan:
Percutaneous Nephrostomy Litholapaxy renal dextra
DJ stent renal sinistra

2. Planning Therapy:
Inj. Gentamicin 1x160mg
Inj. Antrain 3x1g prn nyeri

3. Planning monitoring:
1. Subjektif
2. Nyeri
 3. Vital sign

4. Planning edukasi:
1. Menjelaskan mengenai penyakit, penyebab, dan faktor risiko pada pasien
dan keluarga pasien.
2. Menjelaskan mengenai rencana tes dan prosedur yang harus dilakukan
untuk menegakkan diagnosis pada pasien dan keluarga pasien.
3. Menjelaskan mengenai pilihan terapi yang akan diberikan pada pasien dan
keluarga pasien.
4. Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pada pasien dan keluarga
pasien.
5. Menjelaskan tentang pencegahan dari munculnya kembali penyakit yang
serupa.