Laporan Jaga

Pembimbing: dr. Eviriana Romauli Harapan Simarmata, Sp.P.

Disusun Oleh:
Muhammad indra rahman, S. Ked

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2021
 Identitas Pasien
• Nama pasien : ny. A
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 07 Maret 1969 (52 th)
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• Alamat : Jl. kemawang
• No MR : 35.96.23
• MRS : 23 Maret 2021, 15.30 WIB
 Keluhan Utama

Sesak napas yang semakin memberat

sejak ± 2 Hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak sejak. Sesak dirasakan
sejak ± 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat 2
hari SMRS. Sesak dirasakan saat pasien melakukan aktivitas
fisik ringan seperti berjalan 20 meter. Sesak dirasakan
membaik dengan istirahat seperti duduk. Sesak dirasakan
semakin memberat dengan posisi berbaring. Pasien juga
mengeluhkan sering terbangun pada malam hari akibat sesak
dan pasien juga mengaku tidur dengan 2-3 bantal.Pasien juga
mengeluhkan batuk sesekali. Batuk tanpa disertai dahak dan
darah. Demam disangkal. Pasien juga mengaku kaki bengkak 1
minggu SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien juga mengeluhkan nyeri dada. Nyeri dada seperti
tertekan. Menjalar kelengan kiri, leher, rahang disangkal. Nyeri
dirasakan terus menerus dan membaik dengan istirahat.
• Pasien mengeluhkan nyeri perut pada ulu hati. Nyeri dirasakan
sejak 2 bulan SMRS nyeri dirasakan hilang timbul seperti
tusuk-tusuk tanpa disertai penjalaran. Nyeri semakin memberat
saat makan asam atau pedas. Nyeri membaik dengan
pemberian obat.
• Pasien mengaku belum BAB sudah 2 hari, flatus (+) pasien
makan sedikit. BAK pasien mengeluhkan rasa panas saat
berkemih.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• DM (+) didiagnosis sejak 4 th yang terkontrol
dengan obat ( metformin 1x1 dan glipizide 1x1)
tetapi sering lupa minum obat
Hipertensi (-)
• Riw asma (-)
• Riw penyakit ginjal (-)
• Riwayat alergi (-)
 Riwayat Sosial
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes melitus (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit TB (-)
 Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
• Tekanan darah : 90/50 mmHg
• Laju nadi : 110 x/menit, regular, teraba
lemah
• Laju napas : 26 x/menit takipneu, pola nafas
abdominalthorakal.
• Suhu : 36,0oC (axilla)
• SpO2 : 99% dengan nasal kanul 3 lpm O2
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normoscephal, rambut hitam (+),
distribusi merata (+). Tidak mudah dicabut
(+)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-/-, pupil isokor, cekung (-), refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Hidung : Bentuk normal,deviasi septum(-),sekret
(-/-),nafas cuping hidung (-),bekuan darah
(-/-),mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Telinga : simetris (+), nyeri tekan (-/-), serumen
(-/-)
Mulut : labium oris pucat (-), pecah-pecah (-),
sianosis (-), lidah pucat (-)
Leher : JVP meningkat ( 5+3 cmH20) ,
pembesaran KGB (-), Perbesaran Tiroid (-),
massa (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, tidak ada pelebaran sela – sela iga
Pembuluh darah : Spider navi (-)
Bekas luka (-), Retraksi otot bantu pernafasan (-) , skars (-)

PARU
 
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Tidak diperiksa
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Tidak diperiksa
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak diperiksa
Fremitus taktil simetris

Kanan Tidak ada benjolan, ekspansi Tidak diperiksa

dada (+)
Fremitus taktil normal
 Pemeriksaan Fisik
Perkusi Kiri Sonor – redup Tidak diperiksa
Batas lambung-paru : sonor
ke timpani digaris aksilari
anterior ICS VIII

Kanan Sonor - redup, batas paru- Tidak diperiksa

hepar sonor ke pekak di line
midclavicula dextra ICS V

Auskulta Kiri Suara dasar vesikuler

si Wheezing (-)
Ronkhi basal basah halus (+)

Kanan Suara dasar vesikuler

Wheezing (-)
Ronkhi basah basal basah
halus (+)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Thrill (-), Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis di ICS VI axillaris anterior
sinistra
Perkusi : Batas kiri ICS VI axillaris anterior
sinistra
Batas kanan ICS V parasternal dextra
Batas atas ICS II parasternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-),
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-), kelainan kulit (-), jejas
(-)
Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Palpasi :Nyeri tekan (+) di epigastrium, teraba
massa (-), pembesaran Hepar (-),
pembesaran spleen (-)
Perkusi : Timpani
 Pemeriksaan Fisik
Ektremitas
Superior : Akral dingin (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-)
Inferior : Akral dingin (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
       
HEMATOLOGI      
LEUKOSIT 12,30 10^3/ul 4.5-11
ERITROSIT 5,50 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 15,4 g/dl 10,5-18.00
HEMATOKRIT 48,5 % 37.0-48.0
MCV 88,2 U 86.6-102.0
MCH 28 Pcg 25.6-30.7
MCHC 31,8 g/dl 28.2-31.5
TROMBOSIT 238 10^3/ul 150-400
 Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah      

Glukosa sewaktu 283 Mg/dl <200

Ureum 44 mg/dl 21-53

Creatinin 1,56 mg/dl 0.7-1.5

HbsAg negatif   negatif

Troponin I <0.10 ng/ml <0.30

 Pemeriksaan Penunjang
Elektrolit      

Natrium (Na) 132 Mmol/L 135-148

Kalium (K) 4.7 Mmol/L 3,5-53

Calcium (Ca) 1.12 Mmol/L 0,98-1,2

 Pemeriksaan Penunjang
Urin lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

A. Kimia urin    
Warna kuning  Kuning
Kejernihan Keruh  jernih
Berat jenis 1,025  1,010
pH 5,0  4,5-8,0
Leukosit Negatif  negative
Nitrit Negative  negative
Protein (+)3  negative
Glukosa (+)2  normal
Keton (+)1  negative
Urobilinogen Negative Normal
Bilirubin Negative  negative
Darah (+)2  negative
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

B. Kimia urin  
Epitel skuamous (+) Positif

leukosit 0-2 sel <5

Eritrosit 5-8 sel <3

Jamur Negative Negative

Bakteri (+) Negative/positif 1
Kristal patologis negatif Negative
Kristal non patologis Negative Negative
Silinder hialin (+) Negative/positif 1

Silinder butir (+) Negative

 Pemeriksaan Penunjang

• PH : 7.36 (7.38-7.42)
• pCO2 : 39 (38-42)
• pO2 : 25 (80-108)
• HCO3 : 22 (22-26)
• BE : -3.1 (-2 s/d +2)
• SO2 : 42 % (95-97)
 Pemeriksaan Penunjang
EKG
 Pemeriksaan Penunjang
• Trachea tidak ada deviasi
• COR : membesar CTR 70%
• Sinuses costofrenikus kanan dan
kiri diafragma kanan tidak
mendatar/kubah, diafragma kiri
tidak dapat dinilai.
• Pulmo : hilus normal, corakan
bronkovaskular meningkat,
tampak adanya gambaran
infiltrate
• Tulang dinding dada tidak
tampak kelainan

Kesan : kardiomegali + edema

pulmo minimal
 DAFTAR MASALAH
• Sesak nafas yang semakin memberat
• Riw pemakaian bantal minimal 2
• Tidak dapat melakukan aktivitas karena muncul sesak
• Nyeri dada sampai tembus ke belakang
• Nyeri ulu hati
• Mual (+)
• Riw bengkak pada kaki
• Peningkatan JVP (+) 5=3 cmH2O
• Laju pernafasan meningkat
• Suara paru terdengar sedikit suara tambahan ronkhi basal basah halus
• Ictus cordis teraba ICS VI axillaris anterior sinistra
• Nyeri tekan epigastrium
 DAFTAR MASALAH
• Cr meningkat
• Kardiomegali CRT 70%
• PH : 7.36 (7.38-7.42)
• pO2 : 25 (80-108)
• BE : -3.1 (-2 s/d +2)
• SO2 : 42 % (95-97)
 Diagnosis
CHF NYHA 3 + oedema pulmo minimal
Hipotensi
IHD
DM tipe 2
Insuff renal
Susp. ISK
 TATALAKSANA IGD

Tatalaksana awal • Advis dr. Sanggap, Sp. JP

• IVFD NaCl 0,9% 10 tpm • O2 NC 2-4
• SP dopamin 3 • IVFD NaCl 0,9% 6-7 tpm
mcg/KgBB →2,48 cc/ • SP Dopamin dipertahankan
jam TDS >100 mmHg
• Inj Furosemide 2 x 1 amp
• Inj Ranitidine 50mg
• Inj ranitide 2 x 50 mg
• Pasang DC
• P/o CPG 75 mg 1-0-0
• Aspilet 80 mg 0-1-0
• Bisoprolol 1 x 1,25 mg
CHF Definisi
• Gagal jantung adalah
ketidakmampuan
jantung untuk
memompakan darah
dalam jumlah yang
memadai untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
 Prinsip tatalaksana
• Terapi jangka pendek ( gagal jantung akut )
• Terapi jangka Panjang
Gagal jantung akut
Profil A : menunjukan hemodinamik normal.
Gejala kardiopulmonal dapat muncul akibat
kelainan parenkim paru atau iskemia
miokard yang bersifat transien
Profil B dan C menggambarkan edema paru
akut. Profil B membutukan diuretic dan/
atau vasodilator. Sedangkan Profil C
membtuhkan diuretic dan/ atau vasodilator
ditambah inotropic
Profil L : menunjukan kondisi deplesi cairan
berat, atau fungsi jantung yang sangat
terbatas tanpa adanya tanda overloiad
cairan. Misalnya dilatasi ventrikel kiri dengan
regugirtasi katup mitral. Profil L
membutuhkan terapi ekspansi cairan.
 Terapi jangka Panjang
• ACE dan ARB bila tidak ada kontraindikasi
( penyakit ginjal berat)
• Beta-Bloker bila tidak ada kontraindikasi
• Pertimbangkan spironolakton
• Diuretik dosis rendah ( diuretic kuat atau tiazid)
sesuai kebutuhan
• Bila penyebab gagal jantung berat akibat CAD,
pemberian simvastatin dan aspirin bermanfaat
jangka Panjang.
 Diabetes Melitus
• Diabetes Mellitus (DM) adalah kumpulan
penyakit metabolik dengan hiperglikemi yang
bisa disebabkan oleh kekurangan insulin, kerja
insulin yang menurun, atau keduanya.
 Manisfestasi Klinis
• Keluhan klasik : polyuria, polydipsia, polifagis
dan penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya
• Keluhan lain : lemah badan, kesemutan , mata
kabur, dan disfungsi ereksi pada pria
 Pilar prinsip tatalaksana DM
• Edukasi
• Terapi Nutrisi medis (TNM)
• Aktivitas fisik
• farmakologi
Tahap tatalaksana DM
Tahap 1 : HbA1c
7-8 %
Tahap 2 : HbA1 8-
9%
Tahap 3 : HbA1c
>9
Antidiabetik Oral
 Penyulit Diabetes Mellitus

Akut Kronik

Mikroangiopati Makroangiopati

Hipoglikemia Retinopati CAD

Ketoasidosis Nephropati PVD
Nonketotic- Hyperosmolar Neuropati Stroke
Asidosis Laktat