LAPORAN PASIEN

Pembimbing: dr. Sanggap Indra Sitompul, Sp.JP(K)-FIHA

Disusun oleh : Lentina

Dea Alfani Nandjan

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA
RAYA
RSUD DR. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2021
  Nama : Ny. karsiah
 Usia : 69 Th
 Tgl lahir : 01 Januari 1952
IDENTITAS  Agama : Islam

PASIEN  No. RM : 33.11.49

 MRS : 16 Maret 2021
 Tgl Periksa : 17 Maret 2021
 Alamat : Jln Garuda No. 6 Palangka Raya
Keluhan  Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS
Utama
  Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang semakin
memberat disertai nyeri kepala yang hebat sejak 1 hari SMRS.
Pasien mengatakan sesak nafas yang diderita sejak 2 th yang lalu.
Sesak dirasakan muncul secara tiba – tiba dan semakin berat
RIWAYAT ketika melakukan aktivitas dan malam hari. selain itu pasien juga
mengatakan lebih mudah lelah saat berjalan kaki jarak dekat dan
PENYAKIT saat aktivitas sehari-hari. Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang
semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Ketika sesak nafas timbul
SEKARANG disertai dengan keringat dingin dan pasien mengatakan badan
terasa lemas. Pasien juga mengatakan jika dada terasa berdebar-
debar. Mual (+) , Muntah (-), Demam (-) , batuk (-), sukar tidur dan
istirahat (+). BAK (+) dan BAB (+). Dan os mengatakan riwayat
bengkak kaki 2 kali terakhir 3 bulan yang lalu.
  Hipertensi (+) sejak kurang lebih 10 th yang lalu
RIWAYAT  DM ( disangkal oleh pasien)
PENYAKIT  Riw penyakit maag sejak 2 th yang lalu
DAHULU  Riw sakit jantung 2 th
  Amlodipine
Konsumsi  Concor

Obat Rutin  Vit B Complex

  Pasien dahulu bekerja sebagai petani
 Merokok ( disangkal )
RIWAYAT  Minum Alkohol ( disangkal )
SOSIAL  Pasien mengaku sering Stress dan tidak nafsu makan jika ada
masalah
  Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
 Tekanan darah : 145/90 mmHg
Tanda – Tanda  Laju nadi : 110x/menit, kuat angkat, reguler
 Laju napas : 22x/menit
Vital
 Suhu : 36,6oC (axilla)
 SpO2 : 99% dengan O2 2 lpm NK
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, cekung (-), refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+
Hidung : Discharge (-)
PEMERIKSAA Telinga : Discharge (-)

N FISIK Mulut : labium oris pucat (+), pecah-pecah (-), sianosis

(-), lidah pucat (-)
Leher : JVP (+) meningkat R + 3 cmh2o, pembesaran
KGB (-) / tiroid (-)
Pulmo

Inspeksi : Simetris kiri = kanan,

kelainan bentuk thorax (-)
Palpasi : Fremitus vokal kanan = kiri,
ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Thrill (-), Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak teraba Ictus Cordis
Perkusi : Batas kiri ICS VI aksilaris anterior sinistra
Batas kanan ICS V parasternalis dextra
Batas atas ICS II parasternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
Heart rate 100 x/menit
 Abdomen
 Inspeksi : dinding perut tampak cembung, dilatasi vena (-), skars
(-), bekas operasi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (+ ) ( pada bagian epigastrium ) hepar tidak
teraba , teraba massa (-)
 Perkusi : timpani, pekak beralih (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal 9x/menit
Ektremitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-)
  Leukosit :
8.340 /μL
 HB :
12,1 g/dL  GDS : 112
Pemeriksaan  Eritrosit : 3,68 mg/dl
jt/μL  Creatinin: 1,74 mg/dl
Penunjang  Trombosit : 176000  ur : 55
/μL
 Hematokrit : 37,8%
EKG
  Laju ventrikel bersifat ireguler
 tidak terdapat gelombang P yang jelas
 Gel P digantikan oleh gelombang F yang ireguler dan acak, diikuti
EKG oleh kompleks QRS yang ireguler pula. secara umum: Laju jantung
umumnya berkisar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160-
170x/menit.
 Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar)
setelah siklus interval RR panjang-pendek .
FOTO
THORAK
  ANAMNESIS
 Sesak yang sangat berat 1 hari SMRS
 Nyeri kepala
 Riw sesak muncul sejak 2 th yang lalu
MASALAH  Ketika beraktivitas merasa kepayahan dan capek sejak 2 th yang
lalu
 Nyeri ulu hati
 Tidak dapat istirahat
 Badan terasa lemas
  PF
 Tekanan darah : 145/90 mmHg

MASALAH  JVP : R + 3 cm H2O

 Ictus cortus tidak teraba
 Nyeri tekan epigastrium (+)
 FOTO RONTGEN THORAX
 CTR : 60 %
  AF
DIAGNOSIS  HHD ec CHF
  Inf Nacl 0,9 % 14 TPM
 Inj Furosemide 2x20mg
 Inj Ranitidine 2x50 mg
TATA  P/o
LAKSANA CPG 75 mg 1x1
Bisoprolol 2,5 mg 0-1-0
Spironolakton 25 mg 0-1-0
HHD
  1. Edukasi jenis penyakit dan perjalanannya

EDUKASI  2. Edukasi pengobatan

 3. Edukasi Nutrisi / pola Hidup