LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu Malam, 23 Maret 2018
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M. Darma Muda Setia, Sp.PD
Third Call : dr. Imelda
Second Call Cardiology : dr. Afrizal
Second Call Consultant : dr. Delfi
Second Call PDP : dr.T. M. Reza Tandi
Second Call PDW : dr. Hasna Laura
Second Call ISO : dr. Febri Andini
First Call PDP : dr. Andri Baftahul Khairi
First Call PDW : dr. Abdullah Hambali
First Call ISO : dr. Rizki Aulia Oetama
First Call IGD : dr. Irhash, dr. Rachmat Hidayat, dr. Hera
1
Identitas
Ny. A, 50 tahun
 Alamat : Bireun
 Pembiayaan : BPJS
 Agama : Islam
 No RM : 1-16-63-53

Keluhan utama:
 Nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu
 2 Bulan SMRS
 Nyeri perut sebelah kanan atas, nyeri
memberat bila ditekan, nyeri
menetap
 Demam tinggi, demam naik turun,
demam tinggi siang hari turun sore
hari, demam tinggi tengah malam
dan turun pagi hari. Demam turun
sebentar dengan obat penurun panas.
Menggigil ada. Berkeringat pada
malam hari disangkal
 Pasien mengeluh mual dan muntah
tidak dikeluhkan
 Lemas dan Nafsu makan menurun
 Mata kuning disangkal
 Riwayat batuk dan sesak nafas
disangkal
 Riwayat nyeri saat BAK tidak ada,
BAK seperti teh, berpasir, berdarah
dan bernanah tidak ada
 Riwayat BAB lembek, kadang cair
dan berlendir,. Sehari 2-3 kali
BAB. Lebih banyak ampas
daripada air, Pasien BAB selang
setiap 2-3 hari. BAB cair sudah di
alami sejak 2 tahun yang lalu
 BAB hitan, berwarna dempul,
berdarah tidak ada.
 Riwayat berhubungan dengan
kotoran binatang tidak ada
 Pasien 2 kali dirawat di RS, akhir
bulan februari di RS telaga Bunda
dan terakhir di RS Avicena Bireun
 IGD RSUZA (23 Maret 2018 )
 Pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan, nyeri memberat bila
ditekan, nyeri menetap
 Demam dikeluhkan oleh pasien mulai memberat 4 hari SMRS, disertai
menggigil.
 Lemas dan nyeri di seluruh sendi
 mual dan muntah tidak dikeluhkan. Penurunan nafsu makan, makan 2-
3x/hari, 2-3 sendok makan tiap makan
 Berat badan turun 5 kg dalam 2 bulan terakhir.
 Riwayat nyeri saat BAK tidak ada, BAK berpasir, berdarah dan bernanah
tidak ada
 BAB cair dan berlendir masih dikeluhkan
 Pasien rujukan dari RS Avisena oleh ahli penyakit dalam dengan
diagnosa liver abses, anemia penyakit kronis, dd sepsis, dislipidemia,
dirawat di RS Daerah selama 4 hari, pasien mendapatkan transfusi darah
merah 1 kantong
 Riwayat penyakit dahulu
Alergi obat (-), jantung (-), kuning (-), ginjal (-) darah tinggi (-),
gigi berlubang(-)

 Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai PNS, higiene baik, pasien tidak
memelihara binatang juga tidak berkebun. Status : menikah,
mempunyai anak 3, suami bekerja sebagai pns, pembiayaan BPJS.

 Riwayat pengobatan :
Pasien biasa minum obat loperamide 2 tablet untuk mengatasi
BAB cair. Kebiasaan ini sudah berlangsung 2 tahun.
selama dirawat di rs mendapat terapi ceftriaxon, metronidazole,
ketorolax, pantoprazole, parasetamol, curcuma, domperidon,
simvastatin
Pemeriksaan fisik
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD 120/70 mmHg
 FN: 98 x/menit, reguler isi cukup.
 RR: 20 x/menit, teratur.
 S: 38,5 °C
 VAS: 3-4

 BB: 65 kg
 TB: 160 cm
 IMT 25,7 ( Overweight)
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam, alopecia (-)
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra pucat (-), sklera
ikterik (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) .
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hiudng
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+), sub lingual ikterik (-)

GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)

Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R + 2 cm H2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal
superfisial, servikal posterior, rantau servikal dalam,
supraklavikula )
tidak teraba ( -)
 Pemeriksaan jantung

Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada 1 jari LMCS interkostal 5 kiri, thriil, heaving, lifiting,
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
 Pemeriksaan Torak
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)

Palpasi Strem Fremitus Normal Normal

Ludwid Sign Positif
Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Tidak ada Tidak ada

10
Abdomen
Inspeksi Simetris, Vena Kolateral (-),
Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)
Palpasi Undulasi (-), soepel, hepar teraba 3 cm BAC, 4 cm BPX dengan
permukaan rata, tepi tajam, fluktuatif (+), murphy sign (+),, lien dan
ren tidak teraba

Colok dubur Tidak di lakukan

Ektremitas Inspeksi : palmar eritem (-/-)
inferior ( sendi Palpasi : Akral hangat, edema -/-,
lutut)
Pemeriksaan Laboratorium
24 / 03 /18 (IGD) Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 11,3 12-15 g/dl
Hematokrit 34 37-47 %
Leukosit 30,9 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 403 150-450 103/mm3
Diftell 0/1/0/87/5/7
Eritrosit 4,6 4,2-5,4 106/mm3
MCH 24 27-31 Pg
MCV 74 80-100 fL
MCHC 33 32-36 %
Pemeriksaan Laboratorium
24 / 03 /18 (IGD) Nilai Normal Satuan
SGOT 45 <31 U/L
SGPT 61 <34 U/L
GDS 101 <200 mg/dl
Ureum 15 13-43 mg/dl
Creatinin 0,52 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 135 132-146 mmol/L
Kalium 4,2 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 104 98-106 mmol/L
 EKG

Interpretasi EKG
 Sinus : Ritme  Gelombang T (prekordial) : 0.30 sec, 3mv
 Irama : reguler  Gelombang U : (-)
 Heart Rate : 99 x/ menit  LVH : (-)
 Aksis : normoaksis  RVH : (-)
 Gel. P : 0,08 det, 0,2 mV  IMA : (-)
 PR interval : 0,12 det  AV Blok : (-)
 Gelombang Q : Q patologis (-) Kesimpulan : Sinus ritme, HR 99 x /i,
 QRS Complex : 0,08 detik
 Segment ST : Isoelektrik.
 Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
 EKG pasien : resultan sadapan I :+6
resultan sadapan aVF : +1

+27º
 USG Hepar dan Splen di RSUD Fauziah
( 01-03-2018)
Lien
 Ukuran normal, intensitas echo
parenchim normal, tak tampak
kista/massa/nodul
 Hepar
 Ukuran normal, intensitas echo parenkim
normal, sudut tajam, tepi reguler, tak
tampak pelebaran, IHBD/EHBD,
v.porta/v.hepatika normal, tampak lesi
hipoechoid batas tidak tegas, tepi irreguler
dengan intensitas echo didalamnya dilobus
kanan dengan ukuran 2,1x3,1 cm yang pada
CDUS tampak vaskularisasi perilesi
 USG Hepar, GB dan Splen di RSUD
Fauziah ( 01-03-2018)
 Kesimpulan
1. Abses Hepar lobus kanan
2. Cholesistitis

Gall Blader
 Ukuran normal, tampak
penebalan dinding, tak tampak
kista/massa/batu
 Kebutuhan Diet
 Perempuan, umur = 50 th, BB : 65 kg TB: 160 cm IMT: 25.7
kg/m2 ( Obese Grade I)
 Rumus perhitungan khusus pada geriatri
Rumus Harris Benedict
 TEE = BEE x AF x SF
 BEE = 665 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x usia)
 = 665 + (9,6 x 65) + (1,8 x 160) – (4,7 x 50)
 = 1.342 kkal
 TEE = 1.098 x 1,2 x 1,2 = 1900 kkal
Pemberian Diet
 Karbohidrat (60%) = 1.140 kkal = 285 g
 Protein (20%) = 380 kkal = 95 g
 Lemak (20%) = 380 kkal = 42 g
RESUME
 Perempuan 50 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan,
nyeri memberat bila ditekan, nyeri menetap. Demam dikeluhkan oleh
pasien mulai memberat 4 hari SMRS, disertai menggigil. Mual dan
Penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, BAB cair dan berlendir
PF : Abdomen : hepar teraba 3 cm BAC, 4 cm BPX dengan permukaan rata,
tepi tajam, fluktuatif (+), murphy sign (+), ludwid sign (+), lien dan ren
tidak teraba
Laboratorium : leukositosis, peningkatan neutrofil segmen
USG abdomen : Abses hepar dan cholesistitis
 Daftar masalah

1. Abses hepar
2. Cholesistitis
ABSES HEPAR
Atas dasar :
Perempuan 50 tahun, nyeri perut kanan atas, nyeri perut memberat jika
ditekan. Demam naik turun, menggigil (+), penurunan nafsu makan.
Riw. sakit kuning disangkal. BAK normal. BAB cair sejak 2 tahun lalu,
ampas sedikit, lendir (+), darah (-). Pasien biasa minum loperamide
untuk BAB cair
PF : Abdomen : Abdomen : hepar teraba 3 cm BAC, 4 cm BPX dengan
permukaan rata, tepi tajam, fluktuatif (+)
ludwid sign (+)
Laboratorium : leukositosis, peningkatan neutrofil segmen
USG abdomen : Abses hepar dan cholesistitis
Dipikirkan suatu abses hati piogenik dd/ abses hati amoebik
 TERAPI
 Planing
• Non Farmakologi Bilirubin total, direct dan
Tirah baring indirect
Diet MB 1900 kkal Alkalifosfatase
USG Abdomen (evaluasi
ukuran abses)
• Farmakologik
Kultur darah + STAB
Drip Metronidazole 500mg /6jam
Kultur cairan abses + STAB
IV ceftriaxon 1gram/12jam
Parasetamol tab 3x1000 mg  Monitoring
Rencana Drainase abses per kutan Darah rutin/3 hari
jika diameter abses > 5 cm Tanda-tanda sepsis
VAS
Cholesistitis
Atas dasar :
Nyeri perut kanan atas, nyeri perut memberat jika ditekan.
Demam naik turun, menggigil mual dan penurunan nafsu
makan
PF : Abdomen : mata kuning(-), murphy sign (+)
Laboratorium : leukositosis, peningkatan neutrofil segmen
USG abdomen : Abses hepar dan cholesistitis
Dipikirkan suatu cholesistitis
 TERAPI
 Planing
• Non Farmakologi
Tirah baring Bilirubin total, direct
Diet MB 1900 kkal dan indirect
Alkalifosfatase
• Farmakologik USG Abdomen
Drip Metronidazole 500mg /6jam (evaluasi cholesistitis)
IV ceftriaxon 1gram/12jam
Parasetamol tab 3x1000 mg  Monitoring
Darah rutin/ 3 hari
Tanda-tanda sepsis
VAS
Buku PAPDI Jilid VI
Buku PAPDI Jilid VI
Buku PAPDI Jilid VI
Terima Kasih