RS UMMI Nomor RM :

Jl. Empang II No.2 Nama :

Bogor 16132 Jenis Kelamin :
Telp. 0251 834 1600 Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

KONSULTASI ANESTESI
Tanggal : Jam :
Kepada Yth. Ts. Dokter Spesialis Anestesi
Mohon konsul untuk pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan kedokteran
Diagnosis Pra Sedasi/Pra Anestesi :
Rencana tindakan operasi/diagnostik : Kebutuhan ICU : Ya Tidak
JAWABAN KONSUL (ASSESMEN PRA SEDASI / PRA ANESTESI)
Tanggal : Jam :
Pemeriksaan Fisik
Tinggi : cm Berat : kg Kesadaran : Nadi : . Tekanan Darah : ./ .
Pernapasan : .
KEADAAN UMUM
1. Kebiasaan : Merokok > 20 batang/hari
2. Riwayat Alergi : Makanan
Obat
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita Tidak Ada Ada
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat sedasi sebelumnya ……….………………………………….
Diisi oleh Dokter
KAJIAN GANGGUAN SISTEM YANG ADA
1. Identifikasi masalah airway yang mungkin mempengaruhi a. Malampati : 1 2 3 4
type sedasi yang digunakan b. Mobilisasi leher
c. Gigi palsu/ompong
2. Bunyi Jantung …………
3. Mur Mur Tidak Ada Ada Muntah Tidak Ada Ada
4. Gallop Tidak Ada Ada Pingsan Tidak Ada Ada
5. Batuk Tidak Ada Ada Stroke Tidak Ada Ada
6. Sesak Nafas Tidak Ada Ada Kejang Tidak Ada Ada
7. Sedang Hamil Tidak Ada Ada Kelainan Tulang Belakang Tidak Ada Ada
8. Merencanakan type dan level sedasi yang akan digunakan berdasarkan prosedur yang akan dilakukan
9. Mengatur sedasi yang aman
10. Mengevaluasi risiko dan kelayakan prosedur sedasi pada pasien
Keterangan : .

Assesment : Setuju / Tidak Setuju dilakukan operasi/tindakan kedokteran

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tulis yang patologis) KONSUL :
1. 1. .
2. 2. .
3. 3. .
4. 4. .
5. 5. .
Keterangan : .

ASA CLASSIFICATION
ASA 1 2 3 4 5 6

PENYULIT :
1.
2.
3.
4.
PERENCANAAN SEDASI / ANASTESI
MAC :
GA : LMA ETT Double Lumen Hipotensi TIVA
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Periler
Lain-lain : CVC Arteri Line
PERENCANAAN SEDASI / ANASTESI
PERSIAPAN PRA MAC :
SEDASI / ANESTESI
GA
Puasa 4 – 6 jam Pra Sedasi : LMAYa Tidak ETT Double Lumen Hipotensi
TIVA
EVALUASI RISIKORegional :
SEDASI / ANESTESISpinal
: ……………………….. :
Obat Sedasi / Anestesi Midazofarn Fentanyl Propofol Pelumpuh otot Ketamin

Gas Anestesi : N2O Isoflurance Sevoflurance Desflurance

\\
Obat Regional Anestesi Bupivakain Fentanyl

Penetral Pelumpuh Otot Prostigmin

PERAWATAN PASCA SEDASI / ANESTESI

Rawat Inap
Rawat Jalan (ODC)
ICU

ANALGETIK PASCA SEDASI / ANESTESI YANG DISEPAKATI :

Paracetamol Ketorolak Tramadol Ketoprofen Supp Paracetamol Supp
Epidural Infus Pump

Tanda Tangan DPJP Anestesiologi

(dr. …………………………………………….)