Muaralabuh, 6 Februari 2023

Kepada Yth.

Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan Solok

Di –

Tempat

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Mike Kurniawan

Jenis Usaha : Praktek Mandiri Dokter Gigi

Alamat : jln. Raya Rawang samping SMA N 1 Solok Selatan Nagari Pasir Talang

Selatan Kecamatan Sungai Pagu Kabupaten Solok Selatan

No. SIP : 446/ 2920/ DPMPTSP-SIPD/ V/ 2022

No. HP/ email : 081276667363/ mikekurniawan67@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Dan
menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar.

Demikian surat ini saya buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat bekerjasama
menjadi provider BPJS Kesehatan.

Hormat saya,

drg. Mike Kurniawan

 CURICULUM VITAE

DATA PRIBADI

Nama : drg. Mike Kurniawan

NIP : 19910321 201903 1 001
Tempat/ Tanggal Lahir : Muaralabuh/ 21 Maret 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Batang Limpaung Nagari Pakan Rabaa Tengah Kecamatan
Koto Parik Gadang Diateh Kabupaten Solok Selatan
No. Telp/ Hp/ email : - / 081276667363/ mikekurniawan67@gmail.com
Asal Instansi : RSUD Solok Selatan
Tempat Praktek Mandiri : Praktek Mandiri Dokter Gigi jln. Raya Rawang samping
SMAN 1 Nagari Pasir Talang Selatan, Kecamatan Sungai
Pagu, Kabupaten Solok Selatan
Organisasi Profesi : PDGI Solok – Sawahlunto (Sebagai Pengurus)

PENDIDIKAN FORMAL

SD : SDN 18 Sungai Pandahan, Kabupaten Pasaman

SMP : SMPN 1 Sungai Pagu, Kabupaten Solok Selatan
SMA : SMAN 1 Solok Selatan, Kabupaten Solok Selatan
SARJANA (S1) : Universitas Sumatera Utara (USU)

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Klinik Pratama Bulan Mulya Perawang Kabupaten Siak, RIAU 2015 – 2018
PROFIL TEMPAT PRAKTEK MANDIRI DOKTER GIGI (TPMDG)
drg. Mike Kurniawan
Jln. Raya rawang samping SMAN 1 kecamatan Sungai Pagu

Ruang tunggu pasien dan ruang pemeriksaan pasien

Sarana dan prasarana cuci tangan dan sterilisasi

Keseluruhan ruang pemeriksaan pasien

 Dibelakang ada ruang sholat dan toilet

Berada di jalan raya utama rawang

disamping Tempat Praktek Mandiri Dokter (TPMD) dr. Yeni Dwi Kalisna