Anda di halaman 1dari 1

Solok Selatan, 6 Februari 2023

Kepada Yth.
Sesditjen Pelayanan Kesehatan
di
JAKARTA

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 16 Desember 2021, Nomor: HK. 02. 02/ II/ 4406/
2021 tentang Registrasi Tempat Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan, maka kami mengajukan
Permohonan Registrasi Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi dengan informasi sebagai
berikut:
Nama Lengkap : drg. Mike Kurniawan
Nama Praktik Mandiri : Praktik Mandiri Dokter Gigi drg. Mike
Kurniawan
Alamat Praktik Mandiri : Jln. Raya Rawang Nagari Pasir Talang Selatan
Kecamatan Sungai Pagu Kabupaten Solok Selatan
Provinsi Sumatera Barat
Nomor SIP : 446/ 2920/ DPMPTSP-SIPD/ V/ 2022
Tanggal Berakhir SIP : 21 Maret 2026
Nomor STR : 1212100220168091
Tanggal Berakhir STR : 21 Maret 2026
Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Praktik Mandiri Dokter Gigi

drg. Mike Kurniawan

Anda mungkin juga menyukai