Ciamis, 14 Maret 2024

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Ditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi FASYANKES Kementrian Kesehatan RI
di
JAKARTA

Dengan hormat,

Berdasarkan surat Edaran dari Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 16 Desember 2021 Nomor: HK 02.02/11/4406/2021
tengtang Registrasi Tempat Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan, maka kami mengajukan
Permohonan Registrasi Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi dengan informasi sebagai berikut :

Nama Lengkap : drg. Fitria Handayani

Nama Praktik Mandiri : Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi Fitria Handayani
(TPMDG)
Alamat : Perum Griya Asri Permai 1 Ruko A5 RT 06 RW 01
Dusun Sindanglaya Desa Sindangsari Kecamatan Banjarsari
Kabupaten Ciamis
Nomor SIP : 503/277.1.drg/DPMPTSP.03/CMS/V/2023
Tanggal Berakhir SIP : 09/07/2027
Nomor STR : 3222100322116075
Tanggal Berakhir STR : 09/07/2027

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Praktik Mandiri Dokter Gigi

drg. Fitria Handayani