POOH DENTAL CARE

PRAKTEK DOKTER GIGI

drg. Delvira Susanti
Perumahan Cileungsi Indah Jl. Kenanga Raya
Blok A No.04 RT.05 RW.09 Cileungsi-Bogor
Telp. 0812 97200980

Bogor, 23 Agustus 2022

Nomor :1 Kepada Yth

Sifat : Biasa Sesditjen Pelayanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Registrasi Fasyankes di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Edaran dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tanggal 27 November 2020 Nomor: HK.02.02/II/4392/200
tentang Registrasi Klinik, maka kami mengajukan Permohonan Registrasi Klinik dengan
informasi sebagai berikut:

Nama Klinik : Praktek Pribadi Dokter Gigi Delvira Susanti

Jenis Klinik
(Kemampuan Pelayanan)
(Penyelenggaraan Pelayanan)
Nama Penanggung Jawab Klinik
Alamat Klinik
Nomor Perizinan Klinik
Tanggal Berakhir Perizinan
: Utama
: Rawat Jalan
: drg. Delvira Susanti
: Perumahan Cileungsi Indah Jl. Kenanga Raya
Blok A No.04 RT.05 RW.09 Cileungsi-Bogor
: 440/050-1/drg/00180/DPMPTSP/2017
: 04 Januari 2023

Besar harapan kami, kiranya permohonan kami ini dapat dipertimbangkan dan
disetujui.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Penanggung Jawab Klinik,