NOMOR :

LAMPIRAN : 1 (Satu) Berkas

PERIHAL : Permohonan Izin Mendirikan Klinik Pratama Rawat Jalan

Kepada Yth. Bupati Bogor

Up. Kepala Badan Perizinan Terpadu

Kabupaten Bogor

Di Cibinong

Yang bertanda tangan di bawa ini:

Nama : DR. Hj. Sri Hayuningsih,S.SiT, SKM, MKM

Alamat : Kp. Pos Citayam RT 002/011 Nomor 13 Kelurahan Pabuaran, Kecamatan

Bojong Gede, Kabupaten Bogor

Jabatan : Pemilik Klinik, Atas nama perorangan

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan Klinik Pratama
Rawat Jalan

Nama Klinik : Citra Lestari

Alamat : Kp. Pos Citayam RT 002/011 Nomor 12 Kelurahan Pabuaran, Kecamatan

Bojong Gede, Kabupaten Bogor

Dokter Penanggung jawab dan Pelaksana Pelayanan I

Nama : Triyoga Perkasa

Nomor SIP :

Pelaksana Pelayanan II

Nama : Citra Anggraini

Nomor SIP :
 KLINIK CITRA LESTARI
Kp.Pos Citayam RT 002/011 No. 12 Pabuaran, Kecamatan Bojong Gede, Kabupaten Bogor, 021 8781029

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagai berikut:

1. Surat Kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan
dikuasakan kepada oranglain diatas materai Rp. 6000,- dengan stemple/cap
perusahaan
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy NPWP Perorangan
4. Fotocopy Akta Pendirian Badan Usaha
5. Fotocopy Dokumen Lingkungan Hidup
6. Fotocopy bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan, bukti kepemilikan lain yag
sah atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun yang
disahkan oleh notaris

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Pemilik

(DR. Hj. Sri Hayuningsih,S.SiT, SKM, MKM)

 KLINIK CITRA LESTARI
Kp.Pos Citayam RT 002/011 No. 12 Pabuaran, Kecamatan Bojong Gede, Kabupaten Bogor, 021 8781029

I. Persyaratan bangunan dan ruangan

1. Diselenggarakan pada bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja lain
2. Persayaratan minimal bengunan terdiri dari:
A. Ruang pendaftaran dan ruang tunggu
B. Ruang konsultasi dokter / ruang periksa
C. Ruang administrasi
D. Ruang tindakan
E. Kamar mandi / WC
F. Ruang / Pojok ASI
G. Ruang obat dan bahan habis pakai
II. Denah ruangan
III. Peta Lokasi

Gambar 2. Peta Menuju Lokasi Klinik

Pemohon / Pemilik

(DR. Hj. Sri Hayuningsih,S.SiT, SKM, MKM)

 KLINIK CITRA LESTARI
Kp.Pos Citayam RT 002/011 No. 12 Pabuaran, Kecamatan Bojong Gede, Kabupaten Bogor, 021 8781029