KLINIK PRATAMA PERDITA

YAYASAN PERDITA KARYA MEDIS

Akta Notaris Drs. Zuher Zaidir, S.H., M.Kn Nomor 12 Tanggal 13 Oktober 2012
Kantor : Jl. Cilengkrang I RT 01 RW 01 Kel. Cisurupan Kec. Cibiru Telp. 022 7807941 email : klinik@gmail.com

Nomor : 0012/YPKM/V/2020 Bandung, 15 Mei 2020

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Konfirmasi Izin Observasi dan Penelitian

Kepada Yth.
POLITEKNIK PIKSI GANESA
Jl. Jendral Gatot Subroto No. 301
Bandung

Dengan hormat.

Berdasarkan Surat Nomor : 139/Poltek-PG/31.2/2020 Tanggal 11 Mei 2020 Perihal Permohonan Izin
Observasi dan Penelitian kepada mahasiswa sebagai berikut :

Nama    : Alfianis Laoli

NPM : 17303293
Program Studi : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa tersebut di atas telah kami terima untuk
melaksanakan Observasi dan Penelitian di klinik kami.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Penanggungjawab Klinik Pratama Perdita

Dr. Sri Cahyati

 KLINIK PRATAMA PERDITA
YAYASAN PERDITA KARYA MEDIS
Akta Notaris Drs. Zuher Zaidir, S.H., M.Kn Nomor 12 Tanggal 13 Oktober 2012
Kantor : Jl. Cilengkrang I RT 01 RW 01 Kel. Cisurupan Kec. Cibiru Telp. 022 7807941 email : klinik@gmail.com

Nomor : 0012/YPKM/VIII/2019 Bandung, 15 Agustus 2019

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Kegiatan

Kepada Yth.
Kepala UPT PSKK
Disbudpar Kota Bandung
di
Tempat

Dengan hormat.

Sehubungan dengan akan di adakannya kegiatan Senam Prolanis Klinik Pratama Perdita yang
rencananya Insya alllah akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal     : Minggu, 18 Agustus 2019

Waktu             : 08.00 -12.00 WIB
Tempat             : Kampung Wisata Pasir Kunci

Maka kami selaku penanggungjawab Klinik Pratama Perdita bermaksud mengajukan permohonan
izin untuk mengadakan kegiatan di tempat tersebut.

Mengingat akan pentingnya kegiatan ini, besar harapan kami agar permohonan izin penggunaan
tempat ini di kabulkan sehingga kegiatan ini bisa terlaksana. Atas perhatian dan dukungan yang di
berikan kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,

Penanggungjawab Klinik Pratama Perdita

Dr. Sri Cahyati