BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM

Nomor : 004/KPP/L/I/2022
Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh empat bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh dua
(24-01-2022), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. dr. Sri Cahyati, Pimpinan Klinik Pratama Perdita dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili Klinik Pratama Perdita, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”

2. Yuyum Tien Kartini, Verifikator Penjaminan Manfaat Primer Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Cabang Bandung yang berkedudukan dan berkantor di Jalan PH.H Mustofa
No 81 Kode Pos 40124 Bandung, Telepon (022) 20544804 dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direktur SDM dan Umum Nomor
1111/Peg-01/0315 tanggal 6 Maret 2015 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan),
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”;

Klinik Pratama Perdita mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bandung untuk
klaim non kapitasi dengan rincian sebagaimana terlampir:

1. Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC Bandung sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Bandung, 24 Januari 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pimpinan Klinik Pratama Perdita BPJS Kesehatan Cabang Bandung

dr. Sri Cahyati Yuyum Tien Kartini

 LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM

Rincian klaim non kapitasi bulan Nopember Tahun 2021 adalah sebagai berikut :

No Tk Pelayanan No FPK Bulan Jumlah Jumlah Biaya

(RJTP/RITP) Pelayanan Kasus
1 RITP P2112000030226 Desember 5 3.500.000
2 RJTP P2112000030227 Desember 30 550.000
3 RITP P2111000039640 Nopember 1 700.000
4 RITP P2112000035405 Desember 2 1.400.000
5 RITP P2112000035561 Desember 1 700.000
6 RJTP P2112000035560 Desember 8 140.000
Total