Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.

Kode Rekening : 5.2.2.20.05 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : Rp. 60.875.000 ( Enam Puluh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Rupiah )

DI BAYAR KEPADA
: CV. RAGANA SENTOSA
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pemeliharaan Rutin Aset Rumah Sakit “ Pemeliharaan Gedung Rumah Sakit "
Program : Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan : Pemeliharaan Rutin Rumah Sakit, Rumah Sakit Umum Daerah Tg.Uban T.A 2018

Berdasarkan :
1 Surat Keputusan Penyedia Pengadaan Barang Nomor : 01 /SKPPB/RSUD/I/2018
tanggal 25 Januari 2018
2 Surat Perintah Kerja Nomor : 04 /SPK/RSUD/I/2018
tanggal 26 Januari 2018
3 Surat Pesanan No : 04 /SP/RSUD/I/2018
tanggal 26 Januari 2018
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 21 /BA-STP/RSUD/II/2018
tanggal 22 Februari 2018
5 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 22/BA-PSP/ RSUD/II/2018
tanggal 22 Februari 2018
6 Berita Acara Peenerima Hasil Pekerjaan Nomor : 23 /BA-PHP/RSUD/II/2018
tanggal 22 Februari 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 24/BA-PNB/RSUD/II/2018
tanggal 22 Februari 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 25 /BA-PB/ RSUD/II/2018
tanggal 22 Februari 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 26 /BAP/RSUD/II/2018
tanggal 22 Februari 2018
10 Faktur : 02/ F/CV RS/II/2018
tanggal 22 Februari 2018

Mengetahui / Menyetujui Tanjung Uban, 22 Februari 2018

Yang Menerima,
Pengguna Anggaran CV. RAGANA SENTOSA

dr.Kurniakin W.S.G,Sp.PD YUSRINA YANTI

NIP:19710618 200112 1 002 Direktur

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti,S.E EMIL,S.Sos,M.Si H.PATHURAHMAN,S.Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP: 19701212 200502 1 006 NIP:19780910 200904 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.2.02.06 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI KEPULAUAN RIAU

( Delapan Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus
UANG SEBANYAK : Rp. 89,852,500,-
Rupiah )

DI BAYAR KEPADA
: CV. ADITYA PUTRA BINTAN
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja BHP Sanitair Gizi,, RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A.2018
Program : Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga Rumah Sakit, Rumah Sakit Umum Daerah Tg.Uban T.A
2018

Berdasarkan :
1 Surat Keputusan Penyedia Pengadaan Barang Nomor : 25 /SKPPB/RSUD/II/2018
tanggal 22 Februari 2018
2 Surat Perintah Kerja Nomor : 30 /SPK/RSUD/II/2018
tanggal 23 Februari 2018
3 Surat Pesanan No : 46 /SP/RSUD/II/2018
tanggal 23 Februari 2018
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 268 /BA-STP/RSUD/III/2018
tanggal 2 Maret 2018
5 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 269/BA-PSP/ RSUD/III/2018
tanggal 2 Maret 2018
6 Berita Acara Peenerima Hasil Pekerjaan Nomor : 270 /BA-PHP/RSUD/III/2018
tanggal 2 Maret 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 271 /BA-PNB/RSUD/III/2018
tanggal 2 Maret 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 272 /BA-PB/ RSUD/III/2018
tanggal 2 Maret 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 273 /BAP/RSUD/III/2018
tanggal 2 Maret 2018
10 Faktur : /APB-Tg. Uban/III/2018
tanggal 2 Maret 2018

Tanjung Uban,

Mengetahui / Menyetujui Yang Menerima,

Pengguna Anggaran CV. ADITYA PUTRA BINTAN

dr.Kurniakin W.S.G,Sp.PD YULIUS MESAKH MUSURESIK

NIP:19710618 200112 1 002 Direktur

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Purwandiah Rooshanti,S.E Kasdan, AKS, M.Si Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP :19650401 198711 1 001 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.2.02.06 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : Rp. 149,994,250,- ( Enam Puluh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Rupiah )

DI BAYAR KEPADA
: CV. ADITYA PUTRA BINTAN
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Toolkit Peralatan IPSRS, RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A.2018
Program : Pelayanan Kesehatan
Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga Rumah Sakit, Rumah Sakit Umum Daerah Tg.Uban T.A
2018

Berdasarkan :
1 Surat Keputusan Penyedia Pengadaan Barang Nomor : 24 /SKPPB/RSUD/I/2018
tanggal 25 Januari 2018
2 Surat Perintah Kerja Nomor : 29 /SPK/RSUD/I/2018
tanggal 26 Januari 2018
3 Surat Pesanan No : 46 /SP/RSUD/I/2018
tanggal 23 Februari 2018
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 256 /BA-STP/RSUD/II/2018
tanggal 2 Februari 2018
5 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 257/BA-PSP/ RSUD/II/2018
tanggal 2 Februari 2018
6 Berita Acara Peenerima Hasil Pekerjaan Nomor : 258 /BA-PHP/RSUD/II/2018
tanggal 2 Februari 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 259 /BA-PNB/RSUD/II/2018
tanggal 2 Februari 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 260 /BA-PB/ RSUD/II/2018
tanggal 2 Februari 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 261 /BAP/RSUD/II/2018
tanggal 2 Februari 2018
10 Faktur : /APB-Tg. Uban/II/2018
tanggal 2 Februari 2018

Tanjung Uban,

Mengetahui / Menyetujui Yang Menerima,

Pengguna Anggaran CV. ADITYA PUTRA BINTAN

dr.Kurniakin W.S.G,Sp.PD YULIUS MESAKH MUSURESIK

NIP:19710618 200112 1 002 Direktur

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Purwandiah Rooshanti,S.E Budianto.S. Kep Julianson Sipayung, SKM., M.Si

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001 NIP: 19790401 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.2.20.05 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : Rp. 39,743,000,- ( Enam Puluh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Rupiah )

DI BAYAR KEPADA
: PT. SINAR ELECTRIKAL
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pemeliharaan Rutin Aset Rumah Sakit "Perlengkapan Peralatan Kantor RS (Service Lift)"
Program : Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan : Pemeliharaan Rutin Rumah Sakit, Rumah Sakit Umum Daerah Tg.Uban T.A 2018

Berdasarkan :
1 Surat Keputusan Penyedia Pengadaan Barang Nomor : 26 /SKPPB/RSUD/II/2018
tanggal 5 Maret 2018
2 Surat Perintah Kerja Nomor : 31 /SPK/RSUD/III/2018
tanggal 6 Maret 2018
3 Surat Pesanan No : 47 /SP/RSUD/III/2018
tanggal 6 Maret 2018
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 275 /BA-STP/RSUD/III/2018
tanggal 13 Maret 2018
5 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 276 /BA-PSP/ RSUD/III/2018
tanggal 13 Maret 2018
6 Berita Acara Peenerima Hasil Pekerjaan Nomor : 277 /BA-PHP/RSUD/III/2018
tanggal 13 Maret 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 278 /BA-PNB/RSUD/III/2018
tanggal 13 Maret 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 279 /BA-PB/ RSUD/III/2018
tanggal 13 Maret 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 280 /BAP/RSUD/III/2018
tanggal 13 Maret 2018
10 Faktur : / F/SET/ tg. Uban/III/2018
tanggal 13 Maret 2018

Mengetahui / Menyetujui Tanjung Uban,

Yang Menerima,
Pengguna Anggaran PT. SINAR ELECTRIKAL

dr.Kurniakin W.S.G,Sp.PD HERMANTO

NIP:19710618 200112 1 002 Direktur

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti,S.E EMIL,S.Sos,M.Si H.PATHURAHMAN,S.Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP: 19701212 200502 1 006 NIP:19780910 200904 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.2.20.05 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : Rp. 15,200,000,- ( Enam Puluh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Rupiah )

DI BAYAR KEPADA
: CV. RAGANA SENTOSA
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Pemeliharaan Rutin Aset Rumah Sakit " Belanja Pemeliharaan dan Perbaikan Gedung dan Bangunan
RS (Pemeliharaan Gedung RS)”
Program : Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan : Pemeliharaan Rutin Rumah Sakit, Rumah Sakit Umum Daerah Tg.Uban T.A 2018

Berdasarkan :
1 Surat Pesanan No : 54 /SP/RSUD/III/2018
tanggal 10 Maret 2018
2 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 319 /BA-STP/RSUD/III/2018
tanggal 19 Maret 2018
3 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor :320 /BA-PSP/ RSUD/III/2018
tanggal 19 Maret 2018
4 Berita Acara Peenerima Hasil Pekerjaan Nomor : 321/BA-PHP/RSUD/III/2018
tanggal 19 Maret 2018
5 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 322 /BA-PNB/RSUD/III/2018
tanggal 19 Maret 2018
6 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 323 /BA-PB/ RSUD/III/2018
tanggal 19 Maret 2018
7 Berita Acara Pembayaran Nomor : 324 /BAP/RSUD/III/2018
tanggal 19 Maret 2018
8 Faktur : 05 / F/CV RS/III/2018
tanggal 19 Maret 2018

Mengetahui / Menyetujui Tanjung Uban,

Yang Menerima,
Pengguna Anggaran CV. RAGANA SENTOSA

dr.Kurniakin W.S.G,Sp.PD YUSRINA YANTI

NIP:19710618 200112 1 002 Direktur

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti,S.E EMIL,S.Sos,M.Si H.PATHURAHMAN,S.Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP: 19701212 200502 1 006 NIP:19780910 200904 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.49.02 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : Rp. 144,980,000,- ( Enam Puluh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah Rupiah )

DI BAYAR KEPADA
: CV. KENEN KONSULTAN
UNTUK PEMBAYARAN : Tunda Bayar Belanja Konsultan Pengawasan Bangunan Gedung Rawat Inap Kelas III (Instalasi Jiwa), RSUD
Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2017
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan (Tunda Bayar)
Kegiatan : Pengadaan Alat-alat Kesehatan (DAK) (Tunda Bayar), Rumah Sakit Umum Daerah Tg.Uban T.A
2018
Berdasarkan :
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 87/SPPP/DAK/RSUD/VII/2017
tanggal 27 Juli 2017
2 Surat Penunjukan Penyediaan Barang dan Jasa Nomor : 88 /SPPBJ/DAK/RSUD/VII/2017
tanggal 27 Juli 2017
3 Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 89 /SPMK/DAK/RSUD/II/2018
tanggal 27 Juli 2017
4 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 972 /BA-STP/RSUD/XII/2017
tanggal 27 Desember 2017
5 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 973/BA-PSP/ RSUD/XII/2017
tanggal 27 Desember 2017
6 Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 974 /BA-PMB/RSUD/XII/2017
tanggal 27 Desember 2017
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 975/BA-PNB/RSUD/XII/2017
tanggal 27 Desember 2017
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 976 /BA-PB/ RSUD/XII/2017
tanggal 27 Desember 2017
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 440 /BAP/RSUD/IV/2018
tanggal 16 April 2018
10 Faktur dari CV. KENEN KONSULTAN nomor: 41/ F/CV.KNN.TPI/XII/2017
tanggal 27 Desember 2017

Mengetahui / Menyetujui Tanjung Uban,

Yang Menerima,
Pengguna Anggaran CV. KENEN KONSULTAN

dr.Kurniakin W.S.G,Sp.PD NIKO RAHMADANI, ST

NIP:19710618 200112 1 002 Direktur

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti,S.E Kasdan, AKS, M.Si Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP :19650401 198711 1 001 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.10 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 578,004,000.00 ( Lima Ratus Tujuh Puluh Delapan Juta Empat Ribu Rupiah )

DI BAYAR KEPADA : PT. HOSPI NIAGA UTAMA

UNTUK PEMBAYARAN
: Belanja Belanja Modal Pengadaan dan pemasangan Mesin Loundry RSUD Tanjung Uban Provinsi
Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018
Kegiatan : Pengadaan Sarana dan Prasarana Laundry RS
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 37 /SPPP/RSUD/III/2018
tanggal 08 Maret 2018
2 Surat Pesanan No : 55 /SP/RSUD/III/2017
tanggal 08 Maret 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 325 /BA-STP/RSUD/VII/2018
tanggal 6 Juli 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 326 /BA-PSP/ RSUD/VII/2018
tanggal 6 Juli 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 327 /BA-PHP/RSUD/VII/2018
tanggal 6 Juli 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 328 /BA-PNB/RSUD/VII/2018
tanggal 6 Juli 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 329 /BA-PB/ RSUD/VII/2018
tanggal 6 Juli 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 330 /BAP/RSUD/VII/2018
tanggal 6 Juli 2018
10 Faktur dari PT. HOSPI NIAGA UTAMA Nomor : ------------------------------------------------
tanggal 6 Juli 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. HOSPI NIAGA UTAMA

NIP: 19710618 200112 1 002 DENI SEPTIANA ELIUS

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE EMIL,S.Sos,M.Si Deny Robbi Manel, S.kep, M.Si

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP: 19701212 200502 1 006 NIP: 19840103 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.08 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Dua Ratus Dua Puluh Lima Juta Empat Ratus Enam Puluh Enam Ribu Empat Ratus
UANG SEBANYAK : 225,466,400.00 Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT MANDIRI JAYA MEDIKA

UNTUK PEMBAYARAN
: Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat-alat Kedokteran Bedah “Defibrilator & Lampu Operasi
Mobile” RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Engku Haji Daud Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A
2018
Kegiatan : Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 108 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 19 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 139 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 19 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 861 /BA-STP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 862 /BA-PSP/ RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 863 /BA-PHP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 864 /BA-PNB/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 865 /BA-PB/ RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 866 /BAP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
10 Faktur dari PT MANDIRI JAYA MEDIKA Nomor : ------------------------------------------------
tanggal 17 September 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT MANDIRI JAYA MEDIKA

NIP: 19710618 200112 1 002 MUHAMMAD SHODIK

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.20 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 440,000,000.00 (Empat Ratus Empat Puluh Juta Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. CIPTA VARIA KHARISMA UTAMA

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat “Bed Pasien Monitor”
RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK) RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau
T.A. 2018
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 82 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 180 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 1079 /BA-STP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 1080 /BA-PSP/ RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 1081 /BA-PHP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 1082 /BA-PNB/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 1083 /BA-PB/ RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 1084 /BAP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
10 Faktur dari PT. CIPTA VARIA KHARISMA UTAMA Nomor : ------------------------------------------------
tanggal 17 September 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. CIPTA VARIA KHARISMA UTAMA

NIP: 19710618 200112 1 002 Banter Setyaki

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.18 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Tiga Ratus Sembilan Puluh Enam Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Empat Ratus Empat
UANG SEBANYAK : 396,370,448.99 Puluh Delapan Rupiah Koma Sembilan Puluh Sembilan Sen)

DI BAYAR KEPADA : PT. TAWADA HEALTHCARE

UNTUK PEMBAYARAN
: Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran Radiologi, Alat Kedokteran Radiologi Lain-
lain “Pesawat Sinar X Mobile” RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018
Kegiatan : Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 76 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 181 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 1085 /BA-STP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 1086 /BA-PSP/ RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 1087 /BA-PHP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 1088 /BA-PNB/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 1089 /BA-PB/ RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 1090 /BAP/RSUD/IX/2018
tanggal 17 September 2018
10 Faktur dari PT. TAWADA HEALTHCARE Nomor : ------------------------------------------------
tanggal 17 September 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. TAWADA HEALTHCARE

NIP: 19710618 200112 1 002 Agus Kencana Putra

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.36.18 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 84,887,000.00 (Delapan Puluh Empat Juta Delapan Ratus Delapan puluh Tujuh Ribu Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. GANDASARI EKASATYA

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Laboratorium Patologi, “Blood Gas Analyzer”RSUD
Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 109 / SPPP/RSUD/VII/2018

tanggal 19 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 138 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 19 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 855 /BA-STP/RSUD/X/2018
tanggal 16 Oktober 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 856 /BA-PSP/ RSUD/X/2018
tanggal 16 Oktober 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 857 /BA-PHP/RSUD/X/2018
tanggal 16 Oktober 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 858 /BA-PNB/RSUD/X/2018
tanggal 16 Oktober 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 859 /BA-PB/ RSUD/X/2018
tanggal 16 Oktober 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 860 /BAP/RSUD/X/2018
tanggal 16 Oktober 2018
10 Faktur dari PT. GANDASARI EKASATYA Nomor : 18.56523133
tanggal 16 Oktober 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. GANDASARI EKASATYA

NIP: 19710618 200112 1 002 Karina Setyati

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.20 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 170,744,000.00 (Seratus Tujuh Puluh Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. Danvi Medilab Perkasa

UNTUK PEMBAYARAN
: Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat “Infusion Pump” RSUD
Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018
Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 74 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 3 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 213 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 3 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 1245 /BA-STP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 1246 /BA-PSP/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 1247 /BA-PHP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 1248 /BA-PNB/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 1249 /BA-PB/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 1250 /BAP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
10 Faktur dari PT. Danvi Medilab Perkasa BERSAMA Nomor : ------------------------------------------------
tanggal 30 Oktober 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. Danvi Medilab Perkasa

NIP: 19710618 200112 1 002 Darwin

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.09 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 110,186,200.00 (Seratus Sepuluh Juta Seratus Delapan Puluh Enam Ribu Dua Ratus Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. Danvi Medilab Perkasa

UNTUK PEMBAYARAN
: Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kesehatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan “Syringe
Pump” RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018
Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 77 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 3 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 214 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 3 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 1251 /BA-STP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 1252 /BA-PSP/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 1253 /BA-PHP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 1254 /BA-PNB/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 1255 /BA-PB/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 1256 /BAP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
10 Faktur dari PT. Danvi Medilab Perkasa BERSAMA Nomor : ------------------------------------------------
tanggal 30 Oktober 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. Danvi Medilab Perkasa

NIP: 19710618 200112 1 002 Darwin

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.17.04 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 717,700,000.00 (Tujuh Ratus Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. AGUNG AUTOMALL

UNTUK PEMBAYARAN
: Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Kendaraan Bermotor Khusus “Ambulance SPGDT” RSUD
Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018
Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)
1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 102 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 18 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 124 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 18 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 810 /BA-STP/RSUD/XI/2018
tanggal 2 November 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 811 /BA-PSP/ RSUD/XI/2018
tanggal 2 November 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 812 /BA-PHP/RSUD/XI/2018
tanggal 2 November 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 813 /BA-PNB/RSUD/XI/2018
tanggal 2 November 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 814 /BA-PB/ RSUD/XI/2018
tanggal 2 November 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 815 /BAP/RSUD/XI/2018
tanggal 2 November 2018
10 Faktur dari PT. AGUNG AUTOMALL Nomor : 293/AAM-TPI/INV/XI/2018
tanggal 2 November 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. AGUNG AUTOMALL

NIP: 19710618 200112 1 002 I NYOMAN PANCA UTAMA

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.36.18 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Lima Puluh Enam Juta Empat Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Lima Puluh
UANG SEBANYAK : 56,486,650.00 Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. RAJAWALI NUSINDO

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Laboratorium Patologi “Electrolyte Analyzer” RSUD
Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 101 /SPPP/RSUD/VII/2018

2 Surat Pesanan No : 135 /SP/RSUD/VII/2018

tanggal 18 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 816 /BA-STP/RSUD/XI/2018
tanggal 14 November 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 817 /BA-PSP/ RSUD/XI/2018
tanggal 14 November 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 818 /BA-PHP/RSUD/XI/2018
tanggal 14 November 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 819 /BA-PNB/RSUD/XI/2018
tanggal 14 November 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 820 /BA-PB/ RSUD/XI/2018
tanggal 14 November 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 821 /BAP/RSUD/XI/2018
tanggal 14 November 2018
10 Faktur dari PT. RAJAWALI NUSINDO Nomor : ------------------------------
tanggal 14 November 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. RAJAWALI NUSINDO

NIP: 19710618 200112 1 002 HERRY BOEDIMAN, ST

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.08 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Lima Ratus Sembilan Puluh Enam Juta Empat Ratus Dua Ribu Delapan Ratus Dua Puluh
UANG SEBANYAK : 596,402,828.00 Delapan Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT.ESA MEDIKA MANDIRI

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat - alat Kedokteran Bedah “Machine Anasthesi Ventilator”
RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 78 /SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 199 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 1181 /BA-STP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 1182 /BA-PSP/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 1183 /BA-PHP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 1184 /BA-PNB/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 1185 /BA-PB/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 1186 /BAP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
10 Faktur dari PT.ESA MEDIKA MANDIRI Nomor : ------------------------------
tanggal 30 Oktober 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT.ESA MEDIKA MANDIRI

NIP: 19710618 200112 1 002 Jimmy Cuaca

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.10 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 360,850,033.00 (Tiga Ratus Enam Puluh Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Tiga Puluh Tiga Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT.ESA MEDIKA MANDIRI

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran Bagian Penyakit Dalam “Ventilator”
RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 107 /SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 19 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 140 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 19 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 867 /BA-STP/RSUD/XII/2018
tanggal 12 Desember 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 868 /BA-PSP/ RSUD/XII/2018
tanggal 12 Desember 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 869 /BA-PHP/RSUD/XII/2018
tanggal 12 Desember 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 870 /BA-PNB/RSUD/XII/2018
tanggal 12 Desember 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 871 /BA-PB/ RSUD/XII/2018
tanggal 12 Desember 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 872 /BAP/RSUD/XII/2018
tanggal 12 Desember 2018
10 Faktur dari PT.ESA MEDIKA MANDIRI Nomor : ------------------------------
tanggal 12 Desember 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT.ESA MEDIKA MANDIRI

NIP: 19710618 200112 1 002 Jimmy Cuaca

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.01 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Tiga Ratus Delapan Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Enam
UANG SEBANYAK : 389,497,684.00 Ratus Delapan puluh Empat Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT.ESA MEDIKA MANDIRI

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran Umum “Bedah Minor Set dan Minor Set &
Suction Pump” RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 81 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 200 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 03 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 1175 /BA-STP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 1176 /BA-PSP/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 1177 /BA-PHP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 1178 /BA-PNB/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 1179 /BA-PB/ RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 1180 /BAP/RSUD/X/2018
tanggal 30 Oktober 2018
10 Faktur dari PT.ESA MEDIKA MANDIRI Nomor : ------------------------------
tanggal 30 Oktober 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT.ESA MEDIKA MANDIRI

NIP: 19710618 200112 1 002 Jimmy Cuaca

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.08 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Empat Ratus Tiga Puluh Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Empat Ribu Dua Ratus
UANG SEBANYAK : 431,454,260.00 Enam Puluh Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT.ESA MEDIKA MANDIRI

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat - alat Kedokteran Bedah “Operating Table Electric”
RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 106 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 19 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 141 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 19 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 873 /BA-STP/RSUD/XI/2018
tanggal 15 November 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 874 /BA-PSP/ RSUD/XI/2018
tanggal 15 November 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 875 /BA-PHP/RSUD/XI/2018
tanggal 15 November 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 876 /BA-PNB/RSUD/XI/2018
tanggal 15 November 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 877 /BA-PB/ RSUD/XI/2018
tanggal 15 November 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 878 /BAP/RSUD/XI/2018
tanggal 15 November 2018
10 Faktur dari PT.ESA MEDIKA MANDIRI Nomor : ------------------------------
tanggal 15 November 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT.ESA MEDIKA MANDIRI

NIP: 19710618 200112 1 002 Jimmy Cuaca

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.36.18 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Delapan
UANG SEBANYAK : 238,748,800.00 Ratus Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. SABA INDOMEDIKA

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Laboratorium Patologi “Automatic Hemoglabin
System” RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 110 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 20 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 192 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 20 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 879 /BA-STP/RSUD/XI/2018
tanggal 16 November 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 880 /BA-PSP/ RSUD/XI/2018
tanggal 16 November 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 881 /BA-PHP/RSUD/XI/2018
tanggal 16 November 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 882 /BA-PNB/RSUD/XI/2018
tanggal 16 November 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 883 /BA-PB/ RSUD/XI/2018
tanggal 16 November 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 884 /BAP/RSUD/XI/2018
tanggal 16 November 2018
10 Faktur dari PT. SABA INDOMEDIKA Nomor : SO180027314
tanggal 16 November 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. SABA INDOMEDIKA

NIP: 19710618 200112 1 002 HARYO SUKMO ADI

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.36.18 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

(Seratus Enam Puluh Empat Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Lima
UANG SEBANYAK : 164,293,750.00 Puluh Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Laboratorium Patologi “Automatic Hemoglabin
System& Centrifugal Chemistry Analyzer” RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 103 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 18 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 133 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 18 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 804 /BA-STP/RSUD/X/2018
tanggal 15 Oktober 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 805 /BA-PSP/ RSUD/X/2018
tanggal 15 Oktober 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 806 /BA-PHP/RSUD/X/2018
tanggal 15 Oktober 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 807 /BA-PNB/RSUD/X/2018
tanggal 15 Oktober 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 808 /BA-PB/ RSUD/X/2018
tanggal 15 Oktober 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 809 /BAP/RSUD/X/2018
tanggal 15 Oktober 2018
10 Faktur dari PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Nomor : 318000763
tanggal 15 Oktober 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING

NIP: 19710618 200112 1 002 EKO TJAHJONO

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001
Tahun Anggaran : 2018 BUKTI KAS NO.
Kode Rekening : 5.2.3.34.01 ASLI / II / III / IV / V

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : DIREKTUR RSUD TANJUNG UBAN PROVINSI KEPULAUAN RIAU

UANG SEBANYAK : 37,942,500.00 (Tiga Puluh Tujuh Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

DI BAYAR KEPADA : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Kedokteran Umum “Gynecology Bed/Obstetric Table
And Accesoris” RSUD Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A. 2018
Program : Kefarmasian dan Alat Kesehatan RSUD Tanjung Uban Tanjung Uban Provinsi Kepulauan Riau T.A 2018

Kegiatan : Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit (DAK)

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 80 / SPPP/RSUD/VII/2018
tanggal 17 Juli 2018
2 Surat Pesanan No : 259 /SP/RSUD/VII/2018
tanggal 17 Juli 2018
3 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 1472 /BA-STP/RSUD/XI/2018
tanggal 13 November 2018
4 Berita Acara Pernyataan Selesai Pekerjaan Nomor : 1473 /BA-PSP/ RSUD/XI/2018
tanggal 13 November 2018
6 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 1474 /BA-PHP/RSUD/XI/2018
tanggal 13 November 2018
7 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : 1475 /BA-PNB/RSUD/XI/2018
tanggal 13 November 2018
8 Berita Acara Penyerahan Barang Nomor : 1476 /BA-PB/ RSUD/XI/2018
tanggal 13 November 2018
9 Berita Acara Pembayaran Nomor : 1477 /BAP/RSUD/XI/2018
tanggal 13 November 2018
10 Faktur dari PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Nomor :
tanggal 13 November 2018

Mengetahui / Menyetujui
Tanjung Uban,
Pengguna Anggaran Yang Menerima,

dr. Kurniakin W.S.G, Sp. PD PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING

NIP: 19710618 200112 1 002 EKO TJAHJONO

LUNAS DIBAYAR ; Tgl

Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Purwandiah Rooshanti, SE Budianto.S. Kep

NIP: 19780116 200904 2 002 NIP : 19770509 200803 1 001