FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PT. ESA MEDIKA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jimmy Cuaca
No. Identitas : 1271012501800001
Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. ESA MEDIKA MANDIRI
Alamat Perusahaan : Rukan Royal Palace Blok A 24 - 26
Jl. Prof. Dr. Soepomo No. 178A
Jakarta 12870
Telepon / Fax : 021 - 83795566 / 021 - 8291675
Email : ptesa@esamedika.com

Menyatakan dengan sesuguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Surat Kuasa No. : 56 tanggal
23 Juni 2015 di hadapan Notaris Lies Herminingsih, SH.;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu da/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. ESA MEDIKA MANDIRI

2. Status Perusahaan Ö Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Rukan Royal Palace Blok A No. 24 - 26

Jl. Prof. Dr. Soepomo No. 178A
Jakarta 12870
No. Telepon : 021 - 83795566
No. Fax : 021 - 8291675

Email : ptesa@esamedika.com
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. NomorAkta : 1
b. Tanggal : 26 January 2000
c. Nama Notaris : Tuti Setiahati Kushardani Soetoro, SH
Nomor Pengesahan Kemeterian Hukum dan HAM : AHU-68841.AH.01.02 Tahun 2008

2. Akta Perubahan Terakhir Perusahaan

a. NomorAkta : 05
b. Tanggal : 7 November 2013
c. Nama Notaris : Lies Herminingsih, SH

3. Akta Kuasa Direktur

a. NomorAkta : 56
b. Tanggal : 23 Juni 2015
c. Nama Notaris : Lies Herminingsih, SH
C. Pengurus Badan Usaha

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. IDENTITAS USAHA

1. Surya Gunawan Widjaja 3173051501540004 Direktur Utama

2. Eddy Lie 3201022708610002 Direktur

3. Andrew Ignatius Widjaja 3173053009810012 Komisaris

D. Izin Usaha (Surat Izin Usaha Perdagangan)

1. No. Surat Izin Usaha : No. 5267/24.1PB.1/31.74/-1.824.27/2015 Tanggal : 12 November 2015

2. Masa berlaku Izin Usaha : 12 November 2015 s/d tanggal 23 November 2020

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan terpadu Satu pintu Kota Administrasi Jakarta Selatan

Izin Lainnya (Tanda Daftar Perdagangan)

1. No. TDP : No. 09.03.1.46.29626 Tanggal : 29 April 2015

2. Masa berlaku Izin Usaha : 29 April 2015 s/d tanggal 24 April 2020

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan terpadu Satu pintu Kota Administrasi Jakarta Selatan
E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

PERSENTAS
NO. NAMA NO. IDENTITAS ALAMAT
E
1. Surya Gunawan Widjaja 3173051501540004 Garden Utama No. 28 RT. 014 / 005, 51.5%
Kel. Kedoya Selatan, Kec. Kebon Jeruk
Jakarta Barat

2. Eddy Lie 3201022708610002 Kota Wisata, Monaco Blok W 7/1 Rt. 04/15 38.5%
Desa Nagrak Kec. Gunung Putri
Kab. Bogor

3. Andrew I. Widjaja 3173053009810012 Garden Utama No. 28 RT. 014 / 005, 10%
Kel. Kedoya Selatan, Kec. Kebon Jeruk
Jakarta Barat
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.965.529.9-015.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir 2015
Nomor : S-05004264/PPWBIDR/WPJ.04/KP.0303/2016
Tanggal : 30 April 2016
c. Laporan Bulanan PPh/PPN 3 (tiga) bulan terakhir
1. SSP PPH Pasal 21/26
1.1 Bulan : Oktober
Nomor : S-05056748/PPH2114/WPJ.04/KP.0303/2017
Tanggal : 13 November 2017
1.2 Bulan : November
Nomor : S-05002470/PPH2114/WPJ.04/KP.0303/2018
Tanggal : 11 Januari 2018
1.3 Bulan : Desember
Nomor : S-05003090/PPH2114/WPJ.04/KP.0303/2018
Tanggal : 12 Januari 2018
2. SSP PPH Pasal 25
2.1 Bulan : Oktober
Nomor : S-05056754/PPH25/WPJ.04/KP.0303/2017
Tanggal : 13 November 2017
2.2 Bulan : November
Nomor : S-05065795/PPH25/WPJ.04/KP.0303/2017
Tanggal : 8 Desember 2017
2.3 Bulan : Desember
Nomor : S-05002475/PPH25/WPJ.04/KP.0303/2018
Tanggal : 11 Januari 2018

3. SSP PPn BM/DN

4.1 Bulan : Oktober
Nomor : S-05063083/PPN1111/WPJ.04/KP.0303/2017
Tanggal : 29 November 2017
4.2 Bulan : November
Nomor : S-05071631/PPN1111/WPJ.04/KP.0303/2017
Tanggal : 20 Desember 2017
4.3 Bulan : Desember
Nomor : S-05009917/PPN1111/WPJ.04/KP.0303/2018
Tanggal : 30 Januari 2018
F. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

BUKTI
KAPASITAS ATAU
JENIS FASILITAS / TAHUN KONDISI LOKASI STATUS
NO. JUMLAH OUTPUT PADA SAAT MERK DAN TIPE
PERALATAN / PERLENGKAPAN PEMBUATAN (%) SEKARANG KEPEMILIKA
INI
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Tool kit 5 set --- Krisbow 2011 & 2013 90% Workshop ---
2. Screw driver 5 unit --- Krisbow, Cadik 2012 & 2013 90% Workshop ---
3. Soldering sucker 3 unit 30 watt Goot 2013 95% Workshop
4. Soldering iron 4 unit 10 w, 25 w & 30 watt Goot 2013 90% Workshop
5. Wire plier 3 unit Tekiro 2012 90% Workshop
6. Bor beton 2 unit Bosch 2012 90% Workshop
7. Grinder 1 unit Bosch 2013 90% Workshop
8. Electric screw driver 1 unit Bosch 2012 85% Workshop
10. Electrosurgical analyzer 1 unit Dynatech 453A 2013 90% Workshop
11. PT 100 simulator 1 unit Temperatur simulator Elemetra Gmbh 2011 75% Workshop
12. Compressor 1 unit --- Finny 2011 75% Workshop - - -
13. Tachometer 1 unit --- Lutron / DT 1236 L 2012 85% Workshop - - -
14. Luxmeter 1 unit RPM Calibrator Sanwa / LX-2 2013 90% Workshop - - -
15. International Safety Analyser 1 unit Earth Leakage, Current Biotek - 601 Pro Series XL 2010 70% Workshop - - -
leakage, Voltage ampere
analyser, Operating lamp
calibrator, Lux calibrator
16. Dose Meter 1 unit --- Rotem / Ram Ion Dig. 2012 85% Workshop ---
17. Volume / Flow Analyser 1 unit Anaesthesi machine Stephan 2012 85% Workshop ---
calibrator
18. Digital Multimeter 3 unit Volt, Amp., Ohm, Sanwa / CD 800A 2012 85% Workshop ---
Frequency
19. Oscilloscope 1 unit 20 Mhz Iwatsu / SS 5702 2013 90% Workshop ---
G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir

PEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA KONTRAK *) TANGGAL SELESAI MENURUT ***)

NAMA PENGADAAN NAMA PAKET PENGADAAN
NO. LOKASI
BARANG DAN JASA BARANG DAN JASA BA SERAH
NAMA ALAMAT NO. / TANGGAL NILAI KONTRAK TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Pengadaan Peralatan Pengadaan Alat Kedokteran Jakarta RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 13711/TU.K/50.1/VIII/2011 Rp 313,165,000 06 Oktober 2011 06 September 2011
Kedokteran RSCM Kencana untuk OK Mayor dan OK Salemba - Jakarta 08 Agustus 2011
Minimal Invasive RSCM Kencana
2. Pengadaan Alat Instrument Pengadaan Alat Instrument Tangerang PT. Siloam Internasional Jl. Siloam No. 6 00910/C/2011 Rp 92,686,550 20 September 2011 20 January 2012
Lippo Karawaci - Tangerang
3. Pengadaan Alat kesehatan Pengadaan Alat kesehatan Jakarta RSU. Pusat Persahabatan Jl. Persahabatan Raya No. 1 PL.00.03.00.109.DIPA Rp 359,904,600 20 Oktober 2011 20 Oktober 2011
Electro Couter Electro Couter Jakarta Timur
4. Pengadaan Peralatan Paket Instrument Bedah Jakarta PT. Medika Yakespen Utama Gedung ANTAM Lt. 2 012/Medika/SPK-P.3/VIII/32012 Rp 2,790,000,000 05 November 2012 05 November 2012
Kesehatan RS. Antam Medika Jl. Letjen. TB Simatupang No. 1 08 Agustus 2012
Lingkar Selatan - Tanjung Barat
5. Pengadaan Instrument Kamar Pengadaan Instrument Kamar Tangerang PT. Anugerah Hospitalindo Jl. Raya Kelapa Dua, 005/INV/AH-Purch/III/12 Rp 700,000,000 20 Mei 2012 20 Mei 2012
Bedah Bedah (RS. Betshaida) Ruko Viena No. 7 15 Maret 2012
Kelapa Dua - Tangerang
6. Pengadaan Peralatan Paket Instrument Bedah Jakarta PT. Kawasa Berikat Nusantara Jl. Raya Cakung Cilincing 14/SPB/DRT.5.3/08/2013 Rp 1,355,967,500 07 September 2013 07 September 2013
Kesehatan RS. Pekerja Jakarta 29 Agustus 2013
7. Pengadaan Alat-Alat Belanja Modal Pengadaan Bandung ULP RSUD. Kota Bandung Jl. Rumah Sakit No. 22 004D/PPKm.Aldok Umum/ Rp 1,395,504,000 06 Desember 2014 06 Desember 2014
Kesehatan Rumah Sakit Alat-Alat Kedoktera Umum Ujungberung - Bandung RSUD/2014
Jawa Barat 8 September 2014

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 19 September 2017

PT. ESA MEDIKA MANDIRI

Jimmy Cuaca
Kuasa Direktur