FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEMBANGUNAN SUMUR DALAM 1 ( SATU ) UNIT DAN PERPIPAAN

LOK TUAN KOTA BONTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sandy Aditya Susilo, ST.
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas : PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA
nama
Alamat : Jl. Pucang Anom Timur II/7 Surabaya 60282
No. Telepon : (031) 5045735
No. Fax : (031) 5045735
Email : transmediakom80@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan berdasarkan surat Akta
Pendirian Perusahaan No. 01, Tanggal 04 agustus 2008, Notaris Heryanto Thjang, SH.
dan Akta Perubahan Perusahaan Terakhir, No. 170, Tanggal 27 Agustus 2013, Notaris
Yatiningsih, SH. MH.
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
Pengadilan, tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data – data Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA
2. Status : Pusat
3. Alamat : Jl. Pucang Anom Timur II/7 Surabaya 60282
Nomor Telepon : (031) 5045735
Nomor Fax : (031) 5045735
Email : transmediakom80@yahoo.com
4. Alamat Kantor : -
Cabang
Nomor Telpon : -
Nomor Fax : -
Email : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 04 Agustus 2008
c. Nama Notaris : Heryanto Thjang, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

a. Nomor Akta : 170
b. Tanggal : 27 Agustus 2013
c. Nama Notaris : Yatiningsih, SH. MH.

C. DIREKSI / PENGURUS BADAN USAHA

1. Komisaris / Pengawas Badan Usaha PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

NO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM BADAN USAHA

1. Sandy Aditya Susilo, ST. 357809.021284.0002 Direktur Utama

2. Eddy Eko Susilo 357809.230252.0001 Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

NO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM BADAN USAHA

1. Sandy Aditya Susilo, ST. 357809.021284.0002 Direktur Utama

2. Haris Suluh Surjanto, ST. 357602.190471.0002 Direktur

D. IJIN USAHA
No. IUJK (Ijin Usaha Jasa : 188.4/467/436.6.2/2014
Kontruksi)
Tanggal dikeluarkannya ijin usaha : 08 September 2014
Masa berlaku ijin usaha : 3 Tahun (08 September 2017)
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang
Pemerintah Kota Surabaya
Kualifikasi Usaha : Non Kecil
Klasifikasi Usaha : Jasa Pelaksanaan Spesialis
1. Pekerjaan Pengeboran Sumur Air
Tanah Dalam (SP008)
E. IJIN LAINNYA
No. SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Tanggal dikeluarkannya ijin usaha
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
No. Surat Keterangan Ijin Domisili
Usaha
Tanggal dikeluarkannya ijin usaha
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
No. SIUP (Surat Ijin Usaha
Perdagangan)
Tanggal dikeluarkannya ijin usaha
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
No. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Tanggal dikeluarkannya ijin usaha
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
No. SIPPAT (Surat Izin Perusahaan
Pengeboran Air Bawah Tanah)
Tanggal dikeluarkannya ijin usaha
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
No. SIAB (Sertifikat Instalasi
Alat Bor)
Tanggal dikeluarkannya ijin usaha
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
: 0-3578-16-023-1-13-022012
: 14 Juli 2014
: 3 Tahun (13 Juli 2017)
: LPJK Provinsi Jawa Timur
: 511.3/201/436.10.31/2015
: 08 Desember 2015
: 1 Tahun (08 Desember 2016)
: Pemerintah Kota Surabaya
: 503/5288.A/436.6.11/2014
: 03 Juni 2014
: 5 Tahun (12 Maret 2019)
: Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota
Surabaya
: 13.01.1.46.20937
: 03 Juli 2014
: 5 Tahun (18 Juni 2019)
: Dinas Perdagangan dan Perindustrian Kota
Surabaya
: 616/02/436.7.2/2014
: 09 Desember 2014
: 3 Tahun (09 Desember 2017)
: Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kota
Surabaya
: 324 / II / TVV / 2013
: 11 Pebruari 2013
: 3 Tahun (11 Pebruari 2016)
: APPATINDO (Asosiasi Perusahaan Pengeboran
Air Tanah Indonesia)
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

PERSENTASE
NO. NAMA NO. KTP
(%)
1. Sandy Aditya Susilo, ST. 357809.021284.0002 50 %

2. Eddy Eko Susilo 357809.230252.0001 50 %

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.823.086.0-606.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : No. 606.04.01001974

Tahun 2014

3. Bukti Laporan Bulanan (Tiga Bulan Terakhir)

Laporan Bulan Agustus 2015
 PPh Pasal 21 : No. S-01074700/PPH2114/WPJ.11/KP.0403/2015
 PPn : No. S-01077035/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2015
 PPh Pasal 25 : No. S-01073160/PPH25/WPJ.11/KP.0403/2015

Laporan Bulan September 2015

 PPh Pasal 21 : No. S-01081524/PPH2114/WPJ.11/KP.0403/2015
 PPn : No. S-01085780/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2015
 PPh Pasal 25 : No. S-01081523/PPH25/WPJ.11/KP.0403/2015

Laporan Bulan Oktober 2015

 PPh Pasal 21 : No. S01089291/PPH2114/WPJ.11/KP.0403/2015
 PPn : No. S-01095879/PPN1111/WPJ.11/KP.0403/2015
 PPh Pasal 25 : No. S-01089290/PPH25/WPJ.11/KP.0403/2015
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2014

AKTIVA PASIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG JANGKA PENDEK
- Kas dan setara kas : Rp. 292.871.147,- - Hutang usaha : Rp. 550.500.082,-
- Piutang usaha : Rp. 3.099.727.820,- - Hutang pajak penghasilan : Rp. ,-
- Piutang Lain - Lain : Rp. - - Hutang biaya-biaya : Rp. -
- Persediaan : Rp. 52.124.500,- - Hutang PPn : Rp. -
- Biaya dibayar dimuka : Rp. 254.632.400,- - Hutang lain-lain : Rp. -

- : 550.500.082,-
- : Jumlah Rp. 550.500.082,-

Jumlah : 3.699.355.867 Rp. 3.699.355.867,-

V. HUTANG JANGKA PANJANG -
II. AKTIVA TETAP - Hutang PPn : Rp. -
Aset Tetap Setelah
- : Rp. 3.217.550.000,- - Hutang lain-lain : Rp. -
Dikurangi Penyusutan

: - Jumlah Rp. -

Jumlah Rp. 3.217.550.000,- Rp. 3.217.550.000,-

VI. MODAL
III. AKTIVA LAINNYA - Modal awal : Rp. 1.500.000.000,-
- Bangunan Permanen : Rp. - - Saldo Laba : Rp. 4.011.090.643,-
- Ak. Penyusutan : Rp. - - Laba tahun Berjalan : Rp. 855.315.142,-

Jumlah Rp. - Jumlah Rp. 6.366.405.785,-

TOTAL AKTIVA Rp. 6.916.905.867,- TOTAL PASIVA Rp. 6.916.905.867,-

Surabaya, 10 Desember 2015

PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Sandy Aditya Susilo, ST.

Direktur Utama
G. DAFTAR PERSONIL INTI PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

JABATAN PENGALAMAN
TGL/BLN/THN TINGKAT
NO NAMA DALAM KERJA PROFESI / KEAHLIAN TAHUN SERTIFIKAT / IJASAH
LAHIR PENDIDIKAN
PEKERJAAN (Tahun)
1. Lasher Arthur Silitonga, ST. Seminare, 05 Agustus 1975 S1 Teknik Project 10 Tahun Ahli Manajemen Konstruksi  Ijasah No.
Pertambangan Manager Muda 121014/KOL/PP.3.6.1/II/07/2001
 Sertifikat SKA No. 0233675
 NPWP No. 58.530.603.8-421.000

2. Oey Welly Wijaya, SE. Balikpapan, 12 Nopember 1983 S1 Administra 5 Tahun Administrasi dan Keuangan  Ijasah No. 2006/II.13.1638
Ekonomi si dan  NPWP No. 67.973.545.1-721.000
Keuangan

3. Raden Ashri Prihantono, ST. Jakarta, 25 Januari 1973 S1 Geologist 10 Tahun Ahli Geoteknik Muda  Ijasah No. 20/TG/I/1998
Teknik  Sertifikat SKA No. 0419184
Geologi  NPWP No. 59.269.895.5-721.000

4. Bambang Suharyono Balikpapan, 16 Nopember 1977 Sekolah Juru Bor 5 Tahun Juru Pengeboran Air Tanah  Ijazah No. 17 OB on 0105923
Teknologi  Sertifikat SKT No. 0249502
Menengah

5. Siratu Rachmat Balikpapan, 18 Januari 1975 Sekolah Mekanik 10 Tahun  Teknisi Instalasi  Ijazah No. 26 ON on 0080371
Teknologi dan Motor Listrik, Kontrol  Sertifikat SKT No. 0249506
Menengah Elektrikal dan Instrumen
 Sertifikat Franklin Electric No.
 Franklin Electric FETECHS41
Technical Training
Program  NPWP No. 54.312.749.2-721.000

6. Akbar Palembang, 15 Juni 1978 Sekolah Tukang Las 5 Tahun Tukang Las TIG Posisi  Ijazah No.
Madrasah Bawah Tangan E.IV/t/MA.03/0183/1999
Aliyah
 Sertifikat SKT No. 0404364
 NPWP No. 74.672.552.2-721.000

7. Andryono Balikpapan, 22 April 1992 Sekolah Tukang 4 Tahun Tukang Ukur Pipa / Pipe  Ijasah No. DN-16 Ma 0407943
Menengah Ukur Pipa Fitter  NPWP No.74.329.455.5-721.000
Umum / Pipe
Fitter

Surabaya, 10 Desember 2015

PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Sandy Aditya Susilo, ST.

Direktur Utama
 STRUKTUR ORGANISASI
PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Sandy Aditya Susilo, ST.

Direktur Utama

Lasher Arthur Silitonga, ST

Manajer Proyek (Project Managers)

Oey Welly Wijaya Andryono R. Ashri Prihantono, ST. Akbar Bambang Suharyono Siratu Rachmat
Adm. & Keuangan Tukang Ukur Pipa Geologist Juru Bor Mekanik & Elektrikal
Tukang Las

Drill Crew / Tenaga

Terampil

Security / Penjaga
Keamanan
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Kodisi Lokasi Status

Kapasitas/ Output pada
No. Jenis Peralatan Perlengkapan Jumlah Merk dan Type Tahun Pembuatan (%) sekarang kepemilikan
saat ini

1 Drilling Rig 1 Unit 250 Meter Toho DH 3C 2006 85% Workshop Milik Sendiri

2 Mud Pump/ Pompa Lumpur 1 Unit 850 Liter/ Menit Duplex 2013 90% Workshop Milik Sendiri

3 Drill Pipe/ Stang Bor 35 Btg 332 Meter Longyear OD HQ 89 mm 2009 90% Workshop Milik Sendiri

API Standart - CANADA

4 Drill Collar 1 Unit OD 6 1/2” x 6 m, NC 46 - USA 2009 95% Workshop Milik Sendiri

API Standart.

(Kapasitas > 3 Ton)

5 Mata Bor 1 Unit Rock Bit / Drag Bit Sandvik - SWEDEN 2008 95% Workshop Milik Sendiri
Dia. 26"

2 Unit Rock Bit / Drag Bit Sandvik - SWEDEN 2008 95% Workshop Milik Sendiri
Dia. 8"

2 Unit Rock Bit / Drag Bit Sandvik - SWEDEN 2008 95% Workshop Milik Sendiri
Dia. 12"

2 Unit Rock Bit / Drag Bit Sandvik - SWEDEN 2008 95% Workshop Milik Sendiri
Dia. 17"

6 Fishing Tool 1 Unit Dia. 89 mm, LT-T89 OD 2009 95% Workshop Milik Sendiri

Outer Tap API Std.

1 Unit Dia. 89 mm, LT-T89 IN 2009 95% Workshop Milik Sendiri

Iner Tap Api Std.

 Kodisi Lokasi Status
Kapasitas/ Output pada saat
No. Jenis Peralatan Perlengkapan Jumlah Merk dan Type Tahun Pembuatan (%) sekarang kepemilikan
ini

7 Mud Mixer 1 Unit 250 Lt. API Std FANN Mud Mixer 2007 85% Workshop Milik Sendiri

USA

8 Mud Balance 1 Unit Density Drilling Fluid FANN Mud Balance 2007 85% Workshop Milik Sendiri

USA

9 Marsh Funnel 1 Unit Viskosity Drilling Fluid FANN Marsh Funnel 2007 85% Workshop Milik Sendiri
USA

10 Sand Content 1 Unit - FANN Sand Content 2007 85% Workshop Milik Sendiri

USA

11 Water/ Mud Analisis 1 Unit PH Meter LUTRON YK 2001 PH 2008 85% Kantor Milik Sendiri

1 Unit TDS Meter/ EC Meter LUTRON YK 2001 PH 2008 85% Kantor Milik Sendiri

1 Unit Temperature C
̊ LUTRON YK 2001 PH 2008 85% Kantor Milik Sendiri

1 Unit Stopwatch Casio Type HS-3 2010 95% Kantor Milik Sendiri

12 Jetting Tool 1 Unit Dia 0,5 mm API Std. SANDVIK - SWEDEN 2008 90% Workshop Milik Sendiri

13 Swabbing Tools 1 Unit Dia. 10" SANDVIK - SWEDEN 2008 90% Workshop Milik Sendiri

14 Clamp Pipa 1 Set Dia. 2", 4", 6", 8", 10" Fabrikasi 2013 100% Workshop Milik Sendiri

15 Pipa Penghantar Gravel / 1 Set Dia. 2" Sandvik - SWEDEN 2008 90% Workshop Milik Sendiri
Grouting Cement
 Kodisi Lokasi Status
Kapasitas/ Output pada saat
No. Jenis Peralatan Perlengkapan Jumlah Merk dan Type Tahun Pembuatan (%) sekarang kepemilikan
ini

16 Mesin las 2 Unit 700 Amphere Lincoln Power Wave 2008 90% Workshop Milik Sendiri

S700 K3279-1

USA

17 Air Compressor Machine 1 Unit 600 CFM Atlas Copco 350 2009 85% Workshop Milik Sendiri

18 Pompa Air 1 Unit 500 Liter/Menit Robin 2011 85% Workshop Milik Sendiri

19 Pompa Submersible 1 Unit Q = 30 Liter/ det Grundfos 2007 85% Warehouse Milik Sendiri

H = 100 Meter Type SP125-6

20 Water Level Meter 1 Unit 200 Meter Solinst 101 P7 2010 95% Kantor Milik Sendiri

CANADA

21 Peralatan Loging 1 unit - Jhensen Qeck 2009 95% Kantor Milik Sendiri

22 Electrical Test 1 Unit Multitester Kyoritsu 2000 2010 95% Kantor Milik Sendiri

Japan

23 Hand Grinding 1 Unit Dia 4", 6", 8" Bosch GWS20-230 2011 90% Workshop Milik Sendiri

24 Genset 1 Unit 50 kVA Yanmar 4TNE100TE 2008 85% Workshop Milik Sendiri

G1A

25 GPS 1 Unit - Garmin GPS 2010 95% Kantor Milik Sendiri

Type E Trex 10, USA.

 Kodisi Lokasi Status
Kapasitas/ Output pada saat
No. Jenis Peralatan Perlengkapan Jumlah Merk dan Type Tahun Pembuatan (%) sekarang kepemilikan
ini

26 Stopwatch 1 Unit Digital, Automatic Casio HS-3 2010 95% Kantor Milik Sendiri

Start & Stop.Digital. Japan

Surabaya, 10 Desember 2015

PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Sandy Aditya Susilo, ST.

Direktur Utama
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA
PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
BIDANG / SUB BIDANG
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT / BA SERAH
NAMA NO. DAN TANGGAL NILAI (Rp.) KONTRAK
NO. TELP TERIMA

1. Explorasi dan Tata Lingkungan / Kab. Pusat Sumber Alamat: No. Kontrak Rp. Tgl. Tgl.
Pelayanan Air Melalui Pengeboran Air Gorontalo (2 Daya Air dan Jln. 57/91/BGE/P2K/SPK/SB.1 3.217.221.040,00 17 September 17 Oktober
0/2013
Pemboran Air Tanah Tanah Perumkim Lokasi), Kab. Geologi Dipenogoro No. Tanggal 21 Maret 2013
2013 2013
Paket SB-10 Makanikal & Bolang Lingkungan 57 Bandung
Elektrikal Mongomdow,
Kab Minahasa
Selatan, Kab.
Minahasa
Utara, Kota
Bitung, Kab.
Bulukumbang,
Kab.
Jeneponto

2. Eksplorasi dan Tata Lingkungan / Kab. Bone, Pusat Sumber Alamat: No.57/91/BGE/P2K/SPK/S Rp. Tgl. Tgl.
Pelayanan Air Melalui Pengeboran Air Kab. Gowa, Daya Air dan Jln. B.10/2013 3.961.070.190,00- 24 Oktober 02 Desember
Tanah Perumkim Geologi Dipenogoro No. Tgl.28 April 2014 2014 2014
Pemboran Air Tanah Kab. Maros.
Makanikal & Lingkungan 57 Bandung No.51.1/91/BGE/P2K/SPK
Paket SB.19 Elektrikal Kab. Soppeng, /SB.19/2014
Prov. Tgl. 26 Agustus 2014
Sulawesi No.51.2/91/BGE/P2K/SPK
Selatan Kab. /SB.19/2014
Bombana, Kab. Tgl. 16 Oktober 2014
Kolaka, Kab. No.51.3/91/BGE/P2K/SPK
/SB.19/2014
Kolaka Utara,
Tgl. 02 Desember 2014
Kab Konawe
Prov.
Sulawesi
Tenggara

3. Pembangunan Sumur Tata Lingkungan / Tersebar di Kegiatan Alamat: No.HK.02.03/SNVT/PJPA. Rp. Tgl. Tgl.
Eksplorasi / Produksi Pengeboran Air Pulai Rote Penyediaan air Jl. S. K. SDA-NT.II/ 3.420.000.000,00- 22 September 22 Oktober
Tanah Perumkim Baku dan Lerik Kelapa PAB&PAT.I/03/II/2013 2013 2013
dan JIAT (40 Ha) di
Makanikal & Pendayagunaan Lima - Kupang Tgl. 25 Februari 2013
Kab. Rote Ndao
Elektrikal Air Tanah I No.KU.08.01/SNVT/PJPA.
Balai Wilayah SDA-NT.II/
Sungai Nusa PAB&PAT.I/AMD/29/III/2
Tenggara 013
Tgl. 19 Maret 2013
No.KU.08.01/SNVT/PJPA.
SDA-NT.II/
PAB&PAT.I/AMD.II/246/I
V/2013
Tgl. 16 April 2013
No.KU.08.01/SNVT/PJPA.
SDA-NT.II/
PAB&PAT.I/AMD.III/1177
/IX/2013
Tgl. 5 September 2013
 PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
BIDANG / SUB BIDANG
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT / BA SERAH
NAMA NO. DAN TANGGAL NILAI (Rp.) KONTRAK
NO. TELP TERIMA
Rp.
4. Rehabilitasi Tata Lingkungan / tersebar di Kegiatan Alamat: No. 2.262.770.000,00- Tgl. Tgl.
Prasarana Irigasi Air Pengeboran Air Pulau Rote Penyediaan air HK.02,03/SNVT/PJPA.SDA
Jl. S. K. 2 Oktober 2 Oktober 2012
Tanah Perumkim Baku dan -NT.II/
Tanah di P. Rote Ndao Lerik Kelapa 2012
Makanikal & Pendayagunaan PAB&PAT.I/466/III/2012
Lima - Kupang
Elektrikal Air Tanah I Tgl. 15 Maret 2012
Balai Wilayah
No.
Sungai Nusa
KU.08,01/SNVT/PJPA.SDA
Tenggara
-NT.II/
PAB&PAT.I/AMD/782/IV/2
012
Tgl. 13 April 2012
No.
KU.08.01/SNVT/PJPA.SDA
-NT.II/ PAB&PAT
I/AMD/1447/IX/2012
Tgl. 18 September 2012

5. Eksplorasi dan Tata Lingkungan / Kab. Sambas, Pusat Sumber Alamat: No. Utama Tgl. Tgl.
Pengeboran Air Daya Air Tanah 45/91/BGE/P2K/SPK/SB-
Pelayanan Air Melalui Landak & Jln. Rp. 6 Nopember 5 Desember
Tanah Perumkim dan Geologi 6/V/2011
Pemboran Air Tanah Bengkayang – Dipenogoro No. 2.306.348.880.00- 2011 2011
Makanikal & Lingkungan 57 Bandung Tgl. 9 Mei 2011
Paket SB. 6 Elektrikal Prov. Kalbar KSO 45%
Kab. Tanah
Rp.
Laut, Tanah
1.037.856.996,00-
Bumbu & Kota
Banjarbaru
Prov. Kalsel

Surabaya, 10 Desember 2015

PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Sandy Aditya Susilo, ST.

Direktur Utama
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

PEMBERI TUGAS / PEJABAT RENCANA

BIDANG/SUB KONTRAK PROGRESS TERAKHIR
PEMBUAT KOMITMEN TANGGAL
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG LOKASI
ALAMAT & NO. DAN PRESENTASI KONTRAK
PEKERJAAN NAMA NILAI (Rp.) TANGGAL
NO. TELP TANGGAL KERJA (%) BERAKHIR

NIHIL - - - - - - - -

Surabaya, 10 Desember 2015

PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Sandy Aditya Susilo, ST.

Direktur Utama
K. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : 053/18008/DUK/CU/2015
Tanggal : 08 Desember 2015
Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Surabaya.
Nilai : Rp. 290.000.000,-
( Terbilang : # Dua Ratus Sembilan Puluh Juta Rupiah- # )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sangsi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Surabaya, 10 Desember 2015

PT. TRANS MEDIAKOM INDONESIA

Sandy Aditya Susilo, ST.

Direktur Utama